2023年病历书写规范归纳总结

病历书写规范有关规定及重点归纳总结

目录

一、基本规定

1、一般规定

2、对书写时间的规定

3、对病历中签字的规定

二、病历书写格式与内容规定

L入院记录

2、病程记录

3、有关下医嘱后病程记录书写规定

1）下病危医嘱

2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱

3）下会诊医嘱

4）下手术医嘱

5）下输血医嘱

6）下介入、导管置入等医嘱

4、医嘱记录

5、出院记录

6、院感调查表

7、其他内容规定

三、首页填写规定

四、病历排列JII酹

五、病历质量评估标准

六、病历中需使用红笔处

一、基本规定

1、一般规定

1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制

记录。

2）各种记录开始皆应顶格书写。

3）涉及上级医师审签均应用红笔，署名注明签修日期年月日时分。

4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记

录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合

病历保存的规定。

5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚可

辨，并注明修改时间，修改人署名。

6）病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体

征、疾病名称等可以用外文。

7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的规定

1）入院记录：24小时内完毕

2）初次病程录：8小时内完毕

3）入院诊断：48小时内完毕

4）抢救记录：抢救后6小时内完毕

5）修改病历：72小时内完毕

6）长期医嘱：有效时间24小时以上

7）临时医嘱：有效时间24小时以内

8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论

9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

10）手术记录：术后24小时内完毕

11）术后初次病程记录：手术后即时书写

12）麻醉后：对患者应进行随访,术后72小时内完毕麻醉后随访记录和麻醉

总结。

13）接班记录：接班后24小时内完毕

14）转入记录：接班后24小时内完毕

15）出院记录：出院后24小时内完毕

16）死亡记录：死亡后24小时内完毕，记录死亡时间应当具体到分钟

17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并署名，凡手术或

操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24

小时内填写

18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长

期医嘱内

19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效

20）普通会诊：24小时内完毕（三甲标准）

21）急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。

22）有创诊疗操作记录：应当在操作完毕后即刻书写

23）主治医师初次查房记录：应当于患者入院48小时内完毕（现规定主治24

小时内初次查房，主任在48小时内初次查房）

24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完毕。

25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完毕。

3、对病历中签字的规定

1）上级医师修改病历用红墨水笔署名。

2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面批准方

可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情批准书1以本人签字或手印为

证，注明何侧哪一指）。不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签

字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲

属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及

时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明

与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，

可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

3）因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况告知患者

近亲属，由患者近亲属签署批准书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近

亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或关系人签署批准书，并及时记

录，代签字者应注明与患者关系。

4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者署名，

写上日期时间。

5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所拟

定的诊断，必须在入院后48小时内完毕，署名并注明日期时间，写在入院病

历或入院记录中线左侧。

6）修正诊断（包含入院时漏掉的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，

记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并署名，注明日期、时间。

7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），

应当通过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并署名，日期、时间。上

级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录尹署名，一律用红墨水

笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在署名的右下角注明修改时间，原

则上修改应在72小时内完毕。

8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。

9）平常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并署名。

10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅署名并注明时间（年月日

时）。

11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并署名，上级医师可以根据情况

补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。

