2024年执业医师考试病例分析

病例分析慢性阻塞性肺气肿诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸鉴别：哮喘+支气管扩张+肺結核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化深入检查：肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜治疗原则：稳定期（戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素）急性期：畅通气道（支气管扩张剂+糖皮质激素）+抗感染治疗（药敏+止咳、祛痰）+合并2型呼衰治疗（持续低流量給氧）+合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心）肺炎诊断：=诱因（受凉、疲劳、醉酒感染）+咳嗽咳痰（脓性）+发热（高热、寒战）+肺实变（語音震颤）、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）鉴别：多种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺結核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎深入检查：病原學（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能治疗原则：休息對症（退热、止咳、祛痰、吸氧）+抗感染（药敏）+重症（抗休克、机械通气）支气管哮喘诊断：=变应原（冷空气、化學刺激、花粉）+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音（呼气相）+哮喘家族史鉴别：心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张深入检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测治疗原则：脱离過敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗（脱敏）4、支气管肺癌诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+X线（团块状阴影）鉴别：肺結核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染深入检查：胸部CT（增强）+支气管镜活检+肿瘤標识物+痰找瘤细胞治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术為主+化疗+放疗5、呼吸衰竭诊断：=原发病（COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等）+病史体征（呼吸困难+发绀）+血气分析（PaO2<60mmHg(PaCO2>50mmHg)鉴别：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症深入检查：病原學检查（痰涂片、痰培养、药敏）+原发病检查+動态血气分析+心肝肾功能+電解质酸碱+胸片治疗原则：营养支持+保持气道畅通（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）+氧疗（持续性低流量）+改善通气（支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂）+纠正水電解质酸碱+防止并发症（消化道出血+肾衰）6、肺結核（結核性胸膜炎）诊断：=結核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）+咳嗽咳痰（咯血）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片（片状阴影有空洞）+痰涂片抗酸杆菌+肺活检（干酪性壞死）+抗生素無效鉴别：细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤深入检查：痰涂片染色、痰結核培养+PPD+胸片（CT）+支气管镜（活检）治疗原则：抗結核（初期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）+营养支持+大咯血治疗（垂体後叶素+酚妥拉明+支气管動脉栓塞）+外科手术（内科無效）7、結核性心包炎诊断：=結核中毒症状+其他（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