康复科-病历书写规范

管理一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心(disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、能康复的战略(采取的途径、重点等)。3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患4.跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业必要的。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者了全面认识的基础上才干制定出切实可行的康复治疗计划。2．对康复治疗的结果进行预测——预测的功能康复专业协作组各成员在对患者进行. 康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。3．决定康复治疗的基本方针——构思的功能康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。4.决定康复治疗的内容和责任的分工——计划的功能在明确了对患者的康复治疗基本方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。5．落实康复计划的具体实施——实行的功能根据康复治疗的总体计划，康复专业协PTOT实具体操作各自的康复治疗项目，使康复治疗计划进入实施阶段。6．小结和评定康复治疗的结果——评估的功能这一操作贯通于对患者康复治疗的全进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。三、康复病历的三期评定职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。通常，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定，即初期评定、中期评定和末期评1．初期评定在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。普通是在患者入院后的一周至10日内完成。由协作组组长(普通由康复医师担任)牵头，由协能2．中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。如果患者住院时间原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。3．末期评定是在康复治疗结束——患者回归社会或者出院前一周进行，其目的是估计点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。通常评定的项目有：运动能力检查(关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等)、日常生. 活能力评估、语言功能(听力、说话能力、书写能力等)、医学心理学检查(精神状态、心理及行为表现)、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发四、关于病历的说明1、拟用表格的方式介绍2、内容重点突出、简易实用。五、病历的内容以下为推荐的病历格式(一)普通情况姓名性别(男、女)年龄籍贯婚姻(已婚、未婚)职业文化程度(大学、中学、小学、其他)主要联系人姓名与患者关系邮编电话(二)主诉(疾病和残疾的主诉)(三)现在史1．疾病和残疾的现在史在记录表上相应处打“√”)评分级独立较少依赖中等依赖彻底依赖进餐5入厕5梳饰5洗澡55体位转移*步行*用轮椅5.. 上下楼梯1050无失禁0小便失禁**5大便失禁***50记录表有艰难接受教育劳动就业恋爱婚姻抚养子女赡养老人文化娱乐社会活动履行公民义务(四)既往史(疾病与残疾史)(五)个人及婚姻家庭史是否近亲婚配(是、否)，遗传病(无、有、性质)老人人数：经济自立者人经济不自立者人者人. (六)职业史性质(体力、脑力)；工作时间(全天、半天、不定)；报酬占家庭总收入的%(七)体格检查及康复评定T：P：R：BP：(1)头颈：(如正常填“正常”，异常则说明)(2)眼：视力：(正常、减退、丧失)听力：(正常、减退、丧失)(4)齿：。