静脉治疗管理

PAGEPAGE54静脉治疗小组工作职责制定静脉输液标准化操作流程、管理规范及质量控制考评标准，并定期进行修订。承担全院护理人员静脉治疗的系统化培训，包括相关理论知识及实践操作培训。指导各护理单元的静脉治疗护理，为临床解决有关静脉治疗方面的疑难问题，组织院内相关会诊、病历讨论，减少静脉治疗相关并发症，提高我院静脉治疗的护理水平。定期组织本组成员学习交流，及时传达各类新理念、新知识、新技能，不断应用和推广静脉治疗新业务、新技术。开展护理科研工作，对静脉治疗相关问题进行调查研究，提高护理学术水平。加强对静脉治疗相关的护理质量控制机风险管理，提高医护人员的职业安全防护意识。面向全院医护人员、患者及其家属开展静脉治疗相关知识的健康教育工作。静脉输液安全管理规范一、护士要求（一）输液治疗前要严格三查七对，确认医嘱（患者床号、姓名，特定药物剂量浓度，给药途径、给药频率及输液速度等其他特殊要求）后方可执行。（二）护士应树立主动静脉治疗评估的观念，在患者入院后即完成静脉治疗评估（静脉治疗评估制度及流程见附件1）。（三）护士执行输液治疗前应用通俗易懂的语言向患者进行宣教，并根据评估结果选择合适血管通道实施治疗，患者或患者委托人拒绝治疗时，应将其意见记录于护理病历中，必要时获得书面知情同意方案。（四）实习护士进行静脉穿刺操作时，带教老师应先进行评估，经患者及其家属同意后方可指导实习护士进行穿刺，实习护士穿刺失败时应由带教老师接手穿刺；护士穿刺失败两次时应由本科室静疗小组成员评估后再安排人员进行穿刺。二、感染控制和安全操作（一）所有的输液操作要求应用无菌技术，在置入所有类型的中心导管及进行中心导管维护的过程中，实施最高等级的无菌屏障防护措施（手套、口罩、隔离衣、帽子等）。（二）实施所有输液操作前后应立即洗手，在无法使用或没有流动水的情况下，使用含酒精或洗必泰的洗手产品进行手消毒。（三）从事药物配制的护士应掌握正确使用设备和常规操作程序的知识，配制区域应清洁，建立消毒工作台面，定时启动消毒程序。（四）配制液体和药品应在标签上注明患者床号、姓名、药名、用量、浓度、给药方式、给药时间、配制时间并查对药物有效期和使用期限。高危药品应双人核对并签名。（五）与静脉输液导管连接的所有附加导管，如：三通、延长管、肝素帽、无针系统等，在使用前遵循无菌操作，使用安尔碘局部消毒，三通开关在不使用时必须加盖，连接帽至少7天更换一次。（六）输全血和成分血的输血器必须每4小时更换一次，输完一个单位的全血后必须更换输血器；输血结束后输血器不能继续用于静脉输液。（七）在使用流速控制装置，如输液泵、推注泵等前必须经过科室培训，如使用指征、执行治疗方案、机械操作、故障排除、输液监测及安全使用、声音报警、电池寿命和操作指导、抗流速失控保护装置、准确的输液量提示、药量计算，输液管道内压力提示、控阻塞功能和降低剂量错误系统等。（八）止血带的使用规范：止血带使用应做到一人一带，结扎止血带位置的远端应能容易摸得到动脉搏动。扎止血带时间不宜过长，以免引起血液循环障碍。不得在置有静脉输液导管的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在中长导管所处位置远心端使用。对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其它输液禁忌症病人进行静脉置管，在实施上肢结扎止血带操作前应咨询医生并遵医嘱执行。（九）外周静脉短导管、中长导管、中心静脉导管和钢针都应采取防止针刺伤的安全防护措施，如使用安全型导管、禁止双手回套针帽、按要求处理医疗锐器等。（十）应采用剪刀或电动剪毛器剃除毛发，不应使用刮毛刀、脱毛剂。（十一）实施外周静脉置管操作的护士必须持有护士执照；实施PICC导管（50cm~70cm）置管操作的必须是PICC专科护士，经股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉入路行中心静脉导管操作、植入式输液港操作均应由执业医师完成。（十二）实施静脉置管的护士必须经过专门培训，全面理解解剖、生理和血管评估技术，并掌握穿刺工具的使用方法及合理选择。（十三）中心静脉导管置入后应班班评估交接，评估内容包括导管外露长度、穿刺点局部有无渗血渗液、导管是否通畅、敷料是否完整无卷曲脱落等，如有异常，应及时联系团队中的其他人员共同处理，并在护理记录单中详细记录全过程。三、穿刺部位选择和输液工具评估（一）静脉治疗护士应根据患者身体状况、年龄、诊断、血管条件、输液工具使用史及治疗类型等选择穿刺部位及输液工具。穿刺部位评估包括对既往静脉穿刺和相应的静脉损伤的评估。（二）静脉输液使用钢针时，宜用于单次或短期给药，腐蚀性及强刺激性药物不宜使用钢针输注。（三）外周静脉短导管（小于或等于7.5cm）用于外周静脉输液，留置时间为72~96h。持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、pH值低于5或高于9的液体和药物、血管活性药以及渗透压大于600mosm/1的液体、大剂量补钾、危重病人抢救外周静脉条件不好、难以维持输液的患者，应采用PICC或CVC，必要时采用短导管一次性使用。（四）下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位（因有发生血栓和血栓性静脉炎的风险），穿刺部位应常规首选上肢远端部位，避开肢体弯曲部位，再次穿刺应位于上次穿刺点近心端。穿刺部位应避开肢体弯曲部位，当穿刺部位在肢体弯曲部位或靠近弯曲部位时，应加用外固定，以利液体的正常输入。因患者意识原因引起躁动，需行物理制动执行输液治疗时，实施物理制动保护性措施后要保证肢体正常的血液循环，并且不影响输液方式、速度、导管的固定。护理记录应包括制动原因、制动种类和部位，制动引发并发症和患者反应。（五）对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其它输液禁忌症病人，在其上肢放置短导管、中长导管、PICC导管前要咨询医生并按医嘱执行。（六）在满足治疗方案、持续时间、护士能力前提下，应选择管径最细、长度最短，内径规格与血管匹配的导管，所有导管均应为不透X射线的，以便查明导管位置，导管插入长度应在护理病历中记录。（七）放置PICC导管穿刺部位常规选择贵要静脉，肘正中静脉、头静脉。完成穿刺位置最初准备后，在PICC导管置管操作前，应更换无菌的无粉手套。（八）穿刺时局部麻醉的使用应建立在护士对患者详细评估的基础上。（九）置入导管前护士应检查导管的完整性，一根导管只能尝试一次置管，中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉下三分之一段到上腔静脉与右心房的连线处，经股静脉路径置入的中心静脉导管尖端应放置于胸部的下腔静脉之内，高于膈肌水平的位置。（十）置管过程使用导入鞘、钢针和导丝导入导管时，不可将导管和导丝从钢针内退出，防止出现导管被切断或被穿破的情况。（十一）为单个病人置管时的穿刺次数不应超过2次，以避免因多次不成功的穿刺造成对患者不必要的损伤和将来血管选择的有限性。（十二）置入中心导管应将过程记录在护理病历中，包括置管日期、导管的长度、穿刺点的解剖位置和X片下导管尖端定位、操作者的身份等。（十三）患者诉说与导管置入有关不适或疼痛，应对患者的治疗方案做出评估或拔除导管。患者的主诉和随后的处置以及护理干预措施应记录在护理病历中，并通知医生。四、消毒剂的使用（一）可用于穿刺部位皮肤消毒剂：酒精、碘酊的单方或合成制剂、洗必泰，可单用或合并使用。优先选择含酒精和洗必泰或碘的配方消毒剂，如安尔碘。（二）使用碘消毒必须用酒精脱碘，皮肤消毒之后应等待消毒液完全自然风干后进行血管穿刺。五、穿刺部位的护理与维护（一）外周静脉短导管、外周静脉中长导管不应常规用于采血。（二）导管置入后或出现下列状态下均应立即在X线下确认导管尖端所处的位置：如导管置入后患者感到疼痛或不适、冲管困难、导丝抽出困难、导丝抽出过程中打折或发现导管移位。（三）接受化学药物治疗的患者，再次使用中心导管前应进行X线检查，明确导管的尖端位置并做记录，当发现尖端位置不在腔静脉时应通知医疗团体中其他人员，以取得合作。（四）导管的固定：最好使用导管固定器，定时取下消毒，严格执行无菌操作，观察穿刺点及皮肤的完整性，使用无菌胶带只能将其粘贴在导管的针座上，不能将其直接粘贴在导管与皮肤的接合处。再次固定之前向外脱出的导管部分不应重新送入。（五）敷料要求：应使用高潮气通透率的半透膜敷料持续覆盖，至少每7d更换一次。如敷料的完整性受到破坏，应立即更换。纱布敷料及常规24-48h更换一次，如敷料的完整性受到破坏，应立即更换；如纱布敷料与透明的半透膜一起，则应被视为纱布敷料每24-48h更换一次，敷料上的标记需注明的内容应包括置管深度、日期和时间、更换敷料的护士签名。