2024年胸腔穿刺术题库

胸膜腔穿刺术

胸腔穿刺术一般指胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指對有胸腔积液（或气胸）的患者，為了诊断和治疗疾病的需要而通過胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。1胸膜腔穿刺术重要作用①取胸腔积液進行一般性状检测、化學检测、显微镜监测和细菌學检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，減轻液体和气体對肺组织的压迫，使肺组织复张，缓和病人的呼吸困难等症状；③抽吸胸膜腔的脓液，進行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔給药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。2适应症1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞學和生化學检查以明确病因，并可检查肺部状况。2、治疗性：通過抽液、抽气或胸腔減压治疗單侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或增進胸膜粘连药物等）。3禁忌证1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2.對麻醉药過敏。3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不适宜穿刺。4﹒有精神疾病或不合作者。5﹒疑為胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不适宜穿刺。6﹒穿刺部位或附近有感染。4术前准备1．理解、熟悉病人病情。2．与病人家眷談话，交代检查目的、大体過程、也許出現的并发症等，并签字。3．器械准备：胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、無菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。5操作环节体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。选择穿刺點选在胸部叩诊实音最明显部位進行，胸液较多時一般常取肩胛线或腋後线第7-8肋间；有時也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间為穿刺點。包裹性积液可結合X线或超声检查确定，穿刺點用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他標识笔在皮肤上標识。操作程序（1）常规消毒皮肤：以穿刺點為中心進行消毒，直径15厘米左右，两次。（2）打開一次性使用胸腔穿刺包，戴無菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接後检查与否畅通，同步检查与否有漏气状况。（3）助手协助检查并打開2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层進行局部侵润麻醉。如穿刺點為肩胛线或腋後线，肋间沿下位肋骨上缘進麻醉针，如穿刺點位腋中线或腋前线则取两肋之间進针。（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的開关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，當针锋抵御感突感消失時，打開開关使其与胸腔相通，進行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入過深损伤肺组织。注射器抽满後，关闭開关（有的胸穿包内抽液用注射器前端為單向活瓣设计，也可以不关闭開关，视详细状况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。（5）抽液結束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖無菌纱布，稍用力压迫半晌，用胶布固定。6术後处理1．术後嘱病人卧位或半卧位休息半小時，测血压并观测有無病情变化。2．根据临床需要填写检查單，分送標本。3．清洁器械及操作場所。4．做好穿刺记录。7注意事项1.操作前应向患者阐明穿刺目的，消除顾虑，同步签好知情同意書；對精神紧张者，可于术前半小時給地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。2.操作中应亲密观测患者的反应，如有患者頭晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜過敏反应；或出現持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或進行其他對症处理。3.一次抽液不应過多、過快。诊断性抽液，50-100ml即可。減压抽液，初次不超過600ml,後来每次不超過1000ml。如為脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染時，助手用無菌试管留取標本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。4.严格無菌操作，操作中要一直保持胸膜负压，防止空气進入胸腔。5.应防止在第9肋间如下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6.操作前、後测量患者生命体征，操作後嘱患者卧位休息30分钟。7.對于惡性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化學性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。详细操作：于抽液500-1200ml後，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20-30稀释後注入。推入药物後回抽胸液，再推入，反复2-3次後，嘱病人卧床2-4小時，并不停变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前給强痛定或哌替啶等镇痛剂。8并发症和处理原则气胸胸腔穿刺抽液時气胸发生率3%～20%。产生原因一种為气体從外界進入，如接頭漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不妥。這种状况一般不需处理，预後良好。另一种為穿刺過程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。無症状者应严密观测，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。出血，血胸穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少許出血多見于胸壁皮下出血，一般無需处理。如损伤肋间動脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤穿刺部位過低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。胸膜反应部分患者穿刺過程中出現頭昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称為胸膜反应。多見于精神紧张患者，為血管迷走神經反射增强所致。此時应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要時皮下注射肾上腺素0.5mg。胸腔内感染是一种严重的并发症，重要見于反复多次胸腔穿刺者。為操作者無菌观念不强，操作過程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并進行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要時外科处理。复张性肺水肿多見于较長時间胸腔积液者經大量抽液或气胸患者。由于抽气過快，肺组织迅速复张引起單侧肺水肿，患者出現不一样程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张後即刻或1小時内，一般不超過24小時。患者体現為剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出現咳大量白色或粉紅色泡沫痰，有時伴发热、惡心及呕吐，甚至出現休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流動力學，必要時予以机械通气。9胸腔穿刺术安全指导(1)穿刺前：理解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，简介操作措施，交待注意事项，消除患者的思想顾虑。對于精神紧张的患者，通過說服、示范、诱导等措施，予以精神安慰，消除紧张、恐惊心理，与患者亲切交談，鼓励患者深呼吸，让患者學會放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，防止患者看到手术器械和胸液，转移其注意力[1]