(5)心脏：心功能容量：美国医学会永久病损评定指南(GEPI，见附表一)标准心脏功能容量(FC)：MET：(6)肺：肺功能损伤程度分级：美国医学会病损评定指南(GEPI：见附表二)(7)腹：(8)排泄系统：(9)繁殖器官：(10)皮肤：LcmR：cm(上肢、上臂、前臂)长度L：cmR：cm(2)功能障碍和(或者)畸形：.(3)瘫痪：部位：偏瘫：Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(见附表三)(4)手指功能：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准拇指功能损伤指功能损伤指功能损伤%；相当于手损伤的%；相当于手损伤的%；相当于手损伤的拇指功能损伤指功能损伤指功能损伤%；相当于手损伤的%；相当于手损伤的%；相当于手损伤的(5)Carrol上肢功能试验：评分分(6)手感觉缺失与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%(7)手运动功能恢复级(BMRC法)。(8)手感觉恢复程度(BMRC法)。(9)截肢：肩离断、上臂、前臂、其他(10))矫形器、假肢的种类和合适性初评(11)上肢缺损与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准：缺损水平；功能丧失相当于整个手指功能的%；%；整个上肢功能的%；整个人体功能的%。(12))截肢及安装假肢后的功能级：工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V3.下肢(1)股周径LcmRcm小腿周径LcmRcm(下肢、股、胫)长度LcmRcm。(2)功能障碍和(或者)畸形：髋膝踝(3)瘫痪：偏瘫：Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(4)步行功能：Holden步行功能级(FAC)：(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)(5)步态：形态特点：步态；站立相占%；迈步相占%；动力学参数：地反应力曲线：特点动力学参数：地反应力曲线：特点步行能量分析(PCI)：；；.颈肩 颈肩(6)截肢水平；(7)功能丧失：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)(8)假肢种类：；(9)假肢合适性评定：；(10)截肢及安装假肢后的功能级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V(11)矫形器种类：；(12))矫形器合适性评定：；4.关节、肌肉FE%UDRDA总FE%UDRDA总FE%SPA总肩：I%十I=；I%+I%=；I%+I%=；FE%ABDADDIRERA总A总踝：I%；I%+I；I%=；I%=；FINVEVA总FAFAFE%腰：运动屈左侧屈右侧屈ABDADDIRER总ABDADDIRER总相当于整个人损伤百分数；；；；；(8)肌力(MMT)和关节活动度肘前臂腕躯干髋L伸展举伸伸展前后伸展伸展伸展MMTRLROMR注 直腿抬高屈曲膝伸展背伸曲踝外翻测定的肌肉；1)力矩：伸肌Nm；屈肌Nm；2)ROM：；3)最佳用力角度；4)伸屈肌力矩比；5)峰力矩/体重比；6)爆发力(TAE)W；7)肌肉做功量：W；8)耐力比%；9)重力效应力矩(GET)Nm；5.脊椎及脊髓(1)脊柱1)外形：正常、前/后凸、左/右凸、其他；；颈椎；(2)脊髓1)损伤水平(四肢瘫/截瘫))损伤性质：(彻底性/不彻底性)5)不彻底性损伤的类型：(前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown-Seguard型)6)运动指数评分：美国脊髓损伤学会(ASIA)的MIS评分(P1434)8)疗效评定. 