（六）输液装置的更换：输液器应每隔24h更换一次，附加装置，如延长管与输液器一并更换。有污染、输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。输全血或成份血时，无论先输注哪一个，都应在每一个单位全血和成份血输入后或每4小时更换一次输血装置和附加过滤器。（七）冲管与封管：定期予正压冲管、不相溶药物和液体前后应用0.9%氯化钠注射液冲洗导管。最少量应为导管和附加装置容量的2倍。中心静脉导管冲管注射器容器规格应大于10ml。给药和输入液体前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。（八）导管的拔除：外周短导管应至少每72h更换，如疑有污染、出现并发症或中断治疗时应立即拔除。导管拔除后应检查导管的完整性、长度和穿刺部位皮肤情况，并应用指压法压迫穿刺点直到止血，然后在穿刺点覆盖无菌敷料。拔除外周-中长导管后，应贴无菌伤口敷料，并且每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成。六、静脉输液相关并发症管理（一）静脉炎：是指静脉的炎症。1、应采用国际标准量表来评判静脉炎的级别和严重性，并加以记录。临床标准：0级：没有症状；一级：发红；二级：疼痛伴有发红；三级：疼痛伴有发红，条索状物形成、条索状的静脉；四级：疼痛伴有发红，条索状物形成，大于2.5cm，有脓液流出。2、评为静脉炎发生后，应将治疗、护理措施及患者宣教记录在护理病历中。3、静脉炎一旦发现应暂停输液，与医疗团队小组合作处理，必要时拔除输液通道。4、外周短期导管撤除后应观察穿刺部位24小时，以便发现有无输液后静脉炎的发生。如果患者出院，应给患者有关静脉炎发生的症状和体征宣教，并告知发生静脉炎后的处理流程。（二）外渗与渗出：是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性或腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。1、应采用国际标准量表来评判外渗、渗出的级别和严重性，并加以记录。临床标准：0级：没有症状；1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.5cm到15cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；3级：皮肤发白、半透明状，水肿范围最小处直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感；4级：皮肤发白、半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤伤、肿胀，水肿范围的最小处直径大于15cm，可凹性水肿。2、评为外渗或渗出后，应将治疗、护理措施及患者宣教记录在患者护理病历中。包括活动、感觉、肢端血液循环情况等。3、外渗一旦发现应暂停输液，与医疗团队小组合作处理，拔除通路。安全输液操作规范一、完善输液管理制度，提高操作安全性常见的输液管理制度包括：医疗安全不良事件上报制度、操作并发症处理流程、过敏性休克抢救流程、输液输血查对制度。二、加强给药和药品管理，提高用药规范（一）严格查对制度：操作中严格执行三查七对和病人双向核对制作；加强溶液质量检查，确保用药安全。（二）药品管理：药品分类存放及保管，并定期检查，避免药品失效或管制药品流失。三、建立风险预警系统，提高对护理风险的预防能力（一）加强护理人员理论及技能培训，提高专业技术水平。（二）增强护理人员医德修养，提高服务意识。（三）加强风险教育、正确认识病人与护士双方的权利义务：护士在做任何操作前，应为病人提供必要的充分的信息，如操作的目的、可能出现的风险、需要配合的方法等。（四）建立临床督导制度，加强临床护理质量监控。（五）加强设备维修管理，定时巡检，及时发现安全隐患，（六）建立职业化管理队伍，加强对临床一线的风险管理，及时了解政策环境变化，采取积极应对措施等，以积极预防风险事件的发生。四、完善证据系统管理，提高输液操作中法律意识护士在严格执行操作规程的同时要加强对相关护理证据的收集与管理，如：护理记录、各类同意书，各类有护士签名的治疗执行单等。五、选择合适的输液导管，确保患者安全目前医院常用的临床输液的精密输液器中含有PVC（塑化剂），一方面，严重影响了药物的疗效，如乳剂、化疗药物、三升袋、肠内肠外营养液、特殊药物（如：替硝唑、氯丙嗪和异丙嗪、胰岛素、安定、地塞米松、硝酸甘油、环孢素A、尿激酶、紫衫醇等）、血制品等；另一方面，对儿童、妇女及哺乳期妇女等人群具有潜在的危害。因此，针对性地使用精密输液仪器，可减少患者损伤。静脉用药配制与使用操作规范一、治疗室环境整洁，光线适宜二、规范执行输液医嘱根据病情合理安排输液计划，每瓶溶液内加入的药物应合理分配，并注意药物之间的配伍禁忌。医生开具的医嘱有配伍禁忌的、超剂量的，应及时与医生联系，经更正无疑问后方可配制。三、严格执行查对制度，输液医嘱及药物确保核对无误后方可配制核对药物瓶签：对药名、浓度、剂量和时间；检查药液质量：查药液是否过期、瓶盖有无松动、瓶身有无裂痕；将输液瓶上下摇动2次，对光检查药液有无浑浊、沉淀及絮状物等。四、配制药液使用的注射器等，使用前应检查其质量，包括生产批号、包装是否完好，是否在有效期内。五、抗生素类及危害药物（包括抗肿瘤药物、免疫抑制剂等）的配制和肠道外营养及普通药物的配置应分开肠道外营养药物等多种药物混合的静脉药物要严格按规定的加药顺序进行配置，不得随意改变。需避光的药物必须加避光罩并使用避光输液器。六、在配制过程中，应防止药液喷溅、渗漏引起的交叉污染。配制化疗药物时应使用生物制台，必要时佩戴护目镜，备有化疗药物溢出包。七、操作台面一次只放一位患者的液体，多瓶液体之间有明显的分隔，防止药品混淆。八、配制过程中出现异常反应需立即停止配制，待查明原因后再行配制，配制好的药液应检查其外观，有异物者、出现沉淀变色等异常现象者不得使用。输注刺激性药物规范一、准确评估引起外渗的危险因素（一）药物因素1、种类：根据外渗后对组织的损伤程度，可分为三类：（1）发疱剂：外渗后引起局部组织坏死的药物，如阿霉素、柔红霉素、更生霉素、氮芥、长春新碱等。（2）非发疱剂：无明显发症或刺激作用的药物，如环磷酰胺、噻替派、甲氨喋呤、阿糖胞苷、VP16、VM-26。（3）刺激剂：外渗后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。2、浓度和速度：药物的浓度，输注的速度若超过血管缓冲应激能力，均可使血管内膜受刺激。3、pH值：药物偏酸、偏碱都可以干扰血管内膜的正常代谢和机能。（二）理化因素1、包括物理因素、环境温度、溶液中不溶性微粒的危险、液体输入量、速度、时间、压力、针头对血管的刺激等。2、短期反复多次穿刺使血管壁变薄，弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细，易引起药物外渗。（三）个体因素1、解剖因素：肘窝、手腕等关节处感觉迟钝，早期渗漏不易及时发现；指间细小血管壁薄，耐受性差，易渗出；下肢静脉栓塞，一般不宜化疗输液。2、血管因素：反复多次化疗使血管壁变薄、弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细，易引起药物外渗。3、年龄因素：年老体弱的患者、血管硬化、脆性大、管腔小、血流缓慢易致局部药物浓度升高，刺激血管内膜，引起外渗。二、掌握正确的输注方法（一）静脉的选择：应选用直且弹性好、不易滑动的外周静脉，如贵要静脉、头静脉、手足背浅静脉，对于刺激性较强的药物最好选用中心静脉置管。（二）输注的方法：先用生理盐水做引导注射，确定针头在血管内再输注刺激性较强的药物，并妥善固定，定时巡视并记录，一般每30~60min巡视一次；静脉推注过程中，注意随时回抽，观察局部情况，重视患者的主诉，可疑有外渗应立即停止静推，输注完毕再用生理盐水冲管后拔针，压迫方法正确。（三）观察：输注刺激性药物后应定时观察局部有无烧灼感、肿痛、回血及固定不妥等情况。若患者主诉注射部位有烧灼感或急性疼痛、局部可看到肿胀或硬化，或无回血等证实已发生渗漏时，必须立即采用急救处理。三、尽早发现化疗药外渗（一）皮肤软组织损伤为主1、水肿型：以皮肤软组织损伤为主要表现，消肿后完全恢复正常。2、水疱型：水泡下真皮组织红润，可自行愈合，愈合后局部早期色素改变，弹性稍差，数周至数月后可逐渐消退。3、焦痂坏死型：出现水肿，皮肤苍白或灰暗，数日后变黑，并逐渐出现栓塞网状血管。小面积焦痂，可自行愈合，但有瘢痕形成；焦痂面积大于1~1.5cm2，有肉芽形成，需植皮方可愈合。