泌尿系统疾病患儿的护理（儿科护理课件）

泌尿系统疾病患儿的护理小儿泌尿系统解剖生理特点肾脏膀胱输尿管尿道废物从血液中过滤出来，形成尿液尿液在排出体外前储存于膀胱1.肾脏：相对较大，足月新生儿为体重1\125,成人为1\220位置较低，右肾受肝脏影响,位置更低新生儿肾脏表面呈分叶状，2~4岁分叶消失,若持续存在,应视为分叶畸形2.输尿管：较长且弯曲管壁肌肉和弹力组织发育不完善容易扭曲或受压后引起梗阻，造成尿潴留而诱发感染4.尿道：女婴尿道短，外口暴露，靠近肛门易受污染引起上行性感染男婴常有包茎，污垢积聚时亦可引起上行性感染3.膀胱：位置较高，以后逐渐降入盆腔内1.肾功能：婴儿肾小球滤过率较低，不能有效排出过多的水分和溶质新生儿肾小管的重吸收功能较差、泌NH3和泌H+能力低下，可出现一过性糖尿，氨基酸尿，易发生酸中毒已具有内分泌功能但不成熟浓缩功能不成熟，排出等量溶质需水量是成人2倍以上小儿肾功能1~1.5岁时达成人水平2.尿液特点:(1)外观：

出生头几天尿液颜色较深，稍浑浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶

正常婴儿尿液为淡黄色、透明，在寒冷季节放置后出现乳白色沉淀，是尿中盐类结晶所致2.尿液特点:(2)尿量小儿每日尿量个体差异较大，与饮食、入水量、气温、活动量及精神因素有关年龄正常尿量少尿无尿新生儿生后48h1~3ml/(kg.h)<1ml/(kg.h)<0.5ml/(kg.h)婴儿400~500ml/d<200ml/d<50ml/d幼儿500～600ml/d学龄前600～800ml/d<300ml/d学龄儿800～1400ml/d<400ml/d2.尿液特点:(3)尿比重:小儿较低，1岁后接近成人(4)酸碱度:生后头几天因尿酸盐较多而酸性较高，以后接近中性或弱酸性，PH值多为5~72.尿液特点:(5)正常小儿尿中含微量蛋白，尿蛋白定性为阴性尿沉渣检查：每个高倍视野下红细胞<3个、白细胞<5个，一般无管型12小时尿细胞计数正常情况下红细胞<50万，白细胞<100万，管型<5000个泌尿系统疾病患儿的护理急性肾小球肾炎情境：

雷雷，5岁男孩。2周前曾患扁桃体炎，目前已痊愈。两天前出现了眼睑、面部水肿，尿少，尿液呈洗肉水样。来院就诊。请思考：1.水肿和尿颜色改变的原因是什么？2.本病是否与扁桃体炎有关。急性肾小球肾炎简称急性肾炎是一组病因不同,急性起病,以水肿、血尿、蛋白尿和高血压为主要表现的临床综合征其发病率占小儿泌尿系统疾病的第一位多见于5~14岁儿童，男女发病率之比为2：1急性肾小球肾炎简称急性肾炎急性链球菌感染后肾炎和非链球菌感染后肾炎大多数为链球菌感染后肾炎多种病原体均可引起急性肾炎绝大多数是由A组

-溶血性链球菌感染后引起链球菌感染免疫复合物复合物嵌顿在肾小球激活补体肾小球炎症病变基底膜损伤血细胞及蛋白外漏血尿、蛋白尿、管型尿细胞肿胀、增生肾小球毛细血管狭窄或闭塞肾小球滤过下降钠、水潴留高血压水肿、少尿高血压脑病严重循环充血肾衰竭１．前驱感染

90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主

呼吸道6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出

皮肤感染14-28天（平均20天）１．前驱感染全身不适、乏力发热、头痛、头晕食欲不振、恶心、呕吐、腹痛咳嗽、气急２．典型表现多数急性起病,突然出现水肿、血尿、高血压（１）水肿最常见和最早出现的症状常常是晨起眼睑、面部水肿，以后波及全身，水肿多为轻、中度指压凹陷不明显水肿同时尿量减少一般１周后随着尿量增多水肿逐渐消退２．典型表现多数急性起病,突然出现水肿、血尿、高血压（２）血尿