、）+心包摩擦音+心尖搏動弱心音遥遠+心包镜活检鉴别：化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征深入检查：ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+心脏X线+心脏彩超+心電图+MRI+心包镜活检治疗原则：一般治疗（吸氧、营养）+心包穿刺減压+抗結核+心包切除术（心包狭窄）8、肠結核诊断：=結核中毒症状+其他（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块）+肠梗阻+X线回盲部跳跃征+結肠镜（干酪性壞死）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别：克罗恩病+溃疡性結肠炎+阿米巴肠炎+右侧結肠癌深入检查：抗結核治疗试验（2-6周有效）+結肠镜活检找結核分支杆菌治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗結核+對症（抗胆碱能、纠水電解质酸碱）+手术（内科無效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）9、結核性腹膜炎诊断：=結核中毒症状+其他（腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻）+肠梗阻+X线钡餐肠粘连ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别：肝硬化及惡性肿瘤腹水+克罗恩+溃疡性結肠炎深入检查：抗結核治疗试验（2-6周有效）+腹腔镜活检+X线B超CT排除其他肿瘤治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗結核+對症（抗胆碱能、纠水電解质酸碱）+手术（内科無效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）10、肋骨骨折（4—7肋骨，常合并血气胸）诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸运動（连枷胸）+骨摩擦感+胸片鉴别：胸壁软组织损伤深入检查：诊断一般明确治疗原则：一般治疗（休息、固定、输液、营养）+镇痛（镇痛、镇静剂）+清理呼吸道+肋骨钉\抓治疗+合并血气胸胸腔闭式引流11、外伤性血气胸诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变動体位加剧+呼吸急促、心率快、血压低+胸片CT（胸腔积液与气胸线）鉴别：結核性胸膜炎+惡性胸腔积液深入检查：测中心静脉压+胸腔穿刺+開胸探查治疗原则：非進行性血气胸一般治疗+抗生素防止+镇痛（镇痛、镇静剂）+胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流）進行性血气胸及時開胸探查+抗休克12、高血压(原发性占95%)诊断：=收缩压>140and\or舒张压>90，分三级合并危险原因鉴别：重要鉴别是原发還是继发（肾实质性or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、积极脉狭窄）深入检查：检测血压、超声心動图、心電图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查治疗原则：控制危险原因（血脂、血糖、吸烟、饮酒）+饮食营养运動減肥（減少钠盐、补充钙钾）+降压（利尿剂、β2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB）小剂量開始，合理搭配，平稳降压個体化13、心绞痛诊断：=发作性胸骨後疼痛+休息or硝酸甘油缓和+心電图ST段变化+心肌壞死標识物正常鉴别：急性心肌梗死+肺動脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变深入检查：動态心電图+動态心肌壞死標识物+血气分析+超声心動图+胸片+冠脉造影治疗原则：一般治疗（休息、吸氧、心電监护、输液）+镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、β2受体阻滞剂）+抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+降压（ACEI）+介入治疗14、心肌梗死诊断：=更强持续性胸痛+休息or硝酸甘油不缓和+心電图ST段抬高+心律失常（室早室速）+心肌壞死標识物增高鉴别：心绞痛+积极脉夹层+急性肺動脉栓塞+急腹症+急性心包炎深入检查：動态心電