（二）神经损伤为主1、损伤机理：（1）药物注入神经干直接损伤。（2）药物对神经周围肌肉的损伤形成纤维带而压迫损伤神经。（3）针刺致神经内血肿或神经周围血肿压迫神经。2、损伤部位：（1）肘前静脉注射——正中神经损伤（2）臀部肌肉注射——坐骨神经损伤四、及早处理外渗情况（一）一旦发生渗漏，立即夹闭输液导管或停止推注刺激性药物。若渗漏较多，可保留原针头，在无菌操作下接注射器进行多方向抽吸渗漏于皮下的药液，后接注射器行局部皮下封闭。封闭药物可酌情选用5%碳酸氢钠、利多卡因、地塞米松等，拔针后予24h冰袋冷敷，50%MgSO4湿敷或中药外敷（金黄散）。抬高患肢并制动24~48h，长春新碱、鬼臼乙叉甙等刺激性药物禁止冷敷或局部使用激素。（二）药物刺激性或外渗量较大时，应请外科医生采用手术治疗。1、切开引流、冲洗：在局麻下于外渗局部作一长3~5cm的切口，用蚊式血管钳在外渗范围内，外渗组织平面上作潜行分离，用大量生理盐水（或/和）拮抗剂反复注入冲洗，尽量使外渗液体排出，以减少或阻断药物对组织的进一步损害，切口缝合1针或不缝合。2、坏死组织切除及植皮术（三）常用刺激性药物的拮抗剂氮芥——硫代硫酸钠长春新碱、柔红霉素——5%碳酸氢钠长春新碱、鬼臼乙叉甙——透明质酸酶+温敷更生霉素——VitC丝裂霉素——VitB6阿霉素、柔红霉素——二甲亚矾五、输注刺激性药物的相关注意事项（一）输注刺激性药物前应告知患者及家属相关注意事项以取得配合，若输注时出现局部疼痛、肿胀、输注不畅等应立即告知护士进行处理。（二）严格执行输液巡视制度，30~60min巡视一次，注意观察输注局部有无肿胀、疼痛，有无回血，滴液是否通畅，并于输液卡上作好记录。（三）加强交接班制度，输注有刺激性药物的患者应床旁交接，接班者对当日使用刺激性药物的患者，应做到心中有数。（四）输注刺激性药物一般应由有经验的护理人员执行，实习生原则上不宜进行操作。（五）若有渗漏可疑者，应立即更换注射部位，切不可勉强输注。（六）输注刺激性药物前应做好一切准备工作，如排便、体位、输注时间较长者可由护士协助做被动活动。（七）如果发生刺激性药物外渗，应立即向护士及护理部汇报，并详并详细记录局部皮肤变化和治愈情况。周围静脉置管的操作细则【目的】为患者建立静脉通道，便于抢救，适用于长期输液的患者。【操作者】外周静脉留置针穿刺需由具有注册护士资格的护士执行。【备物】一次性输液器、消毒液、棉签、不同规格的留置针、透明贴膜、胶布、止血带、、弯盘、药液、生理盐水、5ml注射器、弯盘（必要时备夹板、绷带）【适用范围】1、输液时间长、输液量较多的患者。2、老人、儿童、躁动不安的患者。3、输注全血或血液制品的患者。4、需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者。【操作流程】【操作步骤】操作步骤1.2.评估穿刺部位的皮肤和血管（首选前臂/手背静脉，血管粗直、弹性好、血流丰富、避开关节和静脉瓣），必要时协助病人取舒适体位并协病人人排尿。3.核对医嘱，转抄打印输液卡，检查用物。护士洗手（六步洗手法）、戴口罩。4.核对药液，检查溶液。5.根据医嘱按无菌原则配药并在溶液瓶上注明签字。6.将输液器针头插入瓶塞至根部，关闭调节器。7.备齐用物携至病人床旁，核对病人床号、姓名，核对患者。8.将输液瓶挂于输液架上，排尽气体（首次排气原则不滴出药液），检查管内有无空气。9.备胶布，在穿刺部位下方铺治疗巾。10.在穿刺点上方10cm处扎上止血带（时间不超过2分钟），以穿刺点为中心消毒皮肤，范围大于8×8cm，待干。11.打开留置针(满足治疗的前提下选择最小型号、最短)外包装，将输液器的头皮针直接插入肝素帽内，一手固定导管座,一手垂直向上轻轻除去护针帽,排气。12.检查管内有无空气，左右转动针芯。13.再次核对患者。14.左手绷紧皮肤，右手拇指、示指固定针柄，与皮肤成15-30度角进针，直刺静脉，见回血后，压低角度，将穿刺针再推进0.2cm。15.一手固定针芯，一手拇指与示指将外套管全部送入血管后三松。16.询问患者感受，观察滴速，穿刺成功，撤出针芯。操作步骤17.用无菌透明膜作无张力塑形固定。18.在敷贴边框上的标签标注穿刺日期、时间和操作者姓名，标签塑形覆盖在隔离塞上方，再以胶布固定(胶带塑形固定在肝素帽下方，延长管U型固定，肝素帽要高于导管尖端)。19.根据患者的病情、年龄、药物性质调节滴速。再次核对患者。20.取下治疗巾和止血带，整理床单位，放置呼叫器于患者可及位置，并向患者交代注意事项。21.整理用物，洗手后记录、签名等。22.加强巡视，观察患者情况及有无输液反应。对患者进行正确指导和良好沟通。【注意事项】穿刺前应充分评估血管条件，了解静脉走向，避免在关节部位、已变硬或曲张静脉部位，曾有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生以及手术同侧肢体和患侧肢体等部位穿刺。在满足治疗的情况下，尽可能选择管径最细、最短的导管。操作前应向患者及其家属做好解释工作，取得配合。穿刺成功后使用无菌透明敷贴妥善固定，但不宜过紧，以免引起患者不适。5、冲管及封管：穿刺部位，分离头皮针与肝素帽，采用脉冲式推注生理盐水或肝素稀释液边推边退，推注至0.2ml时正压封管，拔除夹管。6、拔管：（1）一般每72小时更换一次，若怀疑被污染，出现并发症或中断治疗时应立即拔除。（2）拔除导管时，应用手指尽力压迫穿刺点直至止血，然后在穿刺点覆盖干燥的无菌敷料。（3）拔管后确认导管的完整性。【并发症及不良反应处理】（一）静脉炎：表现为输液部位发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀，沿穿刺静脉走向出现红、热、痛、水肿或条索状改变，由明显的束缚感。分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓性静脉炎。1、分级：级别临床症状0级无临床表现1级穿刺点发红，有/无疼痛2级疼痛发红，有/无水肿3级疼痛发红，静脉条索状发硬，条索状长度约2.5厘米4级红、肿、痛，静脉条索状发硬，长度大于2.5厘米，并有脓液。2、处理（1）静脉炎发生后即停止输液并拔管，并嘱患者抬高患肢。根据静脉炎的分级不同，进行不同的护理干预。（2）Ⅰ、Ⅱ级静脉炎采用50%的硫酸镁湿敷，红外线灯照射疗法，每日2次，每次20-30分钟。（3）Ⅲ、Ⅳ级静脉炎采用50%硫酸镁湿热敷，并加用金黄散外涂再用红外线灯照射疗效较好。（4）病人发生静脉炎以及伴随的护理干预、治疗应记录于一般护理记录单。（二）浸润（渗出和外渗）：由于输液管理疏忽造成的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。表现为局部皮肤发白、发凉、皮肤紧绷、水肿。1、分级：级别临床表现0级没有症状1级皮肤发白，水肿范围的最大直径小于2.5厘米，触冷，有/无疼痛。2级皮肤发白，水肿范围的最大直径2.5—15厘米，触冷，有/无疼痛。3级皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于15厘米，触冷，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有淤斑、肿胀，水肿范围的最小处直径大于15厘米，可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性、液体的渗出。2、处理：（1）当观察到有渗出发生时，应迅速终止输液，拔除留置导管。对于渗出的部位进行持续的观察与评估并记录于护理记录单。应根据药品制造商的药品说明，药液的性质和浸润的严重程度实施治疗。如果是腐蚀性的药物外渗，在导管拔除前便应明确治疗方案。腐蚀性药物外渗后的处理：疑有外渗或已发生外渗应立即停止输液，回抽针管内残留药液，注入等渗盐水后予以拔针。在外渗皮肤周围进行环形局部封闭，局部封闭完毕后进行冷敷（除特殊药物外），以提高局封的效果。对于化疗后出现的静脉炎，24小时后选用金黄散等药物进行外敷，或用硼酸湿敷。抬高患肢，以利于静脉回流，减轻肿胀与疼痛。（三）导管堵塞：表现为输液不滴或滴速过慢，冲管有阻力或无法冲管，不能抽吸回血。1、处理：注意观察静脉输液滴速，滴速减慢或不滴时应及时查找原因并处理：如通气导管反折、针头斜面紧贴血管壁、输液侧肢体受压等。静脉输入胃肠外营养液后应彻底冲洗管道，多种药物输注时，两种药物之间一定要用生理盐水充分冲管。采用正压封管的手法，并且夹闭延长管，确保正压效果。正确使用封管液的浓度及掌握封管液的维持时间；有条件者可使用无针密闭输液接头。注意输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞穿刺管。