起病时几乎均有血尿，轻者仅镜下血尿

约50%~70%为肉眼血尿肉眼血尿多在1~2周内消失

镜下血尿消失较慢，约需1~3个月或更长时间可伴不同程度的蛋白尿，有20%可达肾病水平２．典型表现多数急性起病,突然出现水肿、血尿、高血压（２）血尿

中性或碱性酸性２．典型表现多数急性起病,突然出现水肿、血尿、高血压（３）高血压约30%~８0%的患儿有高血压血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比学龄前≥120/80mmHg学龄儿≥130/90mmHg一般于1~2周后随尿量增多而降至正常血压常为（120~150）/（80~110）水钠潴留

血容量增加

表现类似心衰a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿啰音，严重者吐出粉红泡沫痰c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；e.水肿加重、尿少；f.常发生在起病一周内，少数突然发生。３．严重病例：多发生在起病1~2周内，病情急剧恶化甚至危及生命①严重循环充血３．严重病例：多发生在起病1~2周内，病情急剧恶化甚至危及生命①严重循环充血

实际为肾滤过率降低所致的水钠潴留水钠潴留

血容量增加

表现类似心衰３．严重病例：多发生在起病1~2周内，病情急剧恶化甚至危及生命②高血压脑病机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷血压常为（150~160）/（100~110）mmHg以上３．严重病例：多发生在起病1~2周内，病情急剧恶化甚至危及生命③急性肾功能不全少尿、无尿，引起氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒持续一周左右，随尿量增加而消失4．非典型表现①无症状性急性肾炎有前驱感染史仅有镜下血尿，无其它临床表现血清链球菌抗体增高，一过性血清补体下降4．非典型表现②肾外症状性急性肾炎有水肿、高血压、有时甚至出现高血压脑病或严重循环充血尿改变轻微或正常有链球菌前驱感染和血C3明显下降4．非典型表现③以肾病综合征表现的急性肾炎以急性肾炎起病，但水肿、蛋白尿突出，呈肾病综合征表现症状持续时间长，预后差，部分可转化为慢性进行性肾炎

可见红细胞、白细胞增多，尿蛋白（+~+++），可有透明、颗粒或红细胞管型尿液检查①常有轻、中度贫血，红细胞及血红蛋白轻度降低，

白细胞可增多或正常；

血沉增快（增高程度与疾病严重程度无关，多在2～3月恢复正常）②多数病例可见ASO滴度升高，3-6个月后恢复正常血液检查ASO不高可能有两个原因：

a.早期使用青霉素b.皮肤感染引起者阳性率低③血清补体测定早期血清C3下降，6~8周恢复正常

＞8周不恢复者应考虑其他肾小球疾病④严重病例可有血尿素氮和肌酐升高对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例诊断有重要意义血液检查本病为自限性疾病，无特效治疗措施主要是对症治疗、加强观察、及时处理重症病例休息、限制水和钠盐应用利尿剂和降压药应用青霉素等抗感染，疗程１０~1４天对症治疗严重病例严格限制水、盐摄入加强利尿和降压必要时采用透析疗法对症治疗本病为自限性疾病，无特效治疗措施主要是对症治疗、加强观察、及时处理重症病例预防要点：改善居住环境，提高卫生水平加强体格锻炼，增强身体素质避免和减少上呼吸道感染，及时治疗化脓性感染等1.体液过多

与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关2.潜在并发症严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭3.营养失调：低于机体需要量

与水肿、限盐致食欲下降有关4.有遵守治疗方案无效的危险与病程较长、医源性限制较多有关1．休息：一般起病2周内应卧床休息,待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动或户外散步2~3个月后，血沉恢复正常，方可上学，但不剧烈活动Addis计数正常后可恢复正常活动生活护理生活护理2．饮食：给予高糖、高维生素、适量蛋白质、适量脂肪的低盐饮食水肿、高血压时应限制盐和水的摄入，食盐以60mg/(kg·d)为宜，水分以不显性失水加尿量计算有氮质血症时应限制蛋白质的摄入，控制在0.5g/(kg·d)，并给予优质动物蛋白尿量增多、氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证儿童生长发育的需要1．氢氯噻嗪应在饭后服用，减轻胃肠道反应2．应用利尿剂时应注意给药时间，避免药物作用高峰出现在夜间，影响休息3．应用呋塞米后观察有无大量利尿，有无脱水、低钾血症、低钠血症发生4．应用硝普钠时应严密监控血压，根据血压随时调整滴速。溶液应现配，避光应用，药液不能外渗，以免组织坏死用药护理泌尿系统疾病患儿的护理肾病综合征