图+動态心肌壞死標识物+胸片CT排除肺梗死+超声心動图+冠脉造影治疗原则：一般治疗（卧床休息、吸氧、心電监护）+镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱）抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+再灌主心肌（介入、溶栓、冠脉搭桥）+消除心律失常（電除颤、利多卡因、人工心脏起搏）+抗休克+治疗心衰+心梗二级防止15急性左心衰诊断：=体現（严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惊大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉紅色泡沫痰）+双肺满布湿性啰音和哮鸣音+心衰標志物B型脑钠离肽（BNP>400pg/ml），NT-proBNP>1500pg/ml鉴别：支气管哮喘+心包积液+肝硬化腹水+肺水肿深入检查：胸片（弥漫满布大片阴影）+超声心動图+放射性核素+有创血流動力學治疗原则：一般治疗（休息、坐位双腿下垂，正压給氧，酒精抗泡沫）+镇静镇痛（吗啡）+利尿（呋塞米）+扩管（硝普钠）+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶克制剂）+强心（洋地黄）+机械辅助治疗16胃食管反流病诊断：=症状（烧心、反酸、胸痛）+内镜检查（食管粘膜破损并排除其他）+食管PH值检测（過度酸暴露）+PPI治疗试验（7-14天有效）鉴别：引起胸痛的其他（冠心病）+食管癌+消化性溃疡深入检查：内镜+食管PH值+食管X线+食管滴酸试验（引起烧心反酸胸痛為阳性）+食管测压治疗原则：一般治疗（控制饮食习惯、防止腹压增高等）+药物治疗（促胃動力、H2RA、PPI、抗酸剂）+手术（内科無效，胃底折叠术）+内镜治疗（食管扩张）+并发症治疗注意：促胃動力（多潘立酮、莫沙必利）H2RA（替丁）PPI（拉唑）抗酸剂（碳酸氢钠，氢氧化铝）17、急性胃炎诊断：=急性起病+病因（感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化）+症状（上腹痛、惡心呕吐、食欲不振，可有呕血黑便）+解痉药物可缓和+出血24-48h内胃镜检查（胃粘膜急性炎症性病变：胃粘膜多发糜烂、溃疡、、出血灶）鉴别：急性胆囊炎+急性胰腺炎+急性阑尾炎深入检查：出血24-48h内胃镜检查治疗原则：一般治疗（休息与合理饮食）+對症（解痉药物）+清除病因（如抗感染）+克制胃酸（H2RA+PPI）+保护胃粘膜（硫糖铝）+出血较多止血（去甲肾上腺素）输液抗休克18、慢性胃炎诊断：=慢性起病反复+消化道症状（上腹胀或不适、早饱、嗳气、惡心、食欲不振）+胃镜（炎症、萎缩、肠化生）+幽门螺杆菌Hp+惡性贫血（自身免疫性胃炎）鉴别：消化性溃疡+初期胃癌+肝胆胰等疾病深入检查：胃镜活检+Hp检测+肝胆胰B超（CT）+X线钡餐造影+壁细胞抗体、内因子抗体检测治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）+根除Hp+對症（促胃動力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂）+随访（不經典增生）+手术 19、消化性溃疡诊断：=慢性過程、周期性、节律性上腹痛（DU饥饿痛進餐缓和，GU餐後约1小時痛）+消化道症状+胃镜活检证明溃疡+X线钡餐出現龛影（确诊价值）+長期NSAID用药史鉴别：慢性胃炎+肠結核+阿米巴+溃疡性結肠炎+消化道肿瘤（胃癌、結肠癌等）深入检查：胃镜活检+X线钡餐+Hp检测+胃液分析、血清胃泌素检测治疗原则：一般治疗（休息、营养饮食、药物）+药物三联（促胃動力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+抗生素）+手术（内科治疗無效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变）20、溃疡性結肠炎诊断：=腹泻（黏液脓血便）、腹痛、消化道症状+結肠镜活检+X线钡餐（持续性病变、結肠袋消失、铅管状）鉴别：细菌性痢疾+阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征深入检查：Blood(ESR与CRP↑)+Stool(镜下脓/紅细胞)+結肠镜+X线钡餐治疗原则：一般治疗（休息、营养、补液、纠水電解质酸碱）+药物（氨基水杨酸/柳氮磺砒啶、糖皮质激素/泼尼松、免疫克制剂\硫唑嘌呤）+手术（内科治疗無效或不能耐受、中毒性巨結肠、大出血、穿孔、癌变）21、内痔诊断：=病史（無痛性便血，鲜血）+静脉团块样异物鉴别：直