病历书写基本规范及病案首页填写测试题

病历书写基本规范及病案首页填写测试题一、单选题:（每题2分，共30分）1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）完成，并注明时间。A.6小时B.8小时(正确答案)C.C.12小时2.上级医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时(正确答案)C.C.72小时3.死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）完成。A.24小时内完成(正确答案)B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时4.抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。A.24小时内完成B.12小时内完成C.6小时(正确答案)5.入院记录应在患者入院后（）完成。A.24小时内完成(正确答案)B.12小时内完成C.6小时6.下列关于抢救记录叙述不正确的是（

）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.无记录者不按抢救次数计算C.每一次抢救都要有抢救记录D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败(正确答案)7.术后首次病程记录完成的时限是（）。A.术后6小时B.术后8小时C.术后即刻D.术后24小时(正确答案)8.有创诊疗操作记录应该在操作完成（）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻(正确答案)9.下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语(正确答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确10.主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)E.文字精练、术语准确11、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次(正确答案)D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施12、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见13、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录(正确答案)C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名14、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟(正确答案)C.秒钟D.不必记录时刻15、输血治疗知情同意书，以下记录的内容哪项不正确（）A.缺输血知情同意书不属于丙级(正确答案)B.住院病历号、诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期二、判断题:（每题2分，共20分）1.手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）A.对(正确答案)B.错2.死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）A.对B.错(正确答案)3.病历评分低于75分的即为丙级病历。（）A.对(正确答案)B.错4.严禁任何人算改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（）A.对(正确答案)B.错5.体格检查中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。（）A.对(正确答案)B.错6.患者入院不足24小时死亡的，可以只书写24小时内入院死亡记录，无需书写首次病记录。（）A.对B.错(正确答案)7.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）A.对(正确答案)B.错8.患者有权查阅、复制其病历的全部资料。（）A.对(正确答案)B.错9.手术记录可另立单页，也可在病程中记录。（）A.对B.错(正确答案)10.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟内到场。（）A.对B.错(正确答案)三、不定项选择题（有单选、多选，每题2.5分，共25分）1.主要诊断一般是患者住院理由，原则上应当选择对患者(

)的疾病诊断。（）A.健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长(正确答案)B.健康危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多C.住院时间最长、消耗医疗资源最多、健康危害最大D.消耗医疗资源最多、住院时间最长、健康危害最大2.男性32岁，因“意识不清2小时”入院。半天前被毒蛇咬伤。入院后完善相关检查，诊断:急性肝损伤;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;重度意识障碍。主要诊断应选择（）A.弥散性血管内凝血B.急性肝损伤C.毒蛇咬伤(正确答案)D.重度意识障碍3.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院(正确答案)D.其他4.54岁女性，因恶心半月、腹泻伴呕吐4天入院。既往胃镜提示十二指肠溃疡。入院后查胃镜提示十二指肠狭窄，行胃空肠吻合术，术后2天出现心慌、气促，下肢静脉超声示右下肢深静脉血栓形成，肺动脉造影提示双肺动脉及分支多发肺栓塞，给予无创呼吸机及抗凝治疗后好转出院。主要诊断应选择（）A.十二指肠狭窄(正确答案)B.大面积肺栓塞C.下肢深静脉血栓形成D.十二指肠溃疡5.患者男性，肺癌术后，已完成4个周期化疗，本次为评估疗效入院。入院后完善各项检查，评估病情稳定，可如期开始下一步治疗，出院。主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤治疗后随诊检查(正确答案)B.肿瘤的特殊筛查C.对症治疗D.肺恶性肿瘤6.主要手术和操作是（）的手术和操作（多选）。（）A.风险最大(正确答案)(正确答案)B.难度最高(正确答案)(正确答案)C.花费最多(正确答案)(正确答案)D.开展时间最早7.下面哪些职业名称是国家标准职业代码表中的内容（多选）（）A.国家公务员(正确答案)B.专业技术人员(正确答案)C.公司职员D.管理人员E.工人(正确答案)F.教师8.入院病情是指对患者入院时病情评估情况，下面哪些说法是正确的:（）A.1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。(正确答案)B.2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。乙型病毒性肝炎的窗口期可以选择“临床未确定”C.3.情况不明:住院期间新发生的，如“会阴裂伤”D.4.无:是在住院期间新发现的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。9.下面有关主要诊断选择错误的有哪些（多选）（）A.肿瘤病人因化疗来住院，住院期间病情变化死亡，主要诊断是“化疗”。(正确答案)B.肺癌病人在外被小车撞倒后昏迷入院，治疗效果欠佳后死亡，主要诊断是肺癌。(正确答案)C.围手术期（术后）出现心肌梗死，予以行冠脉手术介入治疗，在心血管科出院，出院主要诊断是急性心肌梗死。(正确答案)D.入院病情为“4（代表无）”的诊断不能作为主要诊断。(正确答案)10.有关手术切口描述正确的是哪些?（多选）（）A.Ⅰ类切口:又称清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道。(正确答案)B.Ⅱ类切口:又称清洁—污染切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。(正确答案)C.Ⅲ类切口:又称污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物;在炎症部位附近开刀;原有创伤、坏死组织;内脏穿孔;附近有感染组织。(正确答案)四、判断题（每题2.5分，共25分）1.医保DRG付费的主要影响因素是主要诊断和手术操作。（）A.对(正确答案)B.错2.多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。（）A.对(正确答案)B.错3.实际住院天数:入院日与出院日只计算一天。（）A.对(正确答案)B.错4.以手术治疗为主要目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（）A.对(正确答案)B.错5.病理诊断是指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病历号:可以随意笼统填写病理编号。（）A.对B.错(正确答案)6.肿瘤范围值在C00--D48时，需匹配相对应的形态学编码。有肿瘤形态学编码时，应明确肿瘤部位编码。（）A.对(正确答案)B.错7.手术操作填写要求是按时间顺序来填写各项手术操作。（）A.对B.错(正确