由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高、导致血浆大量蛋白质从尿中丢失，引起一系列病理生理改变的临床综合征肾病综合征简称肾病肾病综合征简称肾病其临床特点：①大量蛋白尿②低蛋白血症③高脂血症④不同程度的水肿好发年龄3-5岁，男孩多于女孩三高一低本章重点讨论原发性肾病综合征按病因分继发性原发性先天性（90%）肾炎性单纯性（多见）由肾脏以外的疾病引起，如：紫癜性肾炎，系统性红斑狼疮，乙肝相关性肾炎等指生后不久（3-6个月内）起病，具四大特点，多为常染色体隐性遗传病因尚未明确，可能性与免疫功能紊乱及遗传有关感染多为诱发因素免疫因素肾小球基底膜通透性增加大量血浆蛋白滤出

大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压下降肝合成脂蛋白增加高脂血症水外渗高度水肿血容量减少抗利尿激素、醛固酮增加钠、水潴留促进肾小球系膜硬化和间质病变，引起肾功不全１．水肿是肾病的主要表现起始于眼睑，并逐渐波及全身，呈重度、凹陷性水肿，并随体位而变化严重者全身皮肤发亮，眼睑肿胀影响睁眼，出现大量胸水、腹水，阴囊水肿、皮肤变薄、透亮，腹部、下肢皮肤因水肿出现紫红色或白色条纹２．其他表现水肿严重者尿量减少，颜色变深肾炎性肾病常伴持续性或发作性高血压、肉眼血尿，常有疲倦、食欲减退、面色苍白、精神萎靡等好发年龄病理改变主要表现糖皮质激素治疗效果及复发率单纯性肾病２～７岁小儿微小病变型三高一低四大表现治疗敏感复发率低肾炎性肾病学龄期儿童

非微小病变型①系膜增生性肾炎②膜增生性肾炎③膜性肾病④局灶性节段性肾小球硬化）三高一低及高血压、血尿、血清补体Ｃ３下降及氮质血症四项中的一项或多项治疗敏感性较低、复发率较单纯性高临床分型：按临床表现分类病理分型１.感染：最常见并发症70%肾病复发与感染有关感染是病情加重或复发的诱因，以上呼吸道感染最多见2.电解质紊乱

常见有低钠、低钾及低钙血症3.低血容量4.血栓形成多见于肾静脉、下肢静脉、动脉也可产生栓塞并发症最多见：突发腰痛、血尿、少尿，严重者可急性肾衰5.急性肾衰竭多数为低血容量所致6.肾小管功能障碍

除本身基础疾病外，由于大量蛋白尿的重吸收，可导致肾小管，尤其肾近曲小管功能障碍，出现肾性糖尿病或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征１．尿液检查：尿蛋白定性多数在（+++~++++），可有透明和颗粒管型24h小时尿蛋白定量≥0.05g/kg

尿蛋白／尿肌酐≥2.0（正常为0.2）2．血液检查血浆总蛋白＜50g/L，白蛋白＜25g/L，白／球比值下降或倒置血胆固醇>5.7mmol/L，甘油三酯和LDL和VLDL升高血沉增快血小板常增多,血小板聚集增加,血浆纤维蛋白原增加,尿纤维蛋白裂解产物增高3.肾功能一般正常单纯性肾病尿量极少时可有暂时性氮质血症肾炎性肾病血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)增高晚期肾小管功能异常4.血清补体C3测定单纯性肾病补体C3正常，肾炎性肾病补体C3下降治疗原则：

肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施，尽快诱导缓解，控制水肿和消除蛋白尿，防止复发，防治并发症，尽可能减轻药物副作用１．糖皮质激素

用药原则起始用量要足、疗程足够长、撤药要慢、维持用药要久首选药物

具有免疫抑制、改善肾小球滤过膜通透性、利尿消肿作用首选泼尼松１．糖皮质激素（1）诱导缓解阶段：

泼尼松每日2.0mg/kg，最大剂量每日60mg，分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程至少4周若尿蛋白4周内转阴，则转阴后至少巩固2周开始减量若治疗4周内尿蛋白未转阴，可继续服用至转阴后2周，一般用药8周，不超过12周１．糖皮质激素（2）巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg，共6周，如尿蛋白持续阴性，每2～4周减量2.5～5mg，至0.5～1mg/kg时维持3个月，以后每2周减量2.5~5mg至停药具体减量还应根据患儿实际情况调整２．免疫抑制剂对频繁复发、激素依赖、激素耐药或激素治疗出现严重副作用者，可在小剂量激素隔日口服的同时联合使用免疫抑制剂，促进肾病缓解常用环磷酰胺３．其它治疗