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂深入检查：直肠指诊+結肠镜+血尿常规+肿瘤標识物治疗原则：一般治疗（纤维性饮食、大便畅通）+止血（5%魚肝油酸钠）+手术（痔切除）22、肛裂诊断：=病史（疼痛、便秘、出血）三联征（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤深入检查：直肠指诊+結肠镜+血尿常规+肿瘤標识物治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便畅通、温水坐浴）+局麻後扩肛+手术（肛裂切除、肛管内括约肌切断术）23、肛门周围脓肿诊断：=病史（肛周跳動性疼痛）+直肠指诊（肛周紅肿热痛，中心部位有波動感）鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤继发感染深入检查：直肠指诊+結肠镜+血尿常规+肿瘤標识物+诊断性穿刺治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便畅通、温水坐浴）+抗生素+手术（脓肿切開引流）24、肝硬化诊断：=病史（病毒性肝炎、長期饮酒、血吸虫病）+临床体現（乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水）+肝脏超声（门、脾静脉直径增宽）+上消化道X线（食管胃底静脉曲张）+肝脏穿刺活检（假小叶）+脾大鉴别：結核性/化脓性腹膜炎+肿瘤性腹水+原发性肝癌深入检查：血尿常规+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝脏超声+上消化道X线+内镜+肝脏穿刺活检+腹腔镜直视活检治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）+腹水（利尿、、放腹水、输注白蛋白）+手术（分流术、断流术、脾切除）+并发症治疗（上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征）+肝移植（晚期肝硬化）25、急性胆囊炎（胆石症）诊断：=诱因（油腻饮食）+发作性右上腹剑突下疼痛（向右腰背部放射）+Murphy征阳性+B超（見結石）+WBC↑中性粒+腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）鉴别：消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）、胆總管結石（胆管炎）深入检查：腹部B超+X线腹部平片+血尿淀粉酶治疗原则：非手术治疗（禁食、抗炎、解痉止痛、输液）+手术（胆囊切除）26、急性梗阻性化脓性胆管炎（胆總管結石）诊断：=Charcot三联征（寒战、高热、黄疸）+休克+中枢神經受克制（Reynolds五联征）鉴别：醫源性胆道损伤+胆道下段肿瘤深入检查：腹部B超+术前准备检查治疗原则：抗感染抗休克+积极术前准备+急诊開腹探查（總胆管切開、探查取結石去梗阻、引流）27、急性胰腺炎诊断：=诱因（胆石症、饮酒暴饮暴食）+体現（腹痛首发解痉药不缓和、腰背部放射、惡心呕吐腹胀、低血压休克、发热、水電解质酸碱紊乱+Grey-Turner/Cullen征阳性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高+预後不良提醒（血钙<2mmol/L+血糖>mmol/L）+腹腔穿刺发現高淀粉酶活性腹水鉴别：消化性溃疡穿孔+其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）、胆總管結石（胆管炎）+心梗深入检查：動态血尿淀粉酶+CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT（诊断胰腺壞死最佳措施）治疗原则：一般治疗（心電监护、給氧、禁食与肠外营养、胃肠減压、输液抗休克、、纠水電解质酸碱紊乱抗感染、抑酸、中醫中药）+克制胰腺分泌与克制胰酶活性（生長抑素、奥曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝脂）+内經下Oddi括约肌切開术+外科（腹腔灌洗、手术）28、急性阑尾炎诊断：=转移性右下腹疼痛+右下腹麦氏點压痛反跳痛腹肌紧张+WBC↑中性粒、核左移+伴惡心呕吐、发热腹胀+鉴别：其他急腹症（消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、输尿管結石、宫外孕黄体破裂）深入检查：血尿便常规+腹部B超X线+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶治疗原则：手术治疗（阑尾切除、浓重切開引流）+非手术治疗（單纯行阑尾炎休息、营养、抗生素）29、消化性溃疡穿孔（合并急性弥漫性腹膜炎）诊断：=消化性溃疡病史+腹膜刺激征+X线（隔下游离气体）+诊断性穿刺（食物残渣胃液）鉴别：其他急腹症（肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、宫外孕黄体破裂）深入检查：X线（隔下游离气体）+诊断性穿刺（食物残渣胃液）+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶+腹部B超治疗原则：一般治疗（禁食胃肠減压、输液抗休克、纠水電解质酸碱紊乱、抗感染、抑酸）+手术治疗（穿孔修补术+胃大部切除术）30、肠梗阻诊断：=病史（腹部外伤手术史、疝、肿瘤、腹膜肠道炎症）+症状（腹胀腹痛、呕吐、停止排气）+体征（腹胀、肠型、蠕動波、局限性压痛或包快、肠鸣音亢進或消失）+腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）+X线钡剂灌肠鉴别：消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+胆石症胆囊炎+急性阑尾炎+肠道惡性肿瘤+肠道結核深入检查：腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）+X线钡剂灌肠+诊断性腹穿+腹部B超治疗原则：一般治疗（禁食、胃肠減压、抗炎、纠水電解质酸碱紊乱）+手术（開腹探查、解除梗阻）31、异位妊娠诊断：=停經史+症状（腹痛、阴道流血、晕厥、休克）+宫颈举痛+後穹窿饱满触痛+扪及肿块+血尿βHCG阳性+B超（宫内正常，宫外有心管博動）鉴别：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转深入检查：血尿βHCG+B超+後穹窿穿刺+腹腔镜检查+子宫内膜病检治疗原则：期待疗法+药物治疗（MTX化疗、中药）+手术（腹腔镜+開腹—剥离修补或根治性切除）32、卵巢囊肿蒂扭转诊断：=体位变化後突发一侧下腹剧痛+惡心呕吐、休克+双合诊扪及压痛包快（张力较高）鉴别：异位妊娠破裂+黄体破裂+急性盆腔炎深入检查：腹部B超+血清CA125+术前常规化验治疗原则：一般治疗+急诊開腹手术33、急性盆腔炎诊断：=常見症状（发热、腹痛、阴道分泌物增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠刺激征、急性面容）+妇检（阴道脓性分泌物、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等）鉴别：异位妊娠+卵巢囊肿蒂扭转+其他急腹症急性阑尾炎等深入检查：ESR+CRP+B超及腹腔镜+分泌物培养与药敏治疗原则：一般治疗（休息、半坐卧位、物理降温）+抗生素治疗+必要時手术治疗34、食管癌诊断：=進行性吞咽困难+纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重對比造影鉴别：食管炎+食管橲室+食管静脉曲张+食管良性肿瘤+喷门失驰症深入检查：纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重對比造影+CT+骨扫描+肿瘤標识物治疗原则：一般治疗（休息、营养能量支持）+手术（食管切除、食管弓上吻合）+放化疗35、胃癌诊断：=有关病史（胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便、大便潜血）+症状（上腹痛、食欲不振、体重下降、頭晕乏力）+体征（上腹部包快、压痛、锁骨上淋巴結肿大）鉴别：消化性溃疡+慢性胃炎深入检查：胃镜活检+X线钡餐+B超CT（病变范围与转移）+肿瘤標识物治疗原则：根据临床分期，手术為主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中醫药、免疫治疗36、結肠癌诊断：=病史（家族性結肠息肉）+症状（大便习惯变化、间歇腹痛、黏液血便）+贫血貌+腹部包块+体重下降+大便潜血阳性鉴别：痢疾+肠結核+結肠良性肿瘤（息肉）深入检查：結肠镜活检+X线气钡灌肠+B超CT（病变范围与转移）+肿瘤標识物治疗原则：根据临床分期，手术為主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中醫药、免疫治疗37、直肠癌诊断：=直肠刺激症状（排便不尽、肛门下坠、腹泻、裏急後重、脓血便，大便次数增多）+官腔狭窄（大便变细变形、排便困难）+晚期侵犯症状+直肠指诊鉴别：内痔+直肠息肉深入检查：直肠指诊+X线气钡灌肠+結肠镜+B超CT（病变范围