家庭医生式服务签约协议书(2024版)

家庭医生式服务签约协议书(2024版)合同目录第一章：协议总则1.1协议目的与适用范围1.2服务原则1.3法律依据与协议效力第二章：签约方信息2.1甲方（家庭）基本信息2.2乙方（医疗服务提供方）基本信息2.3双方联系方式及地址第三章：服务内容与要求3.1基本医疗服务内容3.2健康管理与促进服务3.3个性化医疗服务第四章：服务方式与频次4.1上门服务细则4.2远程医疗咨询服务4.3服务频次与预约机制第五章：合同期限与费用5.1服务期限5.2服务费用标准5.3费用支付方式与周期第六章：双方权利与义务6.1甲方权利与义务6.2乙方权利与义务第七章：服务质量与监督7.1服务质量标准7.2服务监督机制7.3服务评价与反馈第八章：保密条款8.1保密信息范围8.2保密责任与措施8.3保密期限第九章：违约责任9.1违约情形9.2违约责任承担9.3赔偿方式与计算方法第十章：争议解决10.1争议解决原则10.2协商解决机制10.3法律途径第十一章：不可抗力11.1不可抗力定义11.2不可抗力发生时的处理方式第十二章：协议变更与解除12.1协议变更条件与程序12.2协议解除条件与程序第十三章：附加条款13.1附加条款内容13.2附加条款效力第十四章：签字栏14.1甲方签字14.2乙方签字14.3签订日期14.4签订地点合同编号______第一章：协议总则1.1协议目的与适用范围：本协议旨在明确甲乙双方在家庭医生式服务中的权利和义务，适用于乙方为甲方提供的连续性、综合性医疗服务。1.2服务原则：本协议遵循平等自愿、诚实守信、专业服务的原则。1.3法律依据与协议效力：本协议依据《中华人民共和国合同法》及相关医疗法规订立，自双方签字盖章之日起生效。第二章：签约方信息2.1甲方（家庭）基本信息：甲方家庭成员包括______，家庭住址为______。2.2乙方（医疗服务提供方）基本信息：乙方为依法成立的医疗机构，医疗机构名称为______，地址为______。2.3双方联系方式及地址：甲方联系人______，联系电话______；乙方联系人______，联系电话______。第三章：服务内容与要求3.1基本医疗服务内容：包括常见病的预防、诊断、治疗及随访等。3.2健康管理与促进服务：包括健康档案建立、健康教育、健康咨询等。3.3个性化医疗服务：根据甲方家庭成员的健康状况提供个性化的医疗服务。第四章：服务方式与频次4.1上门服务细则：乙方根据甲方需求，提供上门诊疗服务，具体包括______。4.2远程医疗咨询服务：乙方通过电话、网络等方式提供远程咨询服务。4.3服务频次与预约机制：服务频次根据甲方健康状况和需求确定，预约机制为______。第五章：合同期限与费用5.1服务期限：本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。5.2服务费用标准：甲方应支付的服务费用标准为______。5.3费用支付方式与周期：甲方选择以下第______种支付方式，支付周期为______。第六章：双方权利与义务6.1甲方权利与义务：6.1.1甲方有权获得约定的医疗服务，并享有对服务内容和质量的知情权。6.1.2甲方应按时支付服务费用，并提供真实的个人健康信息。6.2乙方权利与义务：6.2.1乙方有权按约定收取服务费用，并要求甲方配合提供必要的健康信息。6.2.2乙方应提供符合专业标准的医疗服务，并保护甲方的个人隐私。第七章：服务质量与监督7.1服务质量标准：乙方提供的医疗服务应符合国家及行业规定的标准。7.2服务监督机制：甲方有权对乙方的服务质量进行监督，乙方应配合甲方的监督工作。7.3服务评价与反馈：甲方应根据实际服务情况对乙方进行评价，乙方应认真处理甲方的反馈意见。第八章：保密条款8.1保密信息范围：包括甲方及其家庭成员的个人健康信息、医疗记录、家庭住址等。8.1.1保密信息定义：在服务过程中获取的所有个人隐私和敏感信息。8.2保密责任与措施：乙方及其工作人员必须对保密信息采取必要保护措施，确保信息安全。