必要时给予利尿、抗凝、免疫调节以及中药等治疗1．体液过多

与低蛋白血症及水钠潴留有关2．营养失调：低于机体需要量与食欲不振及大量蛋白尿有关3．有感染的危险与免疫力低下和免疫抑制有关4．有皮肤完整性受损的危险与高度水肿使皮肤受压、摩擦损伤有关5．潜在并发症电解质紊乱、血栓形成、药物治疗不良反应等休息室内做轻微活动，促进血液循环防止血栓形成不需卧床病情缓解3～6个月可逐渐恢复上学，避免过劳病情缓解重度水肿、低血容量、并发感染及高血压患儿绝对卧床1．生活护理水肿严重和高血压患儿应短期内限制水、盐入量水肿消退，尿量正常后低盐饮食，活动期供盐1～2g/d蛋白质摄入1.5～2g/(kg.d)，优质蛋白(乳、鱼、蛋、瘦肉等)为宜服用激素食欲增加者，应控制食量，防止体重增加过快低脂饮食有利于减轻高脂血症应用激素期间每日需补充维生素D400U和钙剂1．生活护理——饮食２．对症护理

预防感染①说明患儿易发生感染及感染后的危险，争取配合②与感染性疾病患者隔离，注意消毒③尽量避免肌内注射与静脉穿刺，护理时注意无菌操作④加强口腔护理，每日用苏打水漱口2~3次⑤暂停预防接种（停药1年后进行），防止接种后感染皮肤护理①每日清洗皮肤，及时更换内衣，保持皮肤清洁干燥②床铺应平整、干燥，水肿严重的部位如臀部和下肢可垫橡皮气垫或棉圈③动作轻柔④阴囊水肿者可用棉垫或吊带托起２．对症护理

①泼尼松餐后服用避免刺激性及粗硬食物，观察大便颜色不可擅自停药，注意观察药物副作用每日测血压1－2次３．用药护理②环磷酰胺饭后服用多饮水，预防出血性膀胱炎1～2周查血常规1次，观察白细胞变化用药时间不超过３个月，以防发生男性不育症３．用药护理③用利尿剂时观察效果且注意其副作用选用速尿静脉给药，最好先输低分子右旋糖酐，以扩充血容量，改善微循环３．用药护理泌尿系统疾病患儿的护理泌尿道感染

小儿期的常见病

病原微生物侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织引起的炎性损伤泌尿系感染小儿时期的感染较少局限在某一部位，统称泌尿道感染泌尿道感染下尿路感染上尿路感染尿道炎、膀胱炎肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿任何致病菌均可引起泌尿道感染主要病原体为革兰阴性杆菌

大肠埃希菌最常见１．病原体２．感染途径①上行性感染②血源③淋巴④直接蔓延大肠埃希菌多见新生儿与小婴儿金黄色葡萄球菌３．诱发因素对女婴日常护理不当，致使细菌污染尿道口，易发生上行性感染

尿路畸形、结石等增加感染的危险性，并易迁延不愈

导尿、尿道及膀胱镜检查等易引发感染SIgA产生缺陷、糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，泌尿道感染发病率增高1．新生儿期以全身症状为主如发热、拒奶、苍白、吐泻、体重不增、呆滞少动、抽搐、黄疸等泌尿系症状罕见2．婴儿期仍以全身症状为主泌尿系症状随年龄增长而渐明显排尿时哭闹，排尿中断，夜间遗尿，尿臭，顽固性尿布疹3．年长儿上尿路感染发热、寒战、腹痛、呕吐等全身症状突出常伴有腰痛和肾区叩击痛，同时可伴有排尿刺激症状、血尿或遗尿下尿路感染膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛等排尿症状为主4．慢性感染者病程多超过６个月表现为间歇性发热、乏力、腰酸，或尿频、尿急、尿痛，伴有进行性贫血、营养不良、发育迟缓重者出现间歇性或持续性高血压，甚至出现肾功能不全慢性感染多因急性感染治疗不当、尿路结石、畸形引发１．尿常规

清洁中段离心尿沉渣涂片

白细胞＞5个／Ｈｐ，红细胞多见肾盂肾炎可见白细胞管型、蛋白尿２．尿液细菌学检查清洁中段尿细菌培养阳性

菌落计数＞１０５／ml

（104/ml～10