与转移）+肿瘤標识物治疗原则：根据临床分期，手术為主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中醫药、免疫治疗38、肝癌诊断：=病史（乙肝、肝硬化）+症状（肝区痛、向右肩右背部放射）+全身（食欲不振、乏力、消瘦、低热、腹胀）+晚期（腹水、贫血、发热、黄疸、出血倾向）+AFP>400ng/ml鉴别：肝良性肿瘤+转移性肝癌+肝硬化+肝脓肿深入检查：肿瘤標识物（AFPCEA）+B超CT肝動脉造影+肝穿刺活检治疗原则：手术切除+肝動脉化疗栓塞+综合（区域化疗、放疗、免疫、中醫药）+肝移植39、胰腺癌（合并梗阻性黄疸）诊断：=症状（上腹部不适、無痛性進行性黄疸、全身症状）+试验室（TBIL、DBIL、CA19-9升高）+B超CT見占位性病变+X线钡餐（拾二指肠曲扩大和反3字征）鉴别：内科黄疸+結石梗阻性黄疸+转移癌（肝癌）+壶腹周围癌深入检查：肝功能与凝血+肿瘤標识物+B超CT或MRCP治疗原则：手术為主（根治性切除：胰拾二指肠切除、姑息性手术：手术或介入減黄），辅以化疗，放疗，中醫药、免疫治疗40、腹部闭合性损伤（合并内脏破裂：脾、肾肝、胃肠）诊断：=明确腹部外伤史+初期休克+持续性進行性加重腹部剧痛伴惡心呕吐+腹膜刺激征、气腹、移動性浊音阳性+呕血黑便血尿+诊断性腹穿（不凝血、消化液食物、胆汁）鉴别：损伤脏器间的鉴别深入检查：腹部平片（隔下游离气体、肋骨骨折）+B超CT（腹腔积血、实质脏器损伤）++诊断性腹穿治疗原则：一般治疗（心電监护、输液、输血、抗休克、抗感染、术前准备）+開腹探查（脏器修补或部分切除）41、腹股沟斜疝诊断：=腹壁或腹股沟可复性肿物鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴結、曲张静脉团块深入检查：局部鉴别需要（肿大淋巴結活检、胸腰椎X线）治疗原则：非手术治疗（疝带压迫）+手术（無张力疝修补术、對崁顿性或绞窄性急诊手术处理：如肠管無壞死则還纳後疝修补，如有壞死，肠切除一期肠吻合并疝囊高位結扎）42、慢性乙型病毒性肝炎诊断：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性+肝功能异常+乙肝家族史鉴别：其他类型肝炎病毒、药物性肝炎深入检查：乙肝有关抗原抗体、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及B超排外肝硬化肝癌治疗原则：一般治疗（休息、能量营养支持、隔离治疗）抗病毒（INF-α、核苷酸类恩替卡韦/替比夫丁）43、细菌性痢疾诊断：=肠道传染病（不洁饮食及接触史）+临床（腹痛腹泻、裏急後重、黏液脓血便、发热、中毒、感染性休克）+大便培养痢疾杆菌鉴别：溃疡性結肠炎、阿米巴、克罗恩、結肠肿瘤深入检查：大便常规、细菌培养、結肠镜检查治疗原则：一般治疗（休息、营养、肠道隔离）、解痉（654-2、阿托品）、抗菌（氟喹诺酮类、氨基糖苷类、三代頭孢）+對中毒性痢疾（迅速降温、控制惊厥、微循环障碍、抗休克、脑水肿、呼衰、抗菌）44、艾滋病诊断：=高危接触史+多种非常見感染（口腔念珠菌）+抗HIV、HIV-RNA、P24抗原阳性鉴别：急性期、無症状HIV感染期、AIDS期之间的互相鉴别深入检查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常规CD4阳性细胞计数治疗原则：一般治疗（休息、营养、隔离）+抗病毒治疗（非/核苷类逆转录酶克制剂/蛋白酶克制剂：二脱氧胞苷/维乐命/沙奎那韦）联合应用鸡尾酒疗法45、急性肾小球肾炎诊断：=急性起病+β溶血链球菌感染（後1-3周）+血尿、蛋白尿、水肿、高血压+一過性氮质血症+起病初血清补体C3下降（8周内恢复正常）+血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高鉴别：其他致病原感染的急性肾炎+系膜毛细管性肾炎+急進型肾小球肾炎+SLE+過敏性紫癜深入检查：肾活检（确诊）+肾功能+尿常规+24小時尿蛋白定量+ASO+C3治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+治疗感染灶(慢性反复发作扁桃体炎)+對症（利尿、降血压、防止心脑合并症）+透析（急性肾衰竭）46、慢性肾小球肾炎诊断：=慢性起病迁延不愈+血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全+肾功能逐渐惡化直至尿毒症期鉴别：继发性肾小球肾炎（SLE、過敏性紫癜、肝炎）+高血压肾损害+慢性肾盂肾炎深入检查：尿紅细胞定相+24小時尿蛋白定量+抗核抗体、乙肝五项、双肾B超+肾活检治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