作业治疗常用评定量表大全

作业治疗常用评定量表一、Barthel氏指数评定表姓名性别年龄科别床号住院号诊断功能评价标准评分月日月日月日月日0=失禁或昏迷1、大便5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制0=失禁或昏迷或需他人导尿2、小便5=偶尔失禁(每24h<1次,每周>1次)10=控制3、修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0=依赖别人4、用厕5=需部分帮助10=自理0=依赖5、吃饭5=需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)10=全面自理0=完全依赖别人，不能坐6、转移5=需大量帮助(2人),能坐(床←椅)10=需少量帮助(1人)或指导15=自理7、活动0=不能动(不行在病房5=在轮椅上独立行动及其周围,不10=需1人帮助步行(体力活语言指导)包括走远路)15=独自步行(可用辅助器)0=依赖8、穿衣5=需一半帮助10=自理（系开扣、关、开拉锁和穿鞋等）9、上楼梯0=不能(上下一段楼梯,5=需帮助(体力或语言指导)用手杖也算独立)10=自理10、洗澡0=依赖5=自理总分ADL能力缺陷程度评定者签名二、世界卫生组织生存质量量表简表（WHOQOL－BRIEF）有关您个人的情况1、您的性别？男女2、年龄：3、您的出生日期？年月日4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专大学本科研究生5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶6、现在您正在生病吗？是否7、目前您有什么健康问题？8、您的职业是：工人农民行政工作者服务行业知识分子填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？根本不能2、很少能3、能（一般）4、多数能5、完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。1、（G1）您怎样评价您的生存质量？1、很差2、差3、不好也不差4、好5、很好2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？1、很不满意2、不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1、根本不妨碍2、很少妨碍3、一般妨碍4、比较妨碍5、极妨碍4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1、根本不需要2、很少需要3、需要（一般）4、比较需要5、极需要5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗?1、根本没有乐趣2、很少有乐趣3、有乐趣（一般）4、较有乐趣5、极有乐趣6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1、根本没意义2、很少有意义3、有意义（一般）4、较有意义5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？1、根本不能2、很少能3、能（一般）4、比较能5、极能8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗?1、根本不安全2、很少安全3、安全（一般）4、比较安全5、极安全9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1、根本不好2、很少好3、好（一般）4、比较好5、极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？1、根本没精力2、很少有精力3、有精力（一般）4、多数有5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1、过不去2、很少过得去3、过得去（一般）4、多数过得去5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？1、根本不够用2、很少够用3、够用（一般）4、多数够用5.完全够用13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1、根本不齐备2、很少齐备3、一般4、多数齐备5、完全齐备14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1、没机会2、很少有机会3、有机会（一般）4、多数有机会5、完全有机会下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。