12）特殊诊疗记录由实行医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助

手书写的记录应由实行医师审签。

13）会诊申请，由申请医师署名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师

应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊

医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。

14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者署名，

副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。

15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主

治医师以上人员审签或书写。

16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的

手术记录必须由手术者署名。

17）术后病程录，术后初次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须

每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审

签。

18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死

亡时间到分钟。

19）院感表由经治医师填写并署名。

20）各种知情批准书由经治医师谈话，由经治医师和术者署名，麻醉批准书由

麻醉医师署名并填写日期。

21）报告单上检查者及审核者署名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病

理）的报告须经专业主管复核、署名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人

员指导下操作，其检查报告由带教者署名或盖印章（以上重要指检查科内

容）。

22）X线报告单认真审核无误署名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超

声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告署名或盖章。病理报告由病理科医师

署名，尸检报告应有初验和复验医师署名并加盖科室印章。

23）手术安全核查记录，合用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写《手术

安全核查表》，如无麻醉医师参与，则由手术者主持并填写表格，术中用药由

手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实行前，手术开始前，患者离

开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、

手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血

的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。

24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、

敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士署名。

25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师署名

并填写日期。

26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下

面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师署名并填写日期。

27）出院记录主治医师或以上人员审签。

手术风险评估表

医患沟通记录

术后病人交接记录

二、病历书写格式与内容

1、入院记录

1）主诉：①指促使患者就诊的重要症状（或体征）、部位及连续时间。

②导致第一诊断。

③不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。

④简明扼要、重点突出，不能超过20字。

2）现病史：①围绕主诉，按症状出现的先后具体记录从起病到就诊时疾病的

发生、发展及

其变化的通过前诊疗情况。

②起病时间、缓急、也许的因素和诱因（必要时涉及起病前的一

些情况）。

③重要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、限度及其发生

发展变化过程。

④随着症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴

性症状（或体

征）亦应加以说明。应描述随着症状与重要症状之间的互相关

系。

⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其

初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

⑥发病以来曾在何处作何种诊疗（涉及诊疗日期、诊断、手术名

称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效

等）。对患者提供的药名需加引号（””）以示区别。

⑦与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段描

述。

⑧发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等

的变化。

3）既往史：按表格规定填写，不得漏掉。食物或药物过敏史。

4）个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经史指女性患者，以表格规定填

全。

5）家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无

类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。

6）体格检查：表格式不易漏掉，但均应各系统填全，特别是肺、心、腹部的

视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能漏掉，凡与诊断相关的体征一

定要具体描述。

7）专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射

科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情

况，重要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必反复

书写。

8）辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的重要检查及其结果，应分类

按检查日期时间顺序记录检查结果，假如在其他医疗机构做的检查，应当

写明诊疗机构名称及检查号。入院24小时后检查不涉及在内。

9）诊断：以ICD—10名称书写。诊断名称确切规范，主次分清，按重要疾病

在前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽也许涉及病因

诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两