+控制血压（<130/80，ACEI/ARB）+血小板解聚药+防止劳累、感染、妊娠、肾毒性药物47、泌尿系统感染（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎）诊断：=年轻已婚女性+肾盂肾炎（一侧或双侧腰痛、高热寒战惡心呕吐、尿白细胞紅细胞、管型）+膀胱炎（尿路刺激，尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿）鉴别：三者鉴别+急慢性肾炎+肾結核深入检查：尿培养（药敏）+尿找菌（結核杆菌）+肾功能+双肾B超肾盂照影+女性妇检（感染源）治疗原则：一般治疗（休息、清除病因诱因、能量营养、输液）+药敏抗生素48、慢性肾衰竭诊断：=肾损害或GFR<60持续三月以上+肾功能逐渐惡化+全身各系统体現（水電解质酸碱：水潴留或脱水、钾磷镁↑钙↓、代酸、消化、心血管、血液、神經肌肉、呼吸、内分泌、三大代謝）鉴别：急性肾衰竭深入检查：肾功能、尿常规、尿紅细胞定相+24小時尿蛋白定量、抗核抗体、乙肝五项、血糖+双肾B超+肾活检治疗原则：一般治疗（休息、营养支持、维持水電解质酸碱）+控制高血压糖尿病+清除体内代謝毒素（口服吸附剂、大黄等+透析治疗）49、尿路結石（肾、输尿管、膀胱、尿道）诊断：=上尿路（与活動有关疼痛、血尿）+膀胱（排尿中断、膀胱刺激征）+镜下血尿、結晶尿+影像學（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）鉴别：尿路結石部位（肾、输尿管、膀胱、尿道）、泌尿系息肉、肿瘤深入检查：尿常规、尿pH值、肾功能、影像學（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）治疗原则：一般治疗（休息、营养、解除尿路梗阻、解痉、止痛）+体外冲波粹石+取石（經皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜、開放手术）50、前列腺增生诊断：=症状（尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁--進行性排尿困难）+直肠指诊（触及前列腺增大、中央沟变浅）鉴别：膀胱颈痉挛、前列腺癌、尿路狭窄、神經性膀胱功能障碍深入检查：B超、膀胱镜、尿流速检查、肿瘤標识物PSA、放射性核素肾图治疗原则：一般治疗（休息、营养）+药物（α1受体阻滞剂、5α還遠没克制剂）+手术（經尿道電切、膀胱或耻骨後開放性+其他（激光、支架、热疗）51、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血诊断：=缺铁病史+试验室（低色素小细胞性、血清铁蛋白血清铁減少、總铁結合律升高）+铁剂治疗有效=体現（贫血、出血、感染发热—無肝脾肿大）+血象（全血细胞減少、网织紅绝對值底、淋巴细胞比例增高）+骨髓對部位增生減低+抗贫血治疗無效=贫血、黄疸、脾大+试验室（紅细胞破壞增多、骨髓中幼紅细胞代偿增生、紅细胞寿命缩短）鉴别：（慢性病失血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血）（阵发性睡眠性血紅旦白尿、骨髓增生异常综合征、底增生性急性白血病、巨幼细胞性贫血）（失血性贫血、家族性溶血性黄疸、骨髓纤维化、肿瘤侵犯骨髓）深入检查：血常规+血涂片+网织紅细胞计数尿便常规、潜血+骨髓常规、活检、干细胞培养+血清铁、铁蛋白、叶酸Vit-B12+肝肾功能、溶血有关检查治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）（口服或肌肉深部注射铁剂：硫酸亚铁、富馬酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁）（急性造血干细胞移植、免疫克制剂，慢性再障雄激素）（病因治疗，输血支持，药物糖皮质激素、免疫克制剂，脾切除）52、特发性血小板減少性紫癜诊断：=血小板減少+骨髓（巨细胞数量增長、发育成熟障碍）+泼尼松脾切除治疗有效+阳性（血小板有关抗体PAIg、血小板有关补体PAC3）+血小板寿命缩短鉴别：与继发性相鉴别（SLE、药物免疫性）深入检查：血常规、骨髓检查与铁染色、出凝血功能、PAIg、PAC3治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）严重（血小板成分输注、大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素、血浆置换）慢性（糖皮质激素首选、脾切除、免疫克制剂、雄激素）53、急性白血病、慢性粒细胞性白血病诊断：=（贫血、出血、发