15、（F9.1）您行动的能力如何？1、很差2、差3、不好也不差4、好5、很好16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1、很不满意2、不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意18、(F12.4)您对自己的工作能力满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意19、(F6.3)您对自己满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意20、（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意21、（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意22、（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意23、（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意24、（F19.3）您对得到的卫生保健服务的方便程度满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意25、（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1、很不满意2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度：26、（F8.1）您有消极感受吗？1、有消极感受2、偶尔有消极感受3、时有时无4、经常有消极感受5、总是有消极感受此外，还有三个问题：27、家庭摩擦影响您的生活吗？1、根本不影响2、很少影响3、影响（一般）4、有比较大影响5、有极大影响28、您的食欲怎么样？1、很差2、差3、不好也不差4、好5、很好29、如果让您综合以上各个方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您给自己打多少分？（满分100分）（）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多长时间来填完这份调查表？（）分钟您对本卷有何建议：感谢您的帮助！填表日期：年月日工伤职工职业咨询表姓名性别年龄籍贯职业民族文化程度参加工作时间工伤时间电脑编号家庭成员工作单位联系地址电话诊断工伤原因机器伤挤压伤扭挫伤烧烫伤跌伤砸伤高空坠落交通意外职业病其它工伤部位手上肢下肢脊柱伤残等级颅脑五官其它功能障碍偏瘫截瘫四肢瘫ROM受限肌力受限步态异常失语认知障碍心理障碍ADL受限职业受限其它治疗情况手术治疗药物治疗康复治疗辅助用具上肢假肢下肢假肢轮椅矫形器自助具其它婚姻工伤前未婚已婚分居离婚丧偶工伤后未婚已婚分居离婚丧偶受过何种职业培训工伤前工伤后经济状况工伤前个人月收入家庭总收入工伤后个人月收入家庭总收入职业情况工伤前从事工作就业情况恢复原工作改变工种病退现在想从事工作医疗期内暂未安排失业就业欲望很想工作想工作无所谓不想工作很不想工作自理能力职业生活（计划）咨询印象建议备注编号填表人：填表日期：年月日四、FIM功能独立性评定记录表姓名性别年龄科别床号住院号评定项目评分评分功能独立水平7完全独立（及时、安全）独立6基本独立(辅助器具)5监护/准备部分依赖4最小量帮助3中度帮助2最大量帮助完全1完全辅助注：若病情严重无法检查,则评最低分1分。月日月日月日月日自我照顾1.进餐2.梳洗3.洗澡4.穿上衣5.穿裤子6.入厕二便控制7.大便8.小便体位转移9.床椅轮椅10.进出厕所11.进出浴室行走12.步行/轮椅/二者13.上下楼梯交流14.理解:听/视/二者15.表达:言语/非言语/二者社会及认知16.社会交往17.解决问题18.记忆力运动项得分91919191认知项得分35353535总分126126126126评定者签名诊断五、家务能力评定表(试用)姓名性别年龄科别床号住院号职业诊断项目内容评分标准评分月日月日月日月日1、备餐准备工具、洗菜、切菜、做饭、洗碗等10=独立完成5=需要帮助0=不能完成2、清洁扫地、拖地板、擦桌子、擦玻璃3、整理衣物洗熨、折叠、缝补4、整理房间收拾房间、房屋保养5、家电使用电灯、电话、电视、洗衣机、电冰箱的使用6、购物买菜、购买日用品7、抚养小孩带小孩、教育小孩8、居家理财计算预算9、社区活动交际、外出、坐车等10、家庭娱乐花、鸟、虫、鱼等总分受损程度评定者签名六、MMSE简明精神状态检查表（MMSE）姓名性别年龄病区床号住院号诊断检查日期评定项目评分评定项目评分1.