个也许性较大病名作为参考。一方面接诊医生做出初步诊断并注明年、

月、日。入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。

2、病程记录

1）初次病程记录，内容涉及病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对

诊断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估），制定具体的诊疗

计•划，提出具体的检查及治疗措施安排。

2）平常病程记录：一方面表白日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危

患者（特级护理）（一级护理）应当根据病情变化随时记录，天天至少一

次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级一二级护理），至少2天记录

一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。

3）病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点

突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。重要

诊疗措施变更（涉及医嘱）各项检查（涉及辅助检查内容、会诊等）及时

记录、分析，该谈话的必须要有知情批准书，患者署名或授权委托书。病

人出院前24小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。

4）上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断，当

前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，特别是初次查房更要

具体，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。

可分为主治医师查房，胆任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资

格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。主治医师初次查房应有对疾

病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师初次查房应有对疾病诊断、鉴

别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。

5）手术科室，手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。

6）查房记录模板中

主治医师查房记录2023省版P123

初次：内容涉及查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断

依据，鉴别诊断的分析和诊疗计划等

平常：内容涉及查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见

等。

科主任或具有副主任医师以上查房记录：

内容涉及查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、

危重抢救病例应加强查房（内容较主治医师丰富，并且有一定深度）

讲义中

23）查房记录时间、患者入院48小时内完毕（现规定主治24小时内初次查

房，主任查48小时内初次查房）一自行规定

24）手术安全检查记录由麻醉医师主持并填写，无麻醉由手术者主持填写。

最后：手术风险评估表

医患沟通记录

术后病人交接记录

3、有关下医嘱后书写病程记录的有关规定

医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写

在医嘱单上。

1）下病危医嘱：

①书写一式三份病危告知单，家属署名。一份给家属、一份送医务科、一份留

存贴于辅助检查粘贴单上。（需制定新版病危告知单）

②有抢救记录，抢救一次要单独记一次，用蓝黑墨水笔在日期后面适中位置写

上抢救记录字样。内容涉及病情变化情况、抢救时间及措施，抢救效果，参与

抢救医务人员姓名及专业技术职务等。

③有危重病讨论记录。

④参与抢救者规定主治医师以上医师参与。（三级医院规定）

⑤在登记本上记录。

⑥最后一次抢救患者死亡则用红墨水笔记录。

⑦抢救成功与否要在首页照实填写。

2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱：

①用红墨水笔在日期后适中位置写上特殊诊疗项目名称。

②必须要有有创性诊断治疗操作批准书（涉及内外科），并有病人署名或授权

委托书，写明也许出现的并发症和风险。

③病程录中记录本次患者一般情况、诊疗目的、诊疗通过及解决情况（涉及操

作环节），应特别注意观测操作中操作后患者有何不良反映及交待患者须知。

④每做一次操作在首页背面及院感表侵袭性操作栏内填写。

3）下会诊医嘱：

①所有会诊必须有会诊单，上联由请会诊科医师书写患者简要病史、体征、重

要实验室和器械检查、拟诊疾病、申请会诊理由和目的，申请医师署名，住院

总或主治医师审签。下联由被邀科室医师书写，涉及了解病情、体征、有关各

种检查、提出对病情的分析和进一步检查、治疗意见等，会诊医师署名。

②病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊意见、执行情况。

③请外院会诊报医务科登记，必须有科主任审签。

④急会诊规定以最快速度赶到及时会诊，不超过10分钟。急诊及病房急会诊

需住院总以上医师担任,普通会诊在24小时完毕（三甲规定），可由住院总

医师参与会诊。

4）下手术医嘱：

1.红墨水笔在日期后适中位置写上术前小结（病程录，并记录手术者术前查看

患者相关情况），并有术前小结专用单。由主治医师以上审签。

2.用红墨水笔在日期后适中位置写上术后初次病程记录（病程录中）。

3.以上书写内容规定见2023年省病历书写规范、卫生部2023年3月1日执行

的新规范。

4.手术记录单。

5.术前有患者手术知情批准书并署名或授权委托书。要注明术中或术后也许出

现的并发症，手术风险，经治医师和术者署名。

6.术前有患者麻醉和镇痛知情批准书并署名或授权委托书。涉及麻醉中拟行有

创操作、监测、麻醉风险等。

7.麻醉术前访视记录。可另立单页或在病程记录中记录。术前麻醉医嘱，麻醉

医师签字并填写日期。

8.麻醉术后访视记录。

9.麻醉记录单。一式两份，上联科内存档，下联归入病历

10.手术安全检查表：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。

11.体腔内手术要有手术物品登记表即手术护理记录单（卫生部病历书写新规

范的手术清点记录）。

12.术中改变术式、手术方案必须征得家属批准署名后方可实行。

13.二级（类）及以上手术术前必须有术前病例讨论记录、登记。二、三级

（类）手术由治疗组讨论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科

讨论。在讨论记录本上具体记录，有时间、地点、人员、主持人，每人发言

情况。在病程录上记录讨论结论性内容。

14.体内植入物注明植入物的名称、型号、厂家，并将生产合格证粘贴在手术

记录上。

15.每次手术切除物在术后病程录及手术记录单填写去向。

16.每次手术结束要填写在首页背面及院感表手术栏内。

5）下输血医嘱：

①输血当天有单独记录，内容涉及输血指征（适应症），输血成分、量、输血

