2024年等级评审整改样本（5篇）

第8页共8页2024年等级评审整改样本广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：____年____月____日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：(1)加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；(2)已聘请____名医师和护士，充实到急诊科，实行____小时值班；(3)建立了完整规范急诊患者留观病历。2、出院患者健康教育制度存在问题整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；(2)已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。(3)医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：(1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；(3)已按制度要求进行审批；(4)医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：(1)制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；(2)每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。(3)医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：(1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；(2)制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；(3)医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。6、患者预约登记本不完整的问题整改：(1)提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；(2)加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；(3)医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题整改。hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。8、职工投诉渠道及相关记录问题整改。经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。9、就诊环境布局欠合理10、相关警示标识和路经标识的问题整改。已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。11、病房应急及便民设施装置存在的问题整改。已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题整改。现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题整改。院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定____月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。14、职工继续教育存在的问题整改。制定了继续教育实施方案和____年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划____月份派一名医师到省儿童医院进修一年，____月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，____月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改。制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题整改。建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。17、食堂卫生问题整改。已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。18、消防检查、重要部门防范监管存在问题整改。建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。19、后勤保障制度落实操作的问题整改。在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题整改。组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改。在放射科、____光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：1、危急值报告报告与处理流程存在的问题整改。建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。2、医务人员主动报告(不良)事件的激励机制存在问题篇三：试验室评审整改报告江苏省公路水运工程试验检测机构等级复核整改报告江苏顺达公路工程有限公司中心试验室二〇一四年____月____日尊敬的评审组长：您好：____年____月____日，江苏省交通运输厅工程质量监督局公路水运工程试验检测机构等级复核专家评审组，对江苏顺达公路工程有限公司中心试验室的试验检测机构等级进行复核，专家组对我中心试验室人员、试验检测设备及环境条件、管理情况、水平测试和工作业绩等进行了全方位的检查，在检查过程中，出现了八项主要问题：1、____年以来人员流动很大，原申报人员只有一人在岗，其余人员均为新增加人员；2、事业编制人员未见红头文件任命书，需要补充；3、沥青混合料表观密度温度无控制装置、恒温水浴控温达不到要求；4、水泥混凝土室面积偏小；5、机构参加了外部比对试验，但是未对出现的可疑数据进行原因分析并改进；6、样品标识卡信息不全；7、人员培训内容不全、无考核记录；8、标定证书未复核确认。得知这一情况后，我中心试验室上下高度重视，试验室主任召集了技术负责人、质量负责人、试验检测部、综合办等相关部门的负责人和内审员，成立了整改小组，对出现不合格的原因进行了分析，并制定了措施。经分析认为，出现____项主要问题的原因是：1、没有重视人员流动性大对一个检测机构的弊端。2、对上级关于换证复核指导文件精神理解有偏差，认为我公司未进行企业化改制，在公路管理站属于下属单位，直接由公路管理站管理，所以对在试验室工作的事业编制人员由公司出具认职文件就可以了。3、由于恒温水浴是新购置仪器，虽然在购置后及时地对仪器进行了标定，但未对该仪器在不同季节条件下的控温稳定性进行确认，从而导致在夏季对试验温度要求较低的试验时控温达不到要求。4、由于我中心试验室是在我公司旧房的基础上改造的，受原有条件限制，从而导至水泥混凝土室面积偏小。5、虽然对比对试验结果进行了分析，但未及时形成文字。6、平时虽然对样品的流转很重视，但样品标识卡上所反映出来的信息不是很全面。7、平时虽然能够做到及时地对人员进行外部及内部培训，但对培训考核仅以提问的方式进行考核，未进行笔试，对培训结果的确认仅以合格与否表示，未有详细的结果评价。8、对仪器标定后的检定校准证书内容确认仅在标定证书上进行确认签字，未出具专用的仪器设备检定校准证书确认记录表。针对以上情况，我中心试验室及时地采取以下措施：1、全面认识到人员流动性大对一个检测机构的弊端，严格控制今后五年中的人员变更率。2、对事业编制人员任命文件以江苏省建湖县公路管理站进行了发文。3、针对恒温水浴控温达不到要求，及时和仪器生产单位取得了联系，并由仪器生产厂家技术人员来我试验室进行了检修，现已满足精度要求。4、针对水泥混凝土室面积偏小的问题，现增加了一间水泥混凝土室，对部分仪器进行了分流，将水泥混凝土试验和砂浆试验分室进行。5、对参加的外部比对试验结果进行了认真分析，查找原因，并形成了详细的整改报告。6、对样品标识卡进了重新设计，并在程序文件中进行确认。7、及时对人员进行了新的培训，由技术负责人编制试卷对全体人员进行考试，并形成考核记录。8、对所有标定证书由技术负责人进行了确认，出具了仪器设备检定校准证书确认记录表，对所发现的问题和标定单位进行了沟通和解决。整改已完毕，以上整改措施我中心试验室自____月____日落实后，经整改小组在____月____号对不合格项进行了检查，已无不合格项。针对本次试验检测机构等级复核评审中出现的八项问题，本中心试验室已整改完毕。现将有关记录附后，请复查。改写后的结果：2024年等级评审整改样本（二）为确保中医药服务能力的有效提升，我们制定了以下具体而严谨的整改措施：一、住院医师规范化培训医务科、科教科将共同制定并执行年度住院医师规范化培训计划，重点涵盖卫生法律法规、中医非药物疗法以及中医经典理论，如《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》及温病学等名著，以全面提升医务人员的专业素养。二、重点专科建设针对人事科、医务科反馈的高层次人才储备不足问题，我们将采取“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，通过老中青结合、中医带徒等方式，加大自我培养力度。同时，采用“走出去、请进来”的策略，积极引进学科带头人及高学历人才，以加速优秀人才培养，推动优势学科的成长。三、病例辨证处方管理针对专家组提出的部分病例辨证处方用药不一致的问题，我们将严格要求全院医务人员严格按照《病历书写规范》及《山东省中医病历书写规范》进行病历书写。质控办将组织专家定期对病历进行检查考核，并加强中医理论学习，提升中医辨证的准确性。此外，定期组织处方点评，并将结果与病历质控情况一同刊登在《医院质量信息》上，以确保医疗服务的规范性。四、疑难病例讨论针对部分疑难病例讨论目的性不强的问题，我们将要求各临床科室制定疑难病例讨论方案，并定期组织召开讨论会。这不仅有助于提升临床医生的诊疗技术和专业水平，更能为患者提供更加优质的医疗服务。同时，医院将加强多学科合作与互补，提升整体诊疗水平，更好地服务于病人。五、中医治疗难点攻克针对中医治疗难点不明确、分析不足的问题，我们将加强中医基础理论培训，提高临床医师的中医药诊疗水平。通过跟师带教、业务学习等方式，避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，提高辨证准确率。各科室需定期对中医治疗难点进行分析总结，医务科将进行督导检查。六、临床科研投入为加大对临床科研工作的投入力度，我们将进一步完善科研工作制度和奖励机制，激发医务人员的科研积极性和创造性。对医院有潜力的项目将先予院内资助，为申报更高级别的科研课题奠定基础。