一例骶尾部2期压力性损伤的护理体会

一例骶尾部2期压力性损伤的护理体会【摘要】目的总结一例骶尾部2期压力性损伤的护理体会。方法联系临床实际，遵循湿性愈合理论，采用适当的方法给予护理。结果发生压力性损伤后局部伤口的正确清创处理及正确的敷料应用，能够促进伤口愈合。结论对发生压力性损伤的患者实施适当的护理干预，能大大提高治愈率。【关键词】压力性损伤护理体会湿性愈合压力性损伤，旧称为“压力性溃疡”“压疮”，是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或)软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和（或)长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响[1]。现在的伤口管理提倡湿性愈合理念，湿性愈合在伤口愈合进程中，加速伤口愈合，缩短伤口愈合的时间，减少换药次数，节省敷料，减轻伤口的疼痛，并且降低了医疗费用，同时较少护理工作量。2019年2月我院收治了一位骶尾部2期压力性损伤的患者，对其进行了针对性护理，效果明显，现总结报告如下。1病例介绍患者，男性，65岁，退休工人，医疗诊断为“急性脑梗死，高血压3级（很高危），2型糖尿病。院外带入2期压力性损伤，请伤口造口治疗师给予会诊，给予综合评估：①伤口局部评估。伤口位于骶尾部，大小为8cm*3cm，有水泡2cm*4cm，有破溃3cm*2cm，有少量渗液，伴有压痛，面部表情疼痛评分量表评分为2分[2]。根据2016年4月美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)公布的压力性损伤分期系统评为2期压力性损伤伤口。②实验室检查。葡萄糖12.14mmol/L，同型半胱氨酸53.1umol/L,甘油三酯2.19mmol/L,糖化血红蛋白7%，血常规、凝血八项、血栓弹力图未见异常。影像学检查：头颅CT示：双侧基底节区及左侧侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。心电图示：ST-T改变。③患者一般情况。神志清楚，营养中等，对答切题，生活不能完全自理，不能随意改变体位，被动体位，ADL评分为50分，长期使用集尿袋。经济条件一般，妻子长期照顾，能给予经济支持并帮助处理就医事宜。2护理2.1伤口管理[3]采用湿性愈合理论处理伤口，动态评估，根据动态变化制订处理目标；遵循TIME原则，循证决策；根据伤口进展选用新型敷料进行清创，控制感染，做湿性平衡管理，促进肉芽/上皮组织爬行及周围皮肤的保护。2.1.1伤口首次评估与处理（2月17日）骶尾部压力性损伤2期，伤口大小8cm*3cm，有水泡2cm*4cm,有破溃3cm*2cm,少量渗液，创面颜色为100%红色，无气味，患者疼痛评分为2分。（图1）伤口处理：根据湿性愈合理论、TIME原则：生理盐水清洗伤口，伤口处涂抹生长因子，泡沫敷料贴敷表面，纱布外层固定。3d换药。2.1.2第二次换药（2月20日）骶尾部压力性损伤2期，伤口大小7.5cm*2.5cm,有破溃3cm*2cm,少量渗液，创面颜色为100%红色，无气味，患者疼痛评分为2分。（图2）伤口处理：根据湿性愈合理论、TIME原则：生理盐水清洗伤口，伤口处涂抹生长因子，泡沫敷料贴敷表面，纱布外层固定。3d换药。2.1.3第三次换药（2月23）骶尾部压力性损伤2期，伤口大小7cm*2cm,有破溃2.5cm*2cm,无渗液，创面颜色为100%红色，无气味，患者疼痛评分为2分。（图3）伤口处理：根据湿性愈合理论、TIME原则：生理盐水清洗伤口,泡沫敷料贴敷表面，纱布外层固定。4d换药。2.1.4第四次换药（2月27日）骶尾部压力性损伤2期，伤口大小2.5cm*1.5cm,无渗液，创面颜色为100%红色，无气味，患者疼痛评分为0分。（图4）伤口处理：根据湿性愈合理论、TIME原则：生理盐水清洗伤口,泡沫敷料贴敷表面。4d换药。2.1.5第五次换药（3月3日）骶尾部压力性损伤2期，伤口大小1.5cm*1cm,已结痂，无渗液,无气味，患者疼痛评分为0分。（图5）伤口处理：根据湿性愈合理论、TIME原则：泡沫敷料贴敷表面。图2:2019-02-20图1:2019-02-17图4:2019-02-27图3:2019-02-23图5:2019-03-032.2饮食护理评估患者的营养状况，鼓励患者进食低盐低脂，高蛋白饮食，增强营养，有利于伤口愈合。2.3心理护理患者由于疾病原因，活动受限，骶尾部又出现压力性损伤，患者担心疾病的预后，伤口师给予患者治疗时，应主动与患者沟通，将骶尾部压力性损伤的预后告知患者，减少患者的焦虑的心理。2.4体位与运动的护理卧位时将患者置于10cm厚气垫床，禁止伤口局部受压，尽量采用30°～40°侧卧；坐位时，每次最长时间不超过1h，尽量使用“反坐靠背椅”的方法，减少臀部受压时间；2h内必须更换一次体位。当患者可自行摆放体位时，给予鼓励；协助患者变换体位或移动患者时，不拖、拉、拽，使用借力和省力原则。为避免患者因长期卧床出现其他并发症，应鼓励患者配合康复医生的功能训练，使患者每日进行主动和被动运动，保持肢体的功能性。2.5局部皮肤护理使用轻拍式替代擦洗式清洁皮肤，保持皮肤清洁干爽。床品及衣物若有污染潮湿，及时更换。患者使用的是集尿袋，应告知患者家属，注意观察受压部位的皮肤，避免器械性压力性损伤。每日检查全身皮肤，特别是受压部位和骨隆突处注意保护3效果运用湿性愈合的理念，采用新型辅料，历时1个月再次评估患者伤口，伤口愈合，效果满意。4小结该个案遵循湿性愈合理念，采用新型辅料，给予患者伤口管理。湿性敷料能提供适宜的伤口愈合环境，清除坏死组织，控制感染，管理渗液，保护周围皮肤[4]，促进伤口的愈合。舒适无创的湿性愈合适合应用于临床护理中。为压力性损伤患者解除病痛。参考文献[1]NPUAP,EPUAP,PPPIA.压疮的预防与治疗:快速参考指南.EmilyHaesler(Ed).剑桥媒体,2014:14-15[2]周英华,张伟,眭建.疼痛评估工具选择的研究进展.护士进修杂志,2013,28(11):974-977[3]崔玉芬,田敏,刘峰.压疮不同分期护理的研究进展.中国实用护理杂志,2015,31(18):1401-1404.[4]王泠.压疮的管理(二).中国护理管理,2006,6(2):62-64[5]付小兵,韩春茂,陆树良.中国创面诊疗指南(2015版).北京:人