四肢瘫：优、中、差截瘫：优、中、差6.躯干7.疼痛与痉挛(1)疼痛：简式MPQ(P1167)：痛分级指数(PRI)：总分感觉分；VAS于最大痛值的%；现有痛强度(PPI)：0、1、2、3、4、5(2)痉挛：修订的Aschworth分级AschworthAschworth8.日常生活活动(ADL)能力(1)普通残疾：(2)四肢瘫：四肢瘫功能指数(QIF)，评分，印象：(正常、不正常)(3))老年患者：理论达到目标(TAG)，评分；印象：达到正常同年龄人值的%9.神经精神状态(1)神智：①昏迷时间；②GCS分：(≤8、9-12、13-15)③PTA(min、hr、d、w)(3)简易精神状态检查(MMSE)：评分；印象：(正常、精神损伤、痴呆)(4)认知功能筛查(CCSE)：评分；印象：(正常、广泛智力损伤)(6)智力重要因素单项检查：注意力：(正常、异常)；(7)HRB神经心理学检查：脑损伤指数(DQ)；D(9)性格评定：1)EPQ(N、E、P、L)(内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定)；(10)残疾心理反应所处阶段(Kreuger)：(震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应)(11)普通反射吸吮吸吮掌颌踝阵挛髌阵挛踝膝尺骨桡骨肛门足提睾下腹壁腹腹壁壁肌肌. LLR(12)原始反射交叉伸肌反射伸肌冲出反射反射性踏步足趾跖屈反射(13)姿式性反射TLRATNRTNR(14))翻正与防护反射颈翻正反射躯干对躯干翻正反射上肢防护性伸展反射平衡反应屈肌回撤反射伸肌冲出反射手指抓握反射阳性支持反射迷路翻正反射躯干对头翻正反射(15)CNS损伤：预后预测植物状态(PTVS)十严重残疾(SD)%；MDGR；(16)CNS损伤结局o重(12-16)；极重(17–21)；植物状态(22-24)；极度植物状态(25-29)；死亡10.言语功能11.社会功能(1)社会生活能力概貌评定：评分；(2)就业能力：功能评估调查表(FAI)：评分；(3)生活质量：生活满意指数A(LSIA)：评分；12.辅助用具(1)手杖：(单足、三足、四足)；合适性(合适、尚可、不合适)(2)拐杖：(单、双、前臂型，平台型)；合适性(合适、尚可、不合适)他)；合适性(合适、尚可、不合适). (4)助行器(交互型、前轮型、固定型、老人型)；合适性(合适、尚可、不合适)(5)矫形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、颈托、围腰、其他)；合适性(合适、尚可、不合适)(6)假肢(上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足)，合适性(合适、尚可、不合适)(7)自助具：；合适性(合适、尚可、不合适)(8)其他：；13.总功能独立性评定功能独立性测定(FIM)：评分；14.残疾分类定向性身体自主性行动定向性身体自主性行动性职业性社会性经济自给性其他心理(意识睡眠等)交流性言语性自理性听觉性运动性视觉性身体支配性内脏性操作技巧性骨骼性环境适应性(耐力、易感性)身体局部毁形性特殊技能性身体局部感觉障碍其他活动受限全身疲劳衰弱15.残疾严重程度分级性质；级别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)16.特殊的评定项目(2)临床分期：(T、N、M)(3)Karnofsky活动状态分级：评分；(4)营养状态：1)上臂肌围(AMC)mm；2)上臂肌区(AMA)mm；3)尿肌酸酐/身高指数(CHI)；17.检验、影象和其他功能检查摘要(八)总印象合并症 疾评定(九)目前主要问题师签名年月日六、电子病历病历(电子病历)已成为病历管理的必然趋势。(一)、电子病历1.电子病历的概念所谓电子病历是将传统的纸病历彻底电子化，并超越纸病历的管病历无法比拟的。统、知识库系统、公共医疗信息系统等。2.电子病历的应用现状电子病历已经在发达国家和地区有了相当程度的研究和应用。在康复医学方面已开辟应用了许多数据库系统。如1983年，美国纽约州立大学康复医。