术后恶心呕吐(PONV)

术后恶心呕吐（PONV）副标题前言术后恶心呕吐（PONV）在全麻后常见。它主要发生在手术后24～48h内，少数患者PONV的持续时间可达3～5天。尽管已经采取了相关措施，在全部住院手术患者中PONV的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV的危害PONV可以导致患者不同程度的不适，不能正常口服药物、食物或液体，严重者可致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱。PONV是延长日间手术患者住院时间的第二大因素(影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％)。

PONV导致的医疗费用增加构成了PACU费用增加的重要部分。

PONV是患者手术满意度低的重要原因。

PONV的高危因素患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者存在精神疾病的患者中发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

PONV的高危因素麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）较吸入全麻发生率低。

PONV的高危因素手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些特定手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、乳腺手术、耳鼻喉科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。PONV防治工作三步法一般处理原则确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h），个别患者可留置胃管抽吸胃内容物。PONV防治工作三步法推荐联合用药根据药物半衰期决定用药时机

不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而不良反应不相加。对低、中危患者可选用上述1或2种药物预防。对高危患者可用2~3种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。

PONV防治工作三步法对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗如果患者术后发生恶心呕吐，在排除药物刺激或机械性因素后，可以开始止吐治疗。常用止吐药和不良反应5-羟色胺3受体抑制药昂丹司琼：手术结束前给药，成人剂量4mgIV，小儿剂量0.05～0.1mg/kgIV（最大剂量4mg）。多拉司琼：手术结束前给药，成人剂量12.5mgIV，小儿剂量0.35mg/kgIV（最大剂量12.5mg）。常用止吐药和不良反应格拉司琼：手术结束前给药，成人剂量0.35～3mgIV，小儿剂量0.04mg/kgIV（最大剂量0.6mg）。托烷司琼：手术结束前给药，成人剂量2mgIV，小儿剂量0.1mg/kgIV（最大剂量2mg）。帕洛诺司琼：诱导前给药，成人剂量0.075mgIV。主要不良反应为头痛、发热、便秘、眩晕、不安。常用止吐药和不良反应神经激肽-1受体阻断剂

阿瑞匹坦（目前唯一应用于临床的神经激肽-1受体阻断剂）：诱导前给药，成人剂量为40mg。主要不良反应：嗜睡和疲乏、虚弱。常用止吐药和不良反应糖皮质激素甲强龙：在麻醉诱导前或在术毕前1小时给药。成人剂量20～40mg。地塞米松：诱导后给药，成人剂量4～5mgIV，小儿剂量0.15mg/kgIV

（最大剂量5mg）。主要不良反应：单次用药未见相关不良反应。常用止吐药和不良反应氟哌利多氟哌利多（已经不再是一线药物，只有其他药物无效才可使用）：手术结束前给药，成人剂量0.625～1.25mgIV，小儿剂量0.01～0.015mg/kgIV（最大剂量1.25mg）。氟哌啶醇：手术结束前或诱导后给药。成人剂量0.5～2mgIMorIV。常用止吐药和不良反应主要不良反应：可能引起QT间期延长和尖端扭转型室速，在原有QT间期延长或有心脏复极化障碍的患者，使用宜谨慎。常用止吐药和不良反应东莨菪碱

手术前4h使用东莨菪碱经皮吸收制剂（1.5mg）将会对PONV的预防产生良好作用。主要不良反应：视物模糊和镇静。常用止吐药和不良反应吩噻嗪预防和治疗PONV时，使用吩噻嗪类（异丙嗪12.5~25mgIV，丙氯拉嗪5~10mgIV）。主要不良反应：过度镇静。常用止吐药和不良反应苯海拉明

在预防和治疗PONV时使用苯海拉明（1~2mg/kgIV）是有效的。最主要不良反应：镇静。小结最后，特别强调如果在三联疗法（如5-羟色胺3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生PONV，则在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-羟色胺3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。

小结在给予氟哌利多或氟哌啶醇前，应记录患者的QT间期的长度，给药后要连续监测心电图2~3h。对易于出现PONV的患者，要进行预防性处理，如