【健康宣教】佩戴留置针时洗澡可以采用淋浴。淋浴时用保鲜膜将穿刺部位覆盖，避免长期浸泡在水中。输液结束后，留置针可能因为渗透压及重力作用发生血液回流的现象，请不用担心，您可以请护士为您处理。佩戴留置针的肢体请不要做剧烈运动，睡觉时请避免压迫穿刺侧肢体。如果敷料潮湿或卷边脱落请及时联系护士予以处理。若留置针出现脱落、局部静脉出现红肿热痛等现象，及时联系护士处理。输液滴注期间不得擅自随意调整滴速。外周留置针评分标准经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。【目的】保护外周静脉，提高患者舒适度【操作者】实施PICC置管人员必须具备PICC者专业护士资质，执有资格证书。【备物】PICC穿刺包1个、10ml注射器2支、无针输液接头1个、无菌手套2副、生理盐水100ml或肝素盐水100ml（100U/ml肝素盐水，新生儿10U/ml肝素盐水）、10cm×12cm无菌透明敷料1个、胶布纱布若干、止血带、弹力绷带、75%乙醇（碘酒、碘伏）【适用范围】有缺乏血管通道倾向的患者。需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。输注刺激性药物，如化疗等。输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳。其他：如家庭病床患者。【禁忌症】1、预插管途径有感染源。2、预插管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史，乳腺癌术后患侧上肢、动静脉瘘者。3、肘部血管条件差，无法确定穿刺部位者。4、有严重出血性疾病、严重凝血障碍者（血小板＜20000/mm3，白细胞＜1500/mm3）。5、穿刺侧有其他导管者。6、病人顺应性差。【操作步骤】操作步骤1、洗手、戴口罩，查对医嘱2、向患者及其家属解释操作目的及配合事项；评估血管，首选贵要静脉，次选肘正中静脉、头静脉3、协助病人取体位，平卧、术侧手臂外展90°4、测量穿刺点经右胸锁关节至第3肋间的距离和术侧上臂臂围5、打开PICC穿刺包，戴无菌手套6、助手协助将第一块治疗巾垫在患者手臂下，将止血带放好7、消毒：①用75%乙醇面前或纱球消毒皮肤3遍，消毒范围以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘；②75%乙醇待干后，碘伏消毒3遍。8、穿无菌衣，更换无菌手套9、铺孔巾及治疗巾10、预冲导管：用注射器抽取生理盐水预冲导管，润滑亲水性导丝。1.9Fr导管用10U/ml肝素盐水预冲导管。若为前端修剪式导管，按预计导管长度进行修剪：①剥开导管的保护套至预计部位；②撤出导丝至比预计长度短1cm处，在预计刻度剪切导管11、扎止血带：让助手在上臂扎止血带，使止血带末端远离无菌区，嘱患者握拳，保证静脉充盈12、去掉穿刺保护套，松动针芯13、实施穿刺：①绷紧皮肤，以15--30°角实施穿刺；②见到回血后降低穿刺角度，再进针0.5—1cm，使套管尖端进入静脉；③固定钢针，将套管鞘送入静脉14、从导入鞘内取出穿刺针：①助手协助松开止血带，嘱患者松拳；②左手示指按压导入鞘前端静脉，拇指固定针柄，右手撤除针芯；③将钢针放入锐器收集盒15、置入导管：①用右手将导管匀速送入静脉；②送管时轻抬左手示指，停顿示左手示指压紧导入鞘前端静脉；③置入导管25cm时，嘱患者下颌向下压并偏向术侧肩膀，导管进入测量长度后，头偏向原位操作步骤16、退出导入鞘：①置入导管剩下10-15cm之后，即可退出导入鞘；②按压导入鞘上端静脉，退出导入鞘使其远离穿刺部位17、劈开或撤离导入鞘：①劈开导入鞘并从导管上剥下；②在撤离导入鞘时注意保护导管的位置18、继续置入导管：均匀缓慢地将剩余导管置入静脉至所需长度19、抽回血，再次确认穿刺成功20、移去导引钢丝：①左手固定导管，右手撤出导丝；移去导丝时，要轻柔缓慢；②将导丝放入锐器收集盒内21、正压封管，导管末端连接无针输液接头22、清理穿刺点：①移去孔巾；②清洁穿刺点周围皮肤，切忌不要用75%乙醇刺激穿刺点23、固定导管，覆盖无菌敷料：①将体外导管放置呈“S”状弯曲；②根据不同导管，安装不同的固定翼；③在穿刺点放置1cm×2cm小纱布并用无菌胶贴固定；④覆盖10cm×12cm无菌透明敷料，将导管全部覆盖在透明敷料下24、确定导管位置：拍X线片确定导管尖端位置并记录检查结果25、PICC穿刺后的记录：①记录置入导管的长度、胸X线片26、向患者及家属交代置管后注意事项【PICC维护评分标准】项目技术操作要求分值目的保持置管处皮肤干燥、清洁，降低感染发生率。2保持静脉导管通畅，预防堵管，延长导管使用时间。2及时发现导管相关并发症，预防导管相关性感染的发生。2操作前准备护士着装整洁、洗手、戴口罩2物品准备齐全并检查各无菌物品及药液的有效期：换药包1个（内有弯盘1个，治疗碗1个，镊子2把），0.5%碘伏、75%酒精，生理盐水和已配好的肝素钠稀释液10u/ml各1袋，一次性手术垫巾1块、无菌手套1副，医用脱脂纱布块、棉球1包，10或20ml注射器2支，肝素帽或正压接头1个，10*12cm透明敷贴1块，头皮针1支，胶布，安尔碘、棉签，速干手消毒剂5协助患者取舒适体位，摆放PICC置管肢体于适当位置，并充分暴露留置导管2评估评估患者的病情、自理能力及合作程度，具有无菌操作的环境2核对患者并向病人解释，取得配合；文明用语，态度和蔼2查看患者的维护手册，了解PICC导管使用情况及置管局部情况、置管手臂有无肿胀等特殊问题，必要时测量臂围4操作过程操作过程查对核对医嘱准确无误2铺巾洗手或使用快速手消毒液，穿刺肢体下垫治疗巾，铺巾位置正确2撕除贴膜撕贴膜或思乐扣方法正确，应自下往上即从导管的远心端向近心端0度或180度除去贴膜，并观察导管刻度及穿刺点有无红肿、渗血渗液等，检查导管有无脱出及进入体内，导管有无折痕，观察皮肤有无皮疹等5洗手再次洗手或使用快速手消毒液2检查开包整理消毒生理盐水及肝素钠稀释液2无菌原则打开换药包，准备无菌物品齐全、无污染2取戴手套方法正确、无污染，并恰当的整理无菌区2抽生理盐水10ml及肝素钠稀释液5ml，方法正确，无污染2倒酒精、碘伏，湿度适中2生理盐水预冲新的输液接头备用，并排净输液接头内的空气2消毒左手取一纱布提取PICC管，右手持镊夹棉球消毒2以穿刺点为中心避开导管及穿刺点用酒精棉球用力消毒穿刺点周围皮肤3遍（逆时针—顺时针—逆时针交替进行），同法用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤（包括导管）3遍，消毒皮肤范围为穿刺点上下1512自然待干或适当用无菌纱布擦干1更换输液接头另取第2块纱布提起PICC管，旋下PICC管旧输液接头并丢弃2用湿度适中的酒精纱布左右旋转式消毒PICC导管口，时间约15s2连接新的输液接头于PICC管并旋紧，检查无漏气、漏液；生理盐水脉冲式冲管，肝素钠稀释液脉冲式并正压封管6贴敷贴及胶布皮肤及导管完全干燥，将体外导管放置呈“C”（每次变换导管位置），以患者活动时不形成锐角为准，以穿刺点为中心将敷贴无张力塑性平整、紧贴于皮肤上，正确固定导管5第一条胶布蝶形交叉固定连接器或圆盘，第二条胶布在交叉处横向固定，第三条胶布固定输液接头，需要时用无菌纱布包裹输液街头3注明更换日期、时间、姓名1整理整理用物、脱手套、洗手或使用快速手消毒液2询问病人感受，向病人交代注意事项2填写PICC手册，准确记录更换日期、时间，臂围、管长（标度模糊不清记录体外导管长度）2注意事项1、严格无菌操作原则，动作熟练、节力42、使用肝素和盐水冲、封导管手法正确，24h成人使用10u/ml(小儿1-10u/ml)肝素盐水总量不超30ml，敷贴固定牢固、美观。23、使用肝素盐水冲、封管，应脉冲式冲管及正压封管。导管一旦脱出不能再插入，若脱出超过5cm建议行拍片决定是否拔管。24、置管后24h更换敷料，以后每周更换1次透明敷料及输液接头，纱布敷料48h更换。若敷料潮湿、松动、污染应及时更换；穿刺点若有红、肿、痛或皮肤过敏应加强换药，对症处理，观察并记录，必要时请专科护士会诊。25、禁用<10ml的注射器推注药物及冲管、封管（抗高压导管除外），如遇阻力，切勿强行推注，禁止经PICC导管高压注射造影剂（抗高压导管除外），防止导管破裂。抽血、输血或输注其他黏滞性药物前后用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。26、垃圾分类正确。2【置管注意事项】1、应全面评估患者全身及置管局部状况，根据治疗病程及药物使用要求确定适应症、禁忌症；由医生下达PICC置管医嘱后执行。2、必须填写知情同意书，获得患者签署同意后实施，知情同意书保存于护理病历中。3、按照医院PICC标准操作流程，严格无菌操作。