日本东北大学康复医学研究所利用“功能恢复预测系统”预测患者上肢功能、认知功能、社床与研究工作打下了良好酌基础。(二)康复病历电子化的必要性1.复病历的特殊性康复病历与其他临床专科病历比较有如下特点：(1)评估项目多：除普通病历的病史和体格检查外，还要从残损、残疾和残障三个水平上进行详细评估，从医学、教育、职业、社会等方面进行综合评估。(2)表格多：相当数量的康复评估采用评价表的方式，康复病历往往是多种评价表的(3)评估次数多：病人的诊疗过程是一个评价、治疗、再评价、再治疗的循环过程。从首次就诊、住院至出院随访等，往往需要反复多次的评估。(4)病历资料来源多：病历资料除来自其他有关科室外，其主要部份需由康复医师、成。(5)治疗项目多：康复医学诊疗对象的治疗需多个专业组参预，治疗项目多。理费时，易出错；由于是多部门协作，在诊治过程中难以把所有资料及时地采集在一起，使各部门信息交流艰难，从而有可能影响病人得到及时、准确、协调的全面康复的处理。. 2.诊疗对象的特殊性康复医学的诊疗对象为因病因伤等致残者及年老体衰者，因行动不便，经济收人低，远距离会诊艰难。电子病历可较容易地解决上述问题。3.医院信息管理发展的需要(三)电子病历在康复资料管理中的作用1.病历资料的存储(1)病历原件真迹存储将病历以及各种图象资料，按一定要求通过扫描仪输入到计算机，在调阅时能够实现病历的真迹还原(屏幕显示或者打印机打印)。以这种扫描方式存储的资料不能直接用于医疗统计分析。(2)人工录入存储即把病人的病历资料(文字、数字)逐项录入，逐渐形成完整病电子病历的格式、疾病名称、专业术语、传递方式、图象压缩等容易规范化和模式化，2.综合查询和检索在医疗、教学和科研活动中，往往需要调出某个或者某些病历。利用电子病历可以方便快捷地达到上途目标。住驍时间报表、出院统计报表、康复疗效报表、治疗组工作量表、康复医疗费用报表等。这些报表可以按日、月、季或者年度打印。为科室和医院提供准确及时的医疗信息。4.专家系统对以往的诊疗经验进行采集、整理，建立经验模型、知识库、推理模式和策略，可设立专家系统，为康复医疗服务。5.各治疗组问信息交流在患者康复过程中，从功能评估、康复目标的制定、治疗训练、再评估、修订方案，到最后总结，均由各治疗组共同完成。由于分工细专业人员多，协调较艰难，容易浮现相互脱节、矛盾等现象。利用计算机，各治疗组在自己的前台工作站，可随时输入或者调出查阅病人的诊治资料，使彼此间交流方便、及时。6.统计学处理用计算机和统计学软件可进行各种数据的分析和统计学处理、绘制图采用复杂的统计方法，数据量大时，其优势更为明显。7.输出打印对所需的病历资料，统计分析结果，各种报表等可按要求的格式随时输8.远程通讯在Intemet网上，使用网上对话功能可互相之间针对图文进行实时对话消息、向专家咨询或者向社会大众求助，以获得有价值的诊疗等方面的参考意见。(四)康复病历计算机管理系绕问题，解决这一问题的关键是必须有一个能在较长时期内比较稳定的实施策略和系统框架。定的基础上实现扩展。康复病历计算机管理系统的开辟采用构件技术。软件构件是具有特殊计算功能的自主软件模块；这种软件模块遵照一定的接口规范可以实现互操作，进而完成软件系统的集成。. 康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟定完善、详尽、明确的治疗处力对于有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体方法，使治疗师目标明确，方好治疗方法，使之收到应有的效果。治疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。与任何医学处方一样，书写处方的人员均需具备合格的证书。因此，惟独康复医师和一、康复治疗处方的种类常用田康复治疗处方涉及以下几类。(一)物理治疗法类分为以下几类。(1)运动疗法类①传统运动疗法类；②神经生理疗法类；③运动再学习疗法类。(2)牵引、手法治疗、按摩类①牵引类；②手法治疗类；③按摩类。2.电、光、声、磁、水等疗法类可分为：①电疗类；②光疗类；③声疗类；④永疗类；⑤磁疗类；⑥其他类。