热、易感染、组织器官侵润：淋巴肝脾、眼皮肤牙龈、中枢神經睾丸等）+血常规（血紅蛋白、血小板減少，分类幼稚细胞增多）+骨髓（原始细胞>30%）=慢性隐袭+脾大巨脾+血常规（白细胞升高、分类各阶段粒细胞增多）+骨髓象（增生明显极度活跃）+Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性鉴别：（骨髓异常增生综合征、再障、巨幼细胞贫血、特发血小板減少紫癜、脾抗）（类白血病反应、骨髓纤维化、其他原因脾大）深入检查：血常规、骨髓象、白血病细胞表面免疫學標志、染色体融合基因检查、其他治疗原则：一般治疗（休息、营养、防治感染、纠正贫血、控制出血）急性（初期联合足量分阶段化疗：長春新碱、泼尼松、柔紅霉素、阿糖胞苷+骨髓移植）慢性粒细胞性（羟基脲、INF-α、骨髓移植）54、甲亢（Graves甲亢基础上合并甲状腺弥漫肿大、眼部侵润、胫前黏液水肿，TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb阳性）诊断：=高代謝（疲乏無力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降）+甲状腺肿大+血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH減低鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、結节性毒性甲状腺炎、甲状腺肿瘤深入检查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+甲状腺B超+I131摄取治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+药物（硫脲类、咪唑类）+同位素（I131）+手术55、甲状腺肿瘤（腺瘤、癌）诊断：=随吞咽動作上下活動的颈前肿物+压迫感（惡性声音嘶哑、呼吸吞咽困难、颈部淋巴結肿大）鉴别：（生理性、甲亢、炎症）甲状腺肿大+颈部软组织其他肿瘤（脂肪、血管、纤维瘤）深入检查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+血清钙、降钙素+B超CT+细胞學穿刺病检治疗原则：明确良惡性（细胞學穿刺病检或术中冰冻切片）一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术+术後内分泌（甲状腺片、甲状腺素片）56、糖尿病诊断：=血糖升高+三多一少（多尿、多饮、多食、体重減轻）+并发伴发症（严重代謝紊乱、感染、大血管微血管病变、糖尿病眼足、神經系统）鉴别：餐後血糖升高、急性应激状态深入检查：血糖尿糖监测、OGTT、糖化血紅蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验、并发症检查治疗原则：健康教育+醫學糖尿病饮食营养+运動疗法+血糖监测+药物（促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶克制剂、胰岛素）+并发症治疗57、系统性紅斑狼疮诊断：=青年女性+多组织器官受累+免疫學异常（抗dsDNA、Sm、抗磷脂抗体阳性）+ANA阳性鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板減少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤深入检查：血尿常规、胸片、超声心動、頭颅MRI、ANA谱、补体（總补体、C3\C4）、抗磷脂抗体治疗原则：一般治疗（休息、营养）+糖皮质激素+免疫克制剂（初期大剂量、规律用药、減量维持、定期随访）58、类風湿性关节炎诊断：=晨僵>1小時+多处對称性关节炎+風湿結节+类風湿因子阳性+X线特性性骨侵蚀鉴别：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛風感染性关节炎、SLE关节受累深入检查：抗CCP抗体+抗核抗体+血常规肝肾功能+关节X线+ESR、CRP治疗原则：改善症状、控制病情、保护关节功能（抗風湿药：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺砒啶、生物制剂—联合用药）59、一氧化碳中毒诊断：=特殊职业或较高浓度CO接触史+急性中枢神經损害+口唇樱桃紅+血液COHb测定鉴别：其他病因急性中枢神經损害（脑出血、脑梗死、脑炎）、其他中毒（有机磷、戊巴比妥）深入检查：血液COHb测定、頭颅CT治疗原则：一般治疗（遠离接促CO、氧疗、输液营养）+机械通气+防治脑水肿（20%甘露醇）+增進脑细胞代謝（COA、ATP、V