4、置管后、休疗期后治疗前应拍胸部X线片，确定导管末端所在位置是否到达上腔静脉标准位置（第3-4前肋或第6-8后肋水平），并保留X光片存档。5、置管完成后将置管操作过程记录于护理病历中，同时将所使用的导管条形码按照植入性器材要求进行存档。填写患者置管维护手册首页，将置管维护宣教材料交与患者阅读保存。6、按照PICC标准操作做好使用维护，并在护理病历中记录维护过程及交接班，包括不良及意外处理措施、拔管或带管出院及出院宣教的完成情况。PICC置管过程中一旦发生意外及较为严重并发症时，应立即通知管床医师共同处理，同时邀请PICC专家组成员到现场会诊处理，遇到复杂问题时应2—3位专家集体会诊处理，并将处理意见、过程及结果记录在护理病历中，确保安全。7、置管出院患者，置管护士必须完成出院宣教，同时告知患者再次门诊维护时随身携带置管维护手册，以便长期治疗维护时使用。8、置管护士应与患者保持联系及拔管前的长期咨询与保健，直至导管的拔除；导管使用期限超过厂商指南时应重新评估，如继续使用应再次签署患者知情同意。9、门急诊病人置管前按本规定第1—8条执行，获得患者签署同意后知情同意书保存于PICC门诊档案处。10、经全面评估患者全身及置管局部状况，根据治疗病程及药物使用要求确定实施PICC，如患者不同意而采用外周静脉治疗应让患者签署拒绝书。PICC使用须知 【更换肝素帽敷料】肝素帽应每周更换1次或2次，周期最长不超过7天。如输注血液或胃肠外营养液应24h更换一次。如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间和操作者姓名。穿刺置管后24小时更换敷料。以后常规每7天更换一次，如遇到渗血、敷料卷边、脱落时，应及时更换。纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。【冲、封管】禁止使用小于10ml的注射器给予注射器给予脉冲式正压封管。必须用脉冲式冲管法进行冲管，防止药液残留管壁。必须采用正压式封管法封管，以防止血液反流进入导管。冲、封导管应遵循SASH原则：S—生理盐水、A—药物注射、S—生理盐水、H—肝素或盐水。冲管液应使用生理盐水；封管液使用10—100U/ml肝素盐水。封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。7、输注脂肪乳或血制品等粘滞性药物后，须立即进行脉冲式冲管。治疗间歇期每7天冲管一次。刺入肝素帽的针头不宜过粗，7号或8号针头即可，以免肝素帽损坏。【其他】 1、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。2、将体外导管放置呈S型弯曲，以降低导管张力，避免导管移动。3、不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼。4、如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏。【知情同意】见附表1。【健康宣教】PICC导管可以放置很长时间（约2~4周—1年）。置管48h内，可以适当握拳、在上臂热敷以减轻肿胀；若穿刺点出血或持续肿胀时应及时告知护士进行处理。PICC导管是从上臂大静脉放入的一根长长细细的；柔软可以弯曲的导管。它最终到达心脏附近的大血管。这样可以避免药物对血管的刺激，确保输液的安全。PICC常规每7天需要更换敷料及进行导管维护，每次维护时请您准备好敷贴及PICC手册。平时您仔细阅读该手册，遇到紧急情况可参考处理。您置入PICC的第二天护士会帮进行常规换药。如果护士帮您换药时有纱布压迫穿刺点，请您每两天来换一次药。治疗间歇期时如果发现导管脱出体外或进入体内、敷贴卷边或脱落、导管回血、皮肤出现皮疹、水泡、瘙痒、红肿疼痛等异常情况，请您及时到医院来进行处理。管侧肢体请您避免剧烈运动；如果您需要沐浴时，应避免盆浴及泡浴，好是在淋浴前用塑料保鲜膜在肘部缠绕两至三圈，上下边缘分别用胶布紧贴。淋浴后应检查贴膜是否有浸水松动，如有应及时更换。请您不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免提过重的物品，也不要做举哑铃等持重锻炼。您进行CT、核磁共振检查时请主动告知医护人员您的PICC导管不适用于高压推注。【应急情况处理须知】1、当透明敷料浸湿（洗澡后、出汗的原因）而发生不完全性脱落时，请不要紧张，让家人或自已小心地把敷料揭下，注意敷料应由下往上揭，切勿相反，以免将导管带出。用备用的消毒棉签沾消毒液，以穿刺点为中心螺旋式的方法小心地擦拭三遍，等消毒液干燥后，再按固定的要求贴上胶布和透明敷料。2、如果不小心将PICC导管带出较长一段，请不能盲目插入，应用无菌透明敷料将带出的导管固定，及时到医院就诊。我们会根据情况对其进行修剪或进行原位置换术。3、当导管的接口处出现渗液、渗血时应检查导管是否有破裂，如确已发生导管破裂，请不要再用力扯拉导管，应保持原位用无菌透明敷料固定，及时到医院进行修复。4、当发现PICC导管中有暗红色的血液时，请不要急于用生理盐水冲入（可能将血栓冲入）。应到医院请专业人员先将导管中的积血抽出，然后再彻底冲管。如发生导管堵塞，应根据堵塞导管再通方法进行疏通。【置管中常见问题的原因及处理】一、血管穿刺困难1、原因 ：（1）既往重复多次的静脉穿刺（2）完全丧失可供穿刺的静脉（3）病人或环境温度过低（4）脱水（5）恐惧/焦虑/疼痛（6）局部麻醉/表面麻醉（7）病人血管、肢体等的解剖结构的特异性2、改善血管状况的方法：（1）在治疗的最初选择适宜的器材和适宜的规格（2）使用通道材料时要给以充分的评估（3）注意保暖甚至适当加温（4）力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺（5）保持肢体的特定体位，并观察病人的舒适度（6）其它辅助技术增加穿刺成功率：微插管器、B超二、导管推进困难1、原因：（1）静脉解剖因素导致：静脉瓣、血管痉挛、静脉屈曲、静脉分支、解剖异常、由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的瘢痕或管腔缩窄。（2）其他因素：穿刺鞘脱出静脉、病人体位有关、置管前长度测量有误、其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响。2、导管未推进到位的临床表现：（1）可能没有临床表现（2）置管过程中病人有不适表现（3）导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲（4）不能抽到回血，或不能冲洗导管（5）病人有疼痛，不适，冲洗导管时有发胀/发凉等（6）置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症3、协助将导管推进到位的方法：（1）插管前先了解清楚有关信息：胸腔内是否有肿瘤或肿块、已有的血管内留置器材、使用器材的既往史，并发症发生的既往史、手臂、肩膀、胸部的手术外伤史、选定血管后止血带在向上结扎一下可以了解更多血管情况。（2）在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺（3）固定好穿刺鞘，使之不脱出血管（4）协助病人摆好体位（5）边推进边冲管，强调推进时动作必须轻柔（6）耐心，并帮助病人保持舒适和放松（7）热敷（8）借用血管扩张器、超声、放射显影等方法【PICC并发症的预防及处理】一、静脉炎1、静脉炎诊断标准：0级：无临床表现。1级：伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀，也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之没有条索状改变。2级：疼痛伴有发红，可能出现肿胀，也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有条索状改变。3级：疼痛伴有发红，可能出现肿胀，也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条索状改变。4级：穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状物，长度大于2.5cm，并有脓性渗出。