今年是哪一年1018.用右手拿纸102.现在是什么季节1019.将纸对折103.今天是几号1020.放在大腿上104.今天是星期几1021.说一句完整的句子105.现在是几月份1022.93-7106.你现在在哪一省（市）1023.86-7107.你现在在哪一县（区）1024.79-7108.你现在在哪一乡（镇、街道）1025.72-7109.你现在在哪一层楼上1026.回忆：皮球1010.这里是什么地方1027.回忆：国旗1011.复述：皮球1028.回忆：树木1012.复述：国旗1029.辨认：手表＊＊1013.复述：树木1030.按样作图1014.100-71015.辨认：铅笔1016.复述：四十四只石狮子1017.按卡片闭眼＊110总分说明：＊按卡片上书写的指令动作（闭眼睛）＊＊辨认：出示手表问是不是刚才让他们看过的物品总分标准：文盲≥17分小学≥20分中学以上≥24分评分低于上述标准即可考虑痴呆七、NCSE脑神经行为认知状况测试（NCSE）姓名发病日期年龄检查日期职业检查时间口语检查地点利手倾向：左右检查人文化程度检查次数第次认知程度概况认知程度意识能力定向能力专注能力语言能力结构组织能力记忆能力计算能力理解能力理解能力复述能力命名能力类似性判断能力正常清楚-12--10--S8--6--S6--5--S--12--11--S--8--7--6--S5--4--12--10--S4--3--8--S6--5--6--S5--4-轻微中度严重-8--6--4--5--3--1--4--3--2--9--7--5--5--3--2--3--2--0--8--6--4--2--1--0--4--3--2--3--2--1-记下更低分数说明：各项测试的准确性取决于是否严格的依照NCSE手册执行。病人如果超过65岁，在测试其组织能力、记忆力及类似性时，若分数等同轻微受损程度一级，仍属正常。并非所有因脑部受损而导致的认知缺陷都可以从NCSE测试出来。表示正常的分数不足以证明脑部没有毛病，同样，表示受损的分数也不一定反映出脑部出现机能障碍。意识程度：清醒呆滞不稳定描述病人情况定向能力（分数为2，1或0）回答分数甲、人物1姓名（0分）2年龄（2分）乙、地点1现时位置（2分）2区域名称（2分）丙、时间1日期：月（1分）日（1分）年（2分）2星期（1分）3一小时内的当时时间（1）总分专注能力1、甄别试：8－3－5－2－9－1合格不合格2、等级试：数字分组复述（分数为1或0；若在复述一组数字时出现错误，则停止此测试）分数分数分数分数3－7－25－1－4－98－3－5－2－92－8－5－1－6－44－9－59－2－7－46－1－7－3－89－1－7－5－8－2总分乙、回忆记忆测试从第六节中选出四个不相关的词语：如鹦鹉、土豆、钢琴、绿色。（其他选择：桌子、狮子、苹果、手套）病人必须正确地把这四个词语复述两次（参阅手册）并把病人所须的练习次数记录下来：所选择词语：，，，练习（）次语言能力看图描述钓鱼图画（清楚正确地记录病人的回应）理解能力（进行单项测试时，必须最少把三件其它物件同时放于病人的面前）假如（1）、（2）、（3）能顺利完成，此项测试的反应会假设是正常。甄别试：三步指令（翻转纸张，吧原子笔递给我跟着指着自己的鼻子）合格不合格等级试：（分数为1或0）如果是不正常，请描述病人的表现反应分数拾起原子笔指向地板把钥匙交给我指着原子笔跟着拾起钥匙把递给我跟着指着硬币（5）指着匙、把原子笔递给我跟着拾起硬币总分复述能力甄别试：第一个动显示了作曲家的意图合格不合格等级试：（第一次答对得2分，第二次答对得1分。答错则0分）回应分数（1）在窗外面（2）他游过那个湖（3）那弯路是通往那个山庄（4）他让们半掩着（5）那蝙蝠洞挤满了喜欢旅游的人（6）不是如果、和或但是总分命名能力1、甄别试：（1）原子笔（2）笔盖/笔套（3）笔夹（4）笔尖/笔嘴合格不合格等级试：（分数为1或0）回应分数回应分数（1）鞋（5）菠萝（2）巴士（6）帆船（3）梯子（7）鲤鱼（4）风筝（8）小提琴总分结构组织能力甄别试：视觉记忆测试（让病人观察测试用的图案板，限时10秒，然后要求病人凭记忆画出板上的图案，所画的图案必须与板上的完全相同才算合格，如病人不能画出相同的图案，测试者可能要求病人依照板上的图案抄写出来）合格不合格等级试：组合图案（能够在30秒内正确地完成得2分，31－60秒内完成得1分，超过60秒完成仍然不正确则得0分）请把方块如下图所把不正确的图案记示放于病人的面前录在下面的方格中时间分数总分记忆能力（不需要提示得3分，如需要类别提示才记起得2分，从目录选出正确答案得1分，选择错误得0分）核对是否正确词语核对类别