(二)作业疗法类再细分以下几类：①作业疗法训练类；②自助具制作类；③治疗用上肢矫形器潮作类。(三)言语疗法类可分为以下几类：①言语疗法训练类；②助听器选配类；替换交流系统(ACS)选配类。(四)文娱疗法类(五)心理疗法类(六)康复工程类可分为：①假肢处方；②矫形器处方；③矫形鞋处方；④轮椅处方；⑤其他专用辅助(一)康复治疗处方除康复工程方面的处方自成一体亲系外；其他康复治疗处方应具有如下内容，康复治疗处方应具备的内容工工．患者普通情况：姓名、性别、年龄、住院(门诊)号、病区、病室等，Ⅱ．疾病诊断和残疾状态Ⅲ.病历和康复评定(含体检)摘要(含目前主要存在问题)。.. ⅣⅣ.治疗种类V．治疗部位Ⅵ.治疗目的Ⅶ.治疗方法及所用设备或者用品用具(运动、作业、言语疗法器械、电极、辐射器等)Ⅷ．治疗剂量和参数Ⅸ.治疗持续时间(min)X.频度(次/d或者次／星期)Ⅺ.治疗总次数XXⅣ.日期表中除*号项外都是十分明确的，至于治疗剂量和条件，随治疗种类不同而异。Borg级的何级等，亦实用相当于V02max的百分数表示的。对于运动疗法中的神经生理和运不超出一定的范围，普通为心率增加数不超过肃静时心率的30%，如肃静时为76次/min，2.对于牵引常用所加的分量(kg)表示。3.对于按摩，只能以弱、中、强但患者仍可忍受等来表示，或者不用强度概念，只用时4.在电疗中，强度可能是mA、A、W，也可能是感觉阈、运动阈、强烈肌肉收缩或者患者可以耐受的耐受阈；对于产热的高频电疗，常用无热量、微热量、温热量、热量来表示；在低频电疗中的参数还有波形(WF)、波宽(tk)、频率(f)、调制频率(fm)、差频(fd)等；对于尚可用不感温、温、熟、高热采表示.5.对于作业疗法或者用弱、中、强表示，或者用不超过一定的脉率表示，亦可用持续时间长、短代替.6.对于言语疗法，多用持续时间长短来表示.7.对于文娱疗法，可参用作业疗法的。8.对于心理治疗，很难说有强度的标准，普通亦以治疗时间长、短来表示。(二)康复工程处方1.假肢处方假肢装配是个比较复杂的截肢者—假肢—环境相互结合、相互影响的系统工程，康复医生和全体康复协作组成员的首要任务就是要了解与该截肢者装配假肢相关的全截肢者合理需要又切实可行的假肢学处方。(1)处方的主要内容：①截肢者的普通情况：包括姓名、性别、年龄、住址。②截肢原因、时间、截肢部位、残肢长度。③医学情况：应写明影响假肢装配和使用的各种全身性、局部性医学情况。④假肢名称(按截肢部位命名)。⑤接受腔的要求：包括形式(插入、全面接触、全面承重、密闭、开放、单层、双层、)材料(皮、塑料)、悬吊方法(PTB、PTES、KBM、PIK、腰带、……)。⑥假肢结构选择：骨骼式的还是壳式的。. ⑦假肢部件选择：包括假脚、躁部、连接部件、膝关节、髋关节及某些特殊功能部件。要求用部件生产厂家名称、型号描述。⑧装配中特殊的医学要求和注意事项。(2)假肢处方①上肢假肢处方姓名姓名性别年龄地址截肢时间原因截肢部位(左、右、双侧)有关医学情况假肢名称(以截肢部位命名)结构形式接受腔悬吊方式假手部件腕关节肘关节肩关节特殊要求壳式□骨骼式□插入式□全面接触式□髁部悬吊□肘铰链□索控手□钩状手□工具手□肌电手□磨擦旋转定位□固定□屈腕□快换□单轴□多轴□带手换锁□中心牵引锁□外展式□隔板式□万象式□业残肢长吸着式□肩背带□装饰手□侧方牵引锁□性别②下肢假肢处方性别姓名地址截肢时间截肢部位(左、右、双侧)有关医学情况假肢名称(以截肢部位命名)(接受腔)加拿大式侧铰链式其他插入式全接触式吸着式其他膝离断插入式开口式全接触式其他插入式PTBPTSKBM他龄姆插入式开口式全接触式业残肢长部份足足套式鞋拔式内衬套无□有□(材质)皮革、毛毡、塑料海绵、其他连接件壳式(皮革与金属条、木、铝合金、合成树脂、其他)骨骼式()其他(). 加拿加拿大式()、侧铰链式()单轴膝铰链式□壳式单轴膝铰链式□助伸装置(内装□外装□)多轴□气(液)压控制□前方锁□侧方锁□承重自锁□恒定磨擦阻尼□可调磨擦阻尼□踝关节单轴固定□多轴固定□假脚SACH脚□农田脚□橡胶脚□聚氨酯脚□悬吊装置肩吊带□髋吊带□腰吊带□骨盆带□腰斜吊带□大腿围帮□材质布袋□皮革□合成纤维带□其他附件旋转盘□扭转缓冲器□特殊的医学要求和注意事项髋关