2、原因：（1）机械性静脉炎：①穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜的刺激②静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应（2）血栓性静脉炎：①导管固定不良②导管易位③导管末端位置不理想④血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态（3）细菌性静脉炎：各种原因引起的感染3、临床表现：（1）机械性静脉炎：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛，有时可以表现成局限症状、局部的硬结（2）血栓性静脉炎：①表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变②大的静脉内的血栓通常反而无临床症状③大约6%的病例会最终彻底堵塞血管（3）细菌性静脉炎：沿PICC静脉血管红、肿、热、痛、发硬、置入端有＞1cm的发红或分泌物4、处理（1）机械性静脉炎：①评估静脉炎程度，并测量上臂围；②抬高患肢，增加手臂活动度，促进静脉回流，缓解症状；③在肿胀部位给以湿热敷1天4次，每次30分钟，持续3-4天；④肿胀部位使用如意金黄散、扶他林、喜疗妥；⑤使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒；⑥每日监测静脉炎进展情况。（2）血栓性静脉炎：①抗凝治疗②溶栓治疗③拔除导管（3）细菌性静脉炎：①检查体温，有无发热现象；②评估静脉炎程度，测量上臂臂围；③寻找感染源；④先做温敷1天4次，每次20分钟；⑤注意体温变化；⑥评估静脉炎程度；⑦按医嘱做导管或血液细菌培养；⑧随访静脉炎情况、体温变化及培养报告，若确定为感染或有脓性分泌物产生时，应立即拔除，同时按医嘱进行治疗。5、预防 （1）机械性静脉炎：①穿刺前介绍清楚穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度；②穿刺中保持与病人的良好交流；③接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉；④将导管充分地浸泡在生理盐水中；⑤送管中动作轻柔，尽量匀速运动。（2）血栓性静脉炎：①根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管；②选择由不易生成血栓的材质做成的导管；③穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤；④对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗；⑤保持导管末端在适当位置。二、导管相关性感染1、诊断标准：（1）没有其它明确的感染灶；（2）正在使用血管内留置器材；（3）穿刺点局部炎性表现甚至化脓；（4）细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等；（5）冲洗导管后立即发生发热或寒战；（6）常规抗菌素较难控制感染；（7）一旦拔除导管，症状显著改善。2、原因：（1）穿刺点污染（2）导管接头污染（3）静脉滴注的药物被污染（4）血行种植（5）导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基3、微生物学特征：革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌病原体4、处理：（1）即使没有发现局部有发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管（2）外周取血和经由导管取血送血培养（3）血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续（4）虽无全身症状，但穿刺点有发红、变硬、疼痛、渗出物（5）有发生蜂窝组织炎或菌血症的趋势5、预防：（1）选用高潮气渗透性的透明敷料贴（2）使用适当的缝合固定技术（3）限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物（4）减少对已留置器材的无谓触动三、败血症1、临床表现：（1）发热、心律/呼吸加速（2）血压不稳（3）白细胞计数上升或下降（4）甚至有休克表现2、处理： （1）患者有败血症表现时，应拔除导管并将导管尖端做细菌培养（2）按医嘱给予静脉抗生素治疗及对症处理3、预防：（1）接触患者前后应彻底洗手（2）执行任何侵入性操作时须戴无菌手套（3）工作人员要有正确的无菌概念，无论是执行静脉注射、加药、及更换敷料等（4）避免让患者污染到注射部位四、纤维蛋白鞘形成1、临床表现（1）置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象。（2）发生纤维蛋白鞘的几率高达55%—100%（3）漂浮在导管末端的尾状纤维蛋白可致回抽困难（4）纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流（5）纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染2、处理（1）适当增加冲洗导管的频率和速度（2）考虑使用肝素生理盐水（3）使用尿激酶——溶解附于导管开口处的纤维素五、导管堵塞1、原因（1）非血凝堵塞①维护不当②药物沉淀③脂类堵塞④导管易位（2）血凝性堵塞①导管末端位置不对或导管发生易位②导管维护不当③高凝状态④胸腔内压力增加（如上腔静脉压迫综合症、肺动脉高压患者）2、临床表现（1）非血凝堵塞①输液泵总是高压报警②可以看到导管内有沉淀物③在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加④缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积（2）血凝性堵塞①部分或全部的回抽或注入困难②部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查，确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）③输液泵持续高压报警④可以是突然发生的，也可能是持续加重的3、处理（1）非血凝堵塞①易溶于酸性药物的沉积：0.1%HCL②易溶于碱性药物的沉积：NaHCO3(碳酸氢钠)③脂类的堵塞：70%ETOH（酒精）、0.1%NaOH（氢氧化钠）（2）血凝性堵塞①溶栓治疗：（a）去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂连接导管，另一直臂接尿激酶溶液（5000u/ml），侧臂接20ml空注射器。(b)先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3~5ml，然后迅速使三通两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5ml。（c）15分钟后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液抽回。（d）用20ml澄清生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。(e)可重复几次以上的操作使导管通畅。②如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影检查，以便排除：导管易位、导管损伤、导管外的血管有堵塞（血栓形成）。预防（1）非血凝堵塞①选择适宜的器材②给以充分、正确的导管冲洗③置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象④定期复查胸片（2）血凝性堵塞①导管末端位置应保持正确②脉冲冲管③正压封管，必要时使用正压接头（可来福接头）④严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定⑤尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动⑥预防性应用抗凝药物或溶栓药物⑦有胸腔压力增加的患者在使用导管时，应经常观察有无导管内反血，如有应及时处理。出院前使用肝素封管，并接可正压接头（可来福接头）预防导管内反血。六、导管拔除困难1、原因（1）血管痉挛或血管收缩（2）静脉炎（3）血栓形成（4）感染（5）导管易位2、处理（1）感觉有阻力时就停止撤管（2）尽量保护平静、耐心的心情（3）热敷（4）避免沿血管走行加压（5）持续性的拔除阻力应考虑行放射检查，除外感染、血栓形成或导管打结现象。（6）极个别的时候需要考虑手术取出。