提示核对病人的答案鹦鹉雀鸟土豆蔬菜钢琴乐器绿色颜色目录（圈出来）分数麻雀、鹦鹉、了哥萝卜、土豆、洋葱小提琴、吉他、钢琴红色、绿色、黄色总分计算能力甲、甄别试：5×13答案时间（病人必须在20秒内答对）合格不合格等级试：（20秒内答对得1分）可重复问题，但不会停止计时答案时间分数15＋3等于多少215＋7等于多少339＋3等于对少431－8等于多少总分推理能力类似性（解释：帽子和外套相似的原因是他们都是衣服的种类，假如病人不作答，必须鼓励病人作答；如果病人所答的原因与标准答案与符合，则0分）甄别试：一幅画、音乐（原因必须是抽象的：答案只可以是“艺术”、“艺术性”或“艺术的一种”）合格不合格等级试：（抽象的答案得2分；答案若是部分正确的得1分；答错则0分）例子可参阅册，核对答案是否正确。核对抽象概念其他答案分数（1）玫瑰、剑兰花（2）的士、地铁交通工具（3）手表、卷尺量度工具（4）罐头刀、锤工具总分判断能力甄别试：假如你流落在一个陌生的地方，但是口袋里只有￥1，你会怎样做？合格不合格等级试：（答对得2分；部分答对得1分；答错0分）假如你在早上8：00前一分钟起床，记得自己要在8：00到市区出席一个重要的约会，你会怎样做？分数：假设你在湖边散步，看见一个2岁的小孩独自在码头的尽头玩耍，你会怎样做？分数：假如当你回家的时候，发现一条水管爆裂，厨房被水浸，你会怎样做？分数：总分服用药物列举所有目前服用的药物和份量12345678概括意见记下任何已知或从观察得知那些可以影响此项测试的缺陷，不论在肢体运动、感官或知觉各方面（例如：视觉或听觉受损、颤抖、活动组织能力失控、发音困难）记下测试过程的特点，如分心、不耐烦、疲乏和合作程度，必须同时记下病人对自己表现的印象八、脑卒中作业治疗评估、计划记录表脑卒中作业治疗评估、计划记录表（参考香港职业治疗学院）科别住院号姓名性别年龄床号部门A部分病人资料及测试记录职业婚姻状况教育程度患侧：左右利手：左右目前诊断既往病史病因发病（受伤）日期高血压车祸入院日期糖尿病跌倒诊断心脏病肿瘤其他（特殊）其他（特殊）B部分评估结果日期年月日年月日年月日1.意识水平清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧认知功能（MMSE）时间定向短时记忆跟随指示专注力总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损3.患肢感觉功能触觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏温度觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏痛觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏上肢本体感觉正常消失正常消失正常消失实物觉实验/5/5/5患侧忽略有没有有没有有没有患肢运动功能4.患肢运动功能口及面部肌肉活动正常受损正常受损正常受损PROM左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩痛程度012345678910程度012345678910程度012345678910肩半脱位没有向下向前没有向下向前没有向下向前水肿有没有注明有没有注明有没有注明肌张力（改良Ashworth）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）上肢功能恢复级别第级（七级分别）第级（七级分别）第级（七级分别）平衡功能坐0一二三级站0一二三级日期日期进食0=较大和完全依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）10=全面自理修饰0=依赖5=自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须洗澡0=依赖5=自理穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理。能系开纽扣、关、开拉链和穿鞋等控制大便0=昏迷或失禁5=偶失禁（每周<1次）10=能控制控制小便0=昏迷或失禁或需他人导尿5=偶失禁（<1次/24小时，>1次/周）10=能控制用厕0=依赖5=需部分帮助10=自理床椅转移0=完全依赖5=需大量帮助（2人），能坐10=需小量帮助（1人）或监督15=自理活动（步行）0=不能走5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助（体力或语言督导）15=独自步行（可用辅助器）上下楼梯0=不能5=需帮助10=自理总分100/100/100C部分治疗计划存在问题：病人及家属意见：短期目标：长期目标：治疗师签名：偏瘫上肢功能七级评估分级表偏瘫上肢功能七级评估分级表姓名性别年龄床号入院日期住院临床诊断上肢患侧：左右利手非利手七个级别第一级：肩关节、手肘及手部没有随意活动能力。