前有关检查结果，输血风险以及也许产生的不良后果，输血中、输血结束后

有何反映。

②输血前要有血型检查申请单（放在血库或检查科）（需制定血型检查申请

单），临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于辅助检查粘贴单。

③患者签输注血液、血制品知情批准书或有授权委托书。项目填写齐全，特别

是输血前有关检查结果（院感8项）。

④开一次医嘱，有一张输血申请单患者签字，一张配血输血记录单，一次病程

记录。

6）下介入、导管置入等医嘱

①用红墨水笔在日期后适中位置写手术或操作标题。

②同手术前、术后病程记录格式。

③操作、术前小结记录病情、体征、辅助检查、适应症、操作时也许出现的不

良后果及风险。

④操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反映。

⑤有患者署名的知情批准书或授权委托书。

⑥心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实行。

⑦在首页背面及院总表上做一次填一次。

4、医嘱记录

1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱内容应当准确，清楚，

每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

2）医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第二个字后（即

第三个字上）重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水注明日期，时

间并署名。

3）若有一行未写完，书写第二行时后移一格，若只余下剂量和用法，则与末

尾排齐写于第二行。

4）若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、署

名，余项不用以标记。

5）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划一红横线，

表达停止执行以上医嘱，转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不

另起一页；重整医嘱时应保存最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在

日期时间栏内写明当天日期，时间，并署名。

6）长期医嘱单超过两张应及时整理，仍按顺序抄录护理常规、护理级别、病

危或病重，隔离种类、饮食、体位、陪客，然后准时间先后抄录各种检查和治

疗，药物名称、剂量和用法等，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱由整理医师署

名。

5、出院记录

1）病人出院前24小时内由经治医师书写有关出院内容的病程记录。

2）有出院医嘱。

3）出院记录一式二份，上联在病历留存，下联交给病人。

4）出院记录内容，重要是住院诊治过程，做过何种重大检查，手术方式，重

要用药情况，治疗效果，出院医嘱涉及出院带药，每种药名、剂量、用法

和天数，向患者本人或家属交代注意事项，随访或复诊时间要明确，康复

指导意见明确。

5）由经治医师完毕出院记录，主治医师或以上人员审签。

6、院感表

规定入院后24小时内填写楣栏并署名，有“易感因素”、“侵袭性操作”须

及时在表中“口”内打“，侵袭性操作，其他：介入，引流，会阴切开，

各种穿刺，静脉切开等，非手术伤口类型不填，所有操作都要填入。

7、其他内容

1）规定书写病例不能刮、粘、涂改，各项医疗文书按规定编页标记，各种医

疗文书按规定排列。

2）编页序：①医生负责入院病历页序排列、病程录页序排列、辅助检查粘贴

单排列页序②护士排列体温单，各种有关护理记录单页序③整份病历页码及总

页码由病案室排列。

三、首页填写规定

卫生部关于修订下发住院病案首页的告知《卫医发（2023）286号文》规定书

写

1、凡栏目中有“口”的应当在“口”内填入适当数字，栏目中没有可填内

容，填写，如联系人没有电话，在电话处填写“-”不得空项。抢救

次，成功次，若未进行抢救均填“0”，若抢救数次，最后一次

拴救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。输血

栏中未输用“一”。

2、入院诊断：指病人住院后，主治医师初次查房所拟定的诊断。

3、出院诊断：指病人出院时医师做的最后诊断，要写全名。

重要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院

时间最长的疾病诊断。产科的重要诊断是指产科的重要并发症

或随着疾病。

4、出院情况：出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学记录的

标准性。

5、疾病诊断按ICD—10分类编码。

6、手术、操作编码，指ICD—9—CM?的编码。

共123空格（住院费用栏20）医疗信息103空格

四、病历排列顺序，编页

1、住院病历排列顺序

1）体温单（逆序）编页由护理部书写。

2）医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）编页由医师书写。

3）入院记录或专科入院记录（顺序，下同）编页由医师写。

4）入院病历。

5）病程记录（涉及初次病程记录，平常病程记录，转科及接受记录，阶段

小结，交接班记录，术前讨论记录，术后病程记录，抢救记录，上级医

师查房记录，病例讨论记录等）（编页由医师写）

6）特殊诊疗记录单（术前小结，各类知情批准告知书，麻醉记录，手术记

录，手术安全检查记录即手术清点记录，手术护理记录等）。

7）会诊单。

8）危重患者护理记录。（编页由护理部写）。

9）检查报告单（编页由医师写）

10）其他检查报告单（编页由医师写）

与病历纸等大小的检查报告单（编页由医师写）、依日期顺序（编

页由医师写）。

11）医院感染发生调查表。

12）住院病历质量评估表。

13）出院记录。

14）病历首页

15）门诊病历。

16）是医生增长的医疗表格均在病程录后，会诊单前放置。

17）是护理部增长的护理表格，均放在护理记录内。

18）以往住院病历。

2、归档病历排列顺序（编页同住院现病历）

1）病历首页

2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）

3）入院记录或专科入院记录

4）入院病历（一般不归档）

5）病程记录（内容与住院现病历规定一致）

6）特殊诊疗记录单（内容与住院现病历规定一致）

7）会诊单

8）危重症护理记录（顺序）

9）检查报告单

10）其他检查报告单

11）医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）

12）体温单（顺序）

13）医院感染发生调查表

14）住院病历质量评估表

15）死亡病人门诊病历

编页：整个病案编页由负责病案编目的分类人员在归档病案首页左上角应

注明该份病历总页数，在病历每页纸正面的右上角注明该页序号

五、病历质量评估标准

1、每份出院归档病历质控标准为100分,质控结果285分为甲级病历，大于

70分而小于85分为乙级病历；W70分为丙级病历，甲乙级病历为合格病

历。丙级病历为不合格病历，住院病历参照归档病历评分，门（急）诊病历

质控标准为10分，质控结果工8分为合格病历。

2、有下列情况之一，即为丙级病历:

1）死亡病历无死亡讨论。

2）无出院录，入院录，病程记录，危重病人抢救记录。

3）无医嘱单

4）一类（级）及