。(2)穿刺中：胸穿時咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸或說话，必要時以手示意告知手术醫生，患者欲咳嗽時即喝凉開水，可缓和咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。胸穿术中，应亲密观测患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者過度紧张，出現休克、呼吸困难等症状；亲密观测患者有無頭晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。假如患者有上述症状時立即停抽液，拔出穿刺针，用無菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，予以低流量吸氧2-5L/min，必要時予以心電监护。血压下降休克体現者，遵醫嘱予以0．1%肾上腺素0．5mg皮下注射，并給于激素、补液等处理。控制抽液、抽气速度，可防止发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超過800～1000ml(交通性、张力性气胸除外)，抽液時间至少应控制在1h以内。對心功能较差的患者，初次抽气、抽液量宜更小，600ml内更安全。如患者在減压期间出現干咳、呛咳提醒為复张性肺水肿的初期征象，应立即停止減压，一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备對应急救。肺水肿患者应予以酒精湿化吸氧，遵醫嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及時治疗肺水肿，防止加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多時应尽量作胸腔闭式引流术，以減少并发症的发生。當活检针從胸膜腔内拔出時，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15min，有助于減少气胸的发生。(3)穿刺後：穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小時左右，亲密观测患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发現多种并发症。注意穿刺點有無渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再指导其离床活動。對于求中发生晕厥者术毕後，应协助患者卧床休息并继续观测30min；對于胸穿术中发生低血压的患者，术後应继续予以吸氧、补液治疗。對于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术後采用對应的治疗，护理，亲密观测患者的病情变化。及時向患者通报穿刺成果，注意患者的思想、心态，积极关怀他們，鼓励他們勇敢地面對現实，适应生活，消除心理承担，以积极的心态治疗疾病，争取早曰康复。10措施改善胸膜腔穿刺负压引流装置對于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用老式胸膜腔穿刺措施，穿刺成功率不高，且轻易出現并发症。有文献报道运用中心负压吸引装置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术，获得很好临床效果[2]

。使用措施：①压吸引瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消毒的密闭空玻璃瓶，调整负压不超過0．03—0．04mPa，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。②按老式胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺點皮肤常规消毒局部麻醉。③用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此時橡皮管内呈负压。④按预定進针方向缓慢進针，當呈负压的瘪橡皮管忽然复张并有液体或气体流入真空瓶，阐明针尖已進入胸膜腔，即可停止進针，固定好穿刺针即可。原理重要是运用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消毒的空玻璃瓶处在真空(负压)状态。而當多种原因引起的胸膜腔内积液時，其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失，當呈负压的穿刺针一旦進入胸膜腔時，其内的气体或液体便會流向呈负压的真空瓶，此指標可协助判断穿刺针与否已進入胸膜腔内，防止穿刺针過深引起脏器的损伤。長处：可以單人独立操作，节省人力。操作過程完全处在密闭状态，不必用注射器反复抽吸，減少了胸膜腔污染的也許。對判断胸穿针与否進入胸膜腔有一客观指標，克服了老式胸穿针只凭术者經验和手感来判断，防止了穿刺针因進入過深导致脏器损伤，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调整一般不超過0．03—0．04mPa，负压适中，引流畅通，流速恒定，不良反应少。套管针在胸膜腔穿刺术中的应用措施：用介人治疗用的套管针。穿刺時,将套管针刺人胸膜腔,拔出穿刺针,使套管留在胸膜腔内,然後經套管注药或引流[3]

。应用套管针行胸膜腔穿刺术,非常安全可靠。當穿刺针進人胸膜腔後,拔出针,套管留在胸膜腔内,有较大范围的移動。尤其适合胸水少、位置低,离腼肌、肝脏等脏器近的患者。本法成功率高,可減少副损伤給患者带来的痛苦,值得临床推广。引流管在胸膜腔穿刺术中的应用改良措施為:把胸腔穿刺针(或较粗的長针頭针座後的胶皮管)直接与引流管相通,穿刺针進入胸腔後,运用胸腔积液的压力差(流体静压)直接引流。為防止外界空气進入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管。引流出的积液,要直接引流到有刻度的容器内,以精确判断引流液量[4]

。中心静脉导管的应用用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺[5-6]

，抽到胸腔积液後，将导丝經穿刺针导入胸腔，拔出穿刺针，把中心静脉导管沿导丝送入胸腔约250px，抽出导丝，接注射器抽液，确认引流畅通後用贴膜固定于胸壁，外端經胶管与引流袋相接，在患者可耐受状况下，让胸液自然流出，初次引流不不小于1000ml，夹管，第2天再引流；直至24小時無胸液流出。此措施操作的难度不大，便于掌握，穿刺後進入体腔的中心静脉导管质地非常柔软，進入体腔较長，中心静脉导管较细，创伤小，不需要缝针，固定牢固，患者痛苦少，無後遗症，患者易于接受。与静脉留置针相比不會脱落或扭曲，不受体位的限制，针芯较粗，引流较畅通；并且由于输血器和引流袋的管路较長，患者活動以便。也防止了此前長金属针頭易误伤脏器的危险，在气胸患者當肺内气体排除後肺部复张，导管還可随复张的肺被顶到肺尖部，使气体继续排出。操作時间较短，易于固定，值得注意的是，對顽固的結核性及惡性胸腔积液患者采用该法可持续引流积液的同步，亦可注入抗結核药物或化疗药物，操作以便。