3、预防（1）将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生（2）轻柔地、缓慢地、逐渐拔出七、导管置入后的自发易位1、原因（1）固定不佳（2）解剖因素（3）胸腔内压力增加（4）血管穿透伤2、预防（1）强化导管固定—胶布、免缝胶带、缝合固定（2）尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动（3）最初即推送导管到达最佳位置（4）监测体外部分导管的长度（5）定期做胸片检查八、导管损伤1、处理（1）导管体外部分损伤—可以用包装中的配件修复（2）根据情况决定是修复还是拔管（3）如果不能修复导管，可考虑原位更换导管九、怀疑导管断裂，形成导管栓塞1、处理（1）在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带（2）止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜（3）随时检查桡动脉脉搏（4）同时通知医生（5）止血带应由医生取下（6）限制病人活动（7）摄X光片确认导管断端的位置（8）导管栓塞治疗措施：静脉切开取出、开胸手术取出、在导管室用抓捕器取出。十、导管内自发反血1、原因（1）瓣膜受损/导管受损（2）瓣膜处有阻挡物（3）导管易位（4）突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽（5）导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开2、处理（1）在发现反血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管（2）解决导管受损/导管易位—修理、拔出导管、更换导管3、预防（1）安装正压接头（2）使用肝素生理盐水正压封管，可以有效预防十、穿刺点渗液体1、原因（1）病人处于低蛋白血症期（2）血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈合（3）淋巴管受损（4）导管于穿刺点下、血管外发生破损（5）纤维蛋白鞘生成（6）液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通2、处理（1）纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用（2）穿刺点处加压包扎（3）减少导管自由进出（4）拔出导管十一、穿刺点渗血1、原因（1）凝血机制异常的病人（2）导管自由进出穿刺点频繁（3）穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近（4）压迫位置不正确2、处理 （1）渗血范围1cm内：重新更换敷料，保持伤口干净（2）渗血范围＞1cm且持续渗血：换药并使用2×2cm纱布吸收渗血，24小时须更换敷料并观察伤口有无再渗血，以决定是否使用纱布（3）渗血量多：以小沙袋加压2小时或用弹力绷带加压包扎纱布及通气纸胶带固定于伤口处以压迫止血，并暂时不做手臂弯曲的动作，若已无出血时再重新更换敷料保持伤口干燥。（4）解决导管自由进出（5）选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳十二、PICC导管滑出1、处理（1）重新更换敷料（2）做PICC修补，将外露长度维持在3cm（3）记录剪掉的长度及处理方法十三、单纯的穿刺侧肢体肿胀1、原因（1）单纯的静脉回流障碍（2）机械刺激性静脉炎（3）血栓性静脉炎2、症状及体征：臂围增粗，肢体出现水肿3、处理（1）评估手臂肿胀情况（2）抬高患肢高于心脏，以增加静脉回流（3）患肢高热敷（每次20分钟，1天四次）（4）随访肿胀消退情况十四、抽回血顺畅，输液不畅1、原因（1）有异物堵住连接器的金属柄口（液体流通口）（2）误穿进入动脉系统2、处理：（1）更换连接器：作为预防，可以考虑使用无针连接系统（2）拔除导管并充分压迫止血。【导管拔除】一、时机：①疗程结束②出现并发症：如发热、感染。二、注意事项：1、如怀疑导管感染，应考虑对导管进行细菌培养。2、如怀疑出现与置管有关的并发症，应立即拔除导管。3、拔除PICC管时应小心谨慎，用力适当，防止导管断裂，拔管后需按压穿刺点直到止住出血，然后在该处覆盖无菌敷料。如拔管时遇到阻力，应立即停止拔管。4、PICC管一经拔出不可再次被送入血管。5、PICC管拔除后，每24小时评估伤口状况，直至穿刺部位愈合。6、导管拔除后应确认其完整性。7、当发现导管出现质量问题时应上报医疗机构中的有关管理部门、制造商。三、拔除过程：1、向患者解释及采取舒适姿势，手臂与躯干部成45~90度2、洗手3、戴手套4、怀疑有感染而须做导管细菌培养时，则须以无菌技术拔除导管5、去除敷料6、于靠近穿刺点处捏住导管8、轻柔、缓慢地抽出导管，不可用暴力，一次约1~2寸，等导管完全取出后，才可以压迫。四、导管拔除过程中常见问题见PICC并发症的预防及处理。中心静脉导管操作细则【定义】中心静脉置管时指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，使导管尖端到达中心静脉（上、下腔静脉）的方法。【目的】1、进行大量或长期输血、输液。2、输注刺激性较强的药物或行TPN治疗。【操作者】此项操作属于医疗行为。【适用范围】急性复苏的患者。需快速补液的患者。使用有配伍禁忌或刺激性的药物。中心静脉压测量。其他特殊检查。【导管使用注意事项】1、严格遵守无菌操作及消毒隔离常规。2、操作者严格遵照六步洗手法清洁双手。3、每次输液前，应用消毒液消毒输液针头与肝素帽的接口处4、输液前，必须抽回血，再输注药物，严禁用力推注，以防血栓意外。5、中心静脉导管一般放置两周需更换。6、为防止栓塞，在输注高渗溶液或静脉推药后，用肝素稀释液或等渗生理盐水冲导管。【导管使用标准】项目要求标准分素质要求着装整洁；仪表大方，举止端庄；语言柔和恰当，态度和蔼可亲5操作过程洗手，戴口罩5备齐用物，放置合理5患者解释、核对5无菌纱布垫于导管下5用消毒棉签消毒导管口停10秒5用干棉签拭去残余消毒液5接生理盐水针筒、开放静脉、抽回血弃去10用生理盐水20ml冲洗导管5进行静脉治疗、调节滴速、记录输液卡10操作后记录及时，项目齐全5清理用物，按要求处理各类物品5熟练程度动作轻巧、准确、稳重、安全、无菌概念强10相关理论20【中心静脉导管并发症与处理】（一）堵管【原因】1、输注的液体过于粘稠。2、输液结束时未做到正压、脉冲封管。3、病人自身处于高凝状态。【临床表现】通常表现为液体输注或推注困难，输液泵持续高压报警。【处理】1、对于过于稠厚的液体例如脂肪乳剂等，可与其他液体一同输注。2、发生血凝性堵管时，严禁用力推注，防止血栓意外。应用生理盐水回抽血块弃去再用含肝素的液体冲导管。如无法再通应立即拔除导管。3、病人如处于高凝状态则应给予相应的对症冶疗。（二）滑脱【原因】敷料固定不牢固，病人大幅运动等外力因素。【临床表现】导管滑出体外或穿刺点周围肿胀渗液。【处理】1、立即通知医生拔除中心静脉导管。2、用无菌纱布按压穿刺点。（三）渗血【原因】穿刺者操作不当，病人有凝血功能障碍等。【临床表现】穿刺点持续或间歇渗血。【处理】1、渗血严重者使用纱布敷料，以便观察穿刺点并可降低成本。2、纱布敷料必须每日更换，如有渗血污染必须立即更换。3、有凝血功能障碍的病人要给予对症治疗。（四）导管相关性感染【原因】1、穿刺点污染。2、导管接头污染。3、静脉滴注的药物污染。【临床表现】患者突然出现发冷发热，体温骤然升高（达39℃~40【处理】1、立即拔除中心静脉导管。2、给予相应的降温治疗及应用抗生素。3、拔除的导管应做培养，指导临床用药。【敷料更换】项目要求标准分素质要求着装整洁；仪表大方，举止端庄；语言柔和恰当，态度和蔼可亲5操作过程洗手，戴口罩2备齐用物，放置合理5患者解释、核对3撤除旧贴膜10观察穿刺点局部皮肤情况5再次洗手5穿刺点皮肤清洁与消毒：范围准确、手法正确、消毒有效10贴薄膜：手法正确，固定妥善15操作后记录及时，项目齐全5清理用物，按要求处理各类物品5熟练程度动作轻巧、准确、稳重、安全、无菌概念强10相关理论20【敷料更换标准】【用物准备】含0.5%以上有效碘皮肤消毒剂棉球若干；透明敷料（10cm×12cm）；弯盘；药碗；镊子2把；治疗盘；无菌纱布若干。【注意事项】1、严格遵守无菌操作及消毒隔离常规。2、操作者严格遵照六步洗手法清洁双手。3、更换敷料前应先对穿刺点进行评估，有否触痛及感染征象。4、撕敷贴时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反向撕除，以免导管移位。5、更换敷料时，避免对穿刺部位的触摸，以防污染。