8.2.1保密协议：乙方应与参与服务的所有人员签订保密协议。8.3保密期限：乙方对甲方的保密责任自合同终止之日起持续____年。第九章：违约责任9.1违约情形：如任何一方未能履行合同义务或履行义务不符合约定，视为违约。9.1.1甲方违约：未按时支付服务费用或提供不真实的健康信息。9.1.2乙方违约：未按约定提供服务或服务质量不符合标准。9.2违约责任承担：违约方应根据违约性质和程度，承担相应的违约责任。9.2.1责任形式：包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。9.3赔偿方式与计算方法：违约赔偿应根据实际损失和合同约定计算，具体方式为______。第十章：争议解决10.1争议解决原则：合同履行过程中发生的争议，应本着公平、诚信的原则解决。10.1.1协商解决：双方应首先通过友好协商解决争议。10.2协商解决机制：如协商不成，可寻求第三方调解或仲裁。10.2.1调解机构：双方同意在争议发生时，可提交至______进行调解。10.3法律途径：如调解不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。第十一章：不可抗力11.1不可抗力定义：指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况。11.1.1不可抗力事件：如自然灾害、战争、疫情等。11.2不可抗力处理：如不可抗力影响合同履行，受影响方应及时通知对方，并提供相应证明。11.2.1通知义务：应在不可抗力事件发生后____天内通知对方。11.2.2证明提供：应提供不可抗力事件的官方证明或权威机构的证明。第十二章：协议变更与解除12.1协议变更条件与程序：合同一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更。12.1.1变更条件：基于服务实际情况，双方可协商变更合同内容。12.2协议解除条件与程序：一方需提前解除合同，应提前____天书面通知对方。12.2.1解除条件：包括但不限于乙方服务质量不符合约定、甲方搬迁等。12.3协议终止：合同期满或双方协商一致，合同自然终止。12.3.1终止手续：合同终止时，双方应办理相关终止手续，并结清相关费用。第十三章：附加条款13.1附加条款内容：双方可根据实际情况，协商一致后在本章节中增加附加条款。13.1.1附加服务：如特殊需求的医疗服务、健康检查等。13.2附加条款效力：所有附加条款与本合同具有同等法律效力。第十四章：签字栏14.1甲方签字：______（甲方或其授权代表签字）14.2乙方签字：______（乙方法定代表人或授权代表签字）14.3签订日期：____年____月____日14.4签订地点：______（签订地点）第十五章：服务提供细则15.1服务提供时间：乙方应在约定的时间内提供服务。15.1.1上门服务时间：具体服务时间段为______。15.2服务人员资质：乙方应保证服务人员具备相应的医疗资质和执业经验。15.2.1资质证明：服务人员应提供有效的医师资格证书和执业证书。第十六章：服务记录与报告16.1服务记录：乙方应详细记录每次服务的内容、时间、效果等。16.1.1记录内容：包括服务项目、服务时长、甲方反馈等。16.2服务报告：乙方应定期向甲方提供服务报告，包括服务总结和健康建议。第十七章：服务费用与支付17.1费用构成：服务费用包括基本服务费、上门服务费、特殊服务费等。17.1.1费用明细：具体费用构成及标准为______。17.2支付方式：甲方应按照约定的方式支付服务费用。17.2.1支付途径：可通过银行转账、移动支付等方式支付。第十八章：合同的生效与备案18.1生效条件：本合同自双方签字盖章之日起生效。18.1.1备案要求：本合同需向相关卫生行政部门备案。第十九章：合同的解释权19.1解释权归属：本合同的最终解释权归乙方所有。第二十章：特别约定20.1特别约定内容：双方可根据实际情况约定特别事项。20.1.1节假日服务：关