第二级：肩关节及手肘有少许随意活动能力。第三级：肩关节有共同屈曲模式成30～60度，及手肘成60～100度；手部能持松弛抓握有达3～5磅负重。第四级：肩关节有>60度共同屈曲，及手肘成>100度；有少许手肘外展；及有3～5磅手部松弛抓握，并由少许侧面捏握达1/2至3磅。第五级：开始有联合强力的共同屈曲及外展；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握及能随意放松。第六级：有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握；但协调动作比较差。第七级：上肢各肌肉有很好的个别操控及协调。评测内容（请在通过或不通过下面括号内打√）日期（年月日）初期（）中期（）末期（）级别项目通过不通过通过不通过通过不通过1没有反应（）（）（）（）（）（）2联合反应患手放在大腿上（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）3C、健手将患侧衣服塞入裤里时，提患侧手臂D、提着1公斤重袋子（持续15秒）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）4E、稳定瓶盖子（用健手打开瓶盖，患手抓住杯子）F、患手固定毛巾一端，将湿毛巾拧干（健手扭两圈）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）5G、拿起并搬移小木块H、用匙子进食（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）6I、提举盒子J、用胶杯喝水（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）7K、用钥匙开锁头L1、操控筷子（强手）L2、操控夹子（非强手）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）总体级别第（）级第（）级第（）级治疗师签名十、偏瘫上肢能力评价表手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检查动作检查结果序号检查方法动作判定结果月日月日月日月日月日月日1手指的集团运动123腕关节分离运动24手指的分离运动536748速度检查9联合反应健手用力握力计、观察患手反应5综合判定结果级级级实用手十一、手功能评定表姓名性别年龄科别床号住院号诊断项目评分标准评分月日月日月日对指（10分）食指中指环指小指小指MP2分4分6分8分10分对掌（10分）≥正常80％79~50％49~20％强直10分6分4分0分手指内收/外展（10分）≥正常80％79~50％49~20％强直10分6分4分0分手指屈伸TAM（20分）≥151°150°~111°110°~70°≤69°强直5分4分2分1分0分腕关节旋转（5分）ROM≥161°160°~91°90°~50°49°~10°强直5分4分2分1分0分腕关节屈伸（5分）ROM≥141°140°~111°110°~70°69°~30°强直5分4分2分1分0分日常活动（20分）写字捡硬币反纸牌夹夹子拧瓶盖扣纽扣用剪刀持水杯提重物抓硬物容易2分/困难1分/不能0分感觉功能*（10分）S4S3+S3S2S1S010分8分6分4分2分0分外观（10分）萎缩瘢痕变色畸形无2.5分/轻度1.5分/中度0.5分/重度0分结果优良中差评估等级100~80分79~60分59~40分39~0分总分评定者签名手部感觉恢复程度的分级:S0感觉缺失S1仅存在深压痛觉S1+表面痛觉恢复S2表面痛和触觉恢复S2+与S2相似但有感觉过敏S3痛觉和触觉恢复并且静态2PD15mmS3+与S3相似，静态2PD在7~15mm之间S4完全恢复十二、疼痛信念评估量表姓名：_____________日期:____________评估者:____________下列句子描叙了其他病人曾经告诉我们的关于他们的疼痛情况.请在0~6的数字上“√”出你认为那些身体活动，例如弯腰、提举、行走等会影响你身体的程度。完全完全不同意不确定同意1、我的疼痛是由于身体活动造成的01234562、身体活动会令我的疼痛加重01234563、身体活动可能会伤害到我的身体01234564、我不应该做身体活动，因为这样会使0123456我的疼痛加深。5、我不能做身体活动，因为这样会使我0123456的疼痛加深下列句子是关于你的正常工作如何影响到你的身体。完全