6、消毒范围应达到15cm×15cm以上，以CVC穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒3次。7、无张力粘贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘。8、在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，并将标签贴于敷料边缘。9、每隔3—4天更换一次敷料；如敷料有潮湿、污染或敷料一旦被揭开，立即更换。【健康教育】切忌不可自行移动导管。置管后穿开襟宽松的衣物，避免着紧身或高领衣服。穿刺点部位如果出现出血、疼痛、发痒等不适，请及时告知医护人员，勿自行处理。4、平时移动时，注意保护导管，以免导管滑脱。5、尽量保持穿刺处皮肤清洁干燥，如有发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，请及时更换敷料。6、沐浴时，可以使用保鲜膜将穿刺处包裹【植入式输液港操作细则】【定义及基本知识】植入式输液港式一种可以植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置。主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成，可采取经皮穿刺导管置入法和切开式导管植入法，导管末端位于中心静脉。利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，部分导管埋藏在皮下组织，将另一端的穿刺座留置在胸壁皮下组织中并缝合固定。输液港的穿刺要求使用与输液港配套的专用注射针，即无损伤针，其针尖斜面与普通针斜面不同，它不易损伤注射座的硅胶隔膜，保证注射座穿刺次数达2000~3000次。临床应用无损伤针有蝶翼和直型、弯型外形。针头长短、大小不同，应用时可根据注射座深浅及患者治疗的需要，选择无损伤针的规格。输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量高流速的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物，尤其是化疗药物、营养支持类药物对静脉的损伤。【目的】保护血管，防止静脉损伤。【适用范围】需要长期或重复静脉输注药物的患者。可进行输血、采集血标本、输注胃肠外营养液、化疗药物等。【禁用范围】任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症的患者。患者体质、体型不适用植入式输液港。确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者。经皮穿刺导管植入法禁忌证：①严重的肺阻塞性疾病；②预穿刺部位曾放射治疗；③预插管部位有血栓形成迹象或经受过血管外科手术。【输液港使用中常见并发症的处理】（一）导管相关性感染【原因】1、穿刺点污染。2、导管接头污染。3、静脉滴注的药物污染。【临床表现】患者突然出现发冷发热，体温骤然升高（达39℃~40【处理】1、立即拔除输液港。2、给予相应的降温治疗及应用抗生素。（二）输液不畅或无法回抽【原因】由于输血、取血后冲管不彻底。化疗期间患者呕吐剧烈，胸腔压力增高，导致血液返流造成堵管。【临床表现】患者输液不畅且抽回血困难。【处理】检查导管通道。旋转蝶翼弯针调整方向，使之刺入到注射座底部，抽回血确认位置是否正确。可注入5ml生理盐水后再回抽，使导管在血管中漂浮，防止导管末端贴于血管壁。用生理盐水冲管，需要时可重复冲管。让患者活动上肢，深呼吸、咳嗽，以改变胸腔内的压力。若仍无回血，需拍胸X线片确定输液港注射系统的完整性及相关位置。（三）导管或输液座阻塞【预防】每次加药、抽血、输血后应充分冲管。保持输液管道通畅。退针时正确实施维持输液港注射系统正压技术。定期进行标准脉冲正压冲洗。【处理】确认输液港位置无误后，遵医嘱给予肝素稀释液冲洗。遵医嘱予10ml注射器抽取5000—10000U/ml尿激酶或其他溶栓药物冲洗。如感觉阻力强，则不能注入溶栓药物，应考虑使用负压方式。导管通畅后，使用20ml以上生理盐水以脉冲方式冲洗导管并正压封管。（四）导管夹闭综合征：指导管经第一肋骨和锁骨之间的间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可造成导管损伤或断裂。【临床表现】抽血困难，输液时有阻力，输液或抽血时需患者改变体位。【处理】X线片诊断。如果为受压1级，则需每1个月到3个月复查胸部X线片。若为2级压迫，应考虑拔管。若为3级压迫，应立即撤出导管。【健康宣教】如果输液港植入部位出现肿、疼痛及输液不畅等问题，请及时联系医护人员进行处理，记录冲洗输液港时间，坚持每4周一次，冲洗时必须用无损伤针。输液港植入侧上肢减少剧烈运动，避免做重体力工作，防止注射座翻转、导管扭转，以保证输液港使用寿命。出院时，给患者携带手册、卡片、联系电话、使用注意事项，以方便患者在院外就诊时请有经验的医护人员使用。【植入式输液港使用步骤】操作前准备护士着装整齐，仪表规范环境干净整洁、光线适宜，符合无菌操作环境用物准备齐全并检查有效期：换药包1个、20ml注射器*3、0.9%生理盐水100ml、肝素钠稀释液100ml、赫伯专用穿刺针、无菌敷料1张、棉球数个、无菌手套1副、治疗巾、碘伏评估做好解释工作并协助患者取合适体位，取平卧位观察穿刺部位皮肤情况，轻触输液港、判断穿刺座有无转移、翻转操作步骤操作步骤核对医嘱无误洗手或使用快速手消毒剂、戴口罩铺治疗巾、无菌原则打开换药包、准备无菌物品齐全无污染消毒输液港植入处皮肤，以穿刺点为中心由内向外消毒（顺时针、逆时针、顺时针交替进行），消毒范围大于10*10cm正确穿戴无菌手套预冲穿刺针，触诊定位穿刺隔指导患者屏气，一手固定，一手插入穿刺针，应垂直进针，出液口背对导管连接口，不要左右摇晃，确保针头穿过自封膜。（如需保留针体，在针体两翼下垫小纱布），用透明敷贴固定在针体上20ml注射器抽回血后夹管消毒厄露式接头35s20ml注射器20ml生理盐水脉冲式冲管连接头皮针进行输液输液结束后使用生理盐水和稀释肝素钠盐水进行冲封管分离头皮针，保留专用穿刺针（如一疗程结束，则拔除穿刺针）整理用物植入式输液港穿刺针拔除步骤【拔除时机】1、疗程结束2、出现导管相关性并发症3、不能满足治疗需求【拔除步骤】操作前准备护士着装整齐、仪表规范病室环境整洁、光线适宜、符合无菌操作原则用物准备齐全并检查有效期：无菌换药包1个(内有换药碗1个、镊子2把)、20ml注射器2支、无菌手套1副、棉球数粒、0.9%生理盐水100ml、稀释肝素钠盐水100ml、0.5%碘伏、无菌敷料向患者及其家属做好解释工作并协助患者取平卧体位 评估输液港有无相关并发症、移位、翻转操作步骤操作步骤护士核对医嘱无误洗手、戴口罩铺治疗巾，无菌原则打开换药包消毒肝素帽20ml注射器20ml生理盐水脉冲式冲管，20ml注射器5ml稀释肝素钠盐水正压封管后夹管去除敷料正确穿戴无菌手套指导患者屏气，一手持针体、一手持泵体，拔针消毒穿刺处皮肤（以植入处皮肤为中心点由内向外消毒）塑性贴无菌敷料做好健康宣教整理用物【输液港使用注意事项】1、输液港可用于各种药物输注，营养支持（如高糖、高渗液体等），输血及血样采集，可使用输液泵；但禁用注射泵和10cm以下的注射器进行静脉推注，因为2、每次输液完毕需用20ML生理盐水，以脉冲方式冲洗输液港。使生理盐水产生湍流，冲刷干净附于导管壁上的血液或药物。3、输血、抽血后及输入高粘滞性液体后（如TPN、斯皮仁诺等），要用40ML生理盐水充分冲洗输液港。4、患者在治疗间歇，输液港在一段较长时间不使用时，至少每周更换专用穿刺针，每4周用20ML生理盐水冲洗导管。5、所有冲管（包括输液后、治疗间歇等）过程中，需用20ML生理盐水脉冲方式冲管，最后保证正压封管。6、敷料应常规每2天更换，如遇敷料潮湿、卷边、松动，应及时更换。【静脉留置针输液操作评分标准】项目具体内容分值目的2%为患者建立静脉通道，便于抢救，适用于长期输液的患者。2用物6%1.治疗盘内放：一次性输液器、消毒液、棉签、另备不同规格的留置针、透明贴膜、胶布、止血带、、弯盘、药液、输液卡片、输液执行单2.输液架，必要时备夹板、绷带3.封管拔针盘：消毒液、棉签、生理盐水、5ml注射器、弯盘312操作前准备10%病人1.42.评估穿刺部位的皮肤和血管（首选前臂/手背静脉，血管粗直、弹性好、血流丰富、避开关节和静脉瓣），必要时协助病人排尿。3环境3.评估环境。(病室安静整洁，光线适宜)1护士4.洗手（六步洗手法）、戴口罩。2操作步骤74%1.核对医嘱，检查用物。22.核对药液。23.根据医嘱按无菌原则配药并在溶液瓶上注明签字。24.将输液器针头插入瓶塞至根部，关闭调节器。