七、继续教育推进针对继续教育项目偏少的问题，我们将通过多种渠道开展继续医学教育工作，如聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教等。同时，将继续医学教育工作纳入医务人员年度考核的重要内容，并制定相关管理条例与计划。我们将投入资金购置必要的教学设备，实行继续教育学分制，以确保医务人员的业务水平和卫生技术服务能力得到持续提升。各相关科室应严格按照整改计划表立即开展整改工作，科室主任为第一责任人。各职能科室应积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，确保三级中医医院管理的长效机制得到有效建立。各科室需每月向医务科报送整改工作开展情况，医务科将负责对全院整改工作进行督查。本整改计划自二〇一二年____月____日起执行。2024年等级评审整改样本（三）**护理工作整改报告**____年____月____日，市卫生局一行____人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查。检查过程严谨细致，评价客观真实，对我院护理工作给予了充分的肯定，同时也指出了存在的问题。为进一步提升我院护理管理水平，我们决定以此次评审为契机，针对专家意见进行深入学习和整改，以期推动我院护理管理工作迈上新台阶。**一、护理工作亮点**1.我院护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，贴合实际，具有较强的可操作性。2.护理人员技术档案健全，内容全面。3.护理人员抽查考试合格率高。4.病房管理良好，病人对环境和护理服务满意度高。**二、存在的不足及整改措施**1.**中医护理技术操作问题**-原因分析：病人数量少，对中医护理技术了解不足，存在不信任感；护理人员对中医护理操作掌握不够熟练。-整改措施：加强中医护理技术操作培训，定期组织学习；加强护理人员中医护理技术操作考核与指导；加大中医护理技术操作的宣传力度，融入健康教育。2.**急救仪器未完全处于备用状态**-原因分析：急救意识不强，理解存在偏差。-整改措施：加强急救知识和应急工作培训；强化急救应急管理工作；确保急救仪器和物品始终处于备用状态；明确急救药品的出入库时间、批号、数量等信息。3.**心肺复苏操作知识陈旧**-原因分析：知识更新不及时。-整改措施：及时更新急救应急知识；加强急救应急知识和技术操作培训。4.**护理文书—体温单更新不及时**-原因分析：缺乏新信息，更新不及时。-整改措施：尽快更新体温单纸张。**定襄县中医院护理部**____年____月____日**医院感染工作整改报告**____年____月____日，市卫生局一行____人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查。检查过程严谨细致，评价客观真实，对我院医院感染工作给予了肯定，同时指出了存在的问题。为加强我院院感管理，我们决定以此次评审为契机，深入学习，积极整改，以推动院感管理工作上新台阶。**一、院感工作亮点**1.管理制度、职责等健全，贴合实际。2.院感资料较为全面。**二、存在的不足及整改措施**1.**个别人员院感知识掌握不全面**-原因分析：院感意识不强，学习自觉性不足。-整改措施：加强院感知识培训，定期组织学习；科室负责人加强本科室人员考核与指导；院感科加大督查力度。2.**个别科室无菌柜内有有菌物品**-原因分析：无菌观念不强，科室负责人工作不到位。-整改措施：加强院感管理，强化无菌意识培养；院感科加大监督力度。3.**院感知识陈旧未及时更新**-原因分析：外出学习机会少，自我学习自觉性不足。-整改措施：及时引入新的院感知识和标准；加强学习自觉性培养；定期更新和掌握新的院感知识和动态。**定襄县中医院院感科**____年____月____日2024年等级评审整改样本（四）**医疗服务考核与医保政策执行整改方案**一、医疗服务考核奖惩办法与实施1.制定《医疗服务考核奖惩办法及实施细则》，确保医疗服务质量。2.每月对定岗医师的医疗服务进行考核，并与医师的绩效直接挂钩。3.加强医务科、医保办的督查考核力度，确保考核结果及时反馈给当事人，并对发现的问题通知科室限期整改。二、医保政策执行与问题整改1.针对医保“三特”及“三个目录”范围外项目患者知情同意问题，加强医保、农保政策学习，提高医务人员政策执行的有效性。2.制定《裕丰医院医保新农合工作管理方案》，对违反医保、新农合政策的行为进行责任追究。3.医保办、医务科加强督查，确保医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，让患者能维护自身权益，并深入了解国家医保政策。三、患者预约登记问题整改1.提高医技人员对患者预约登记重要性的认识。2.加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训。3.医务科不定期进行督查，促进临床和医技部门有效实施患者预约登记工作。四、其他问题整改1.**hiss系统与医保信息系统**：已与县医保局信息系统对接，实现即时结算。2.**职工投诉渠道与记录**：成立裕丰医院工会委员会，为职工提供意见反馈渠道。3.**就诊环境布局**：已调整就诊环境，使其布局基本合理，满足患者就医需求。4.**警示标识与路经标识**：在易发意外事件场地及重要区域设置明显的警示和路经标识。5.**病房应急及便民设施**：加强病房应急及便民设施配置，方便患者。6.**医院财务制度**：已根据医院实际制定并落实财务制度。7.**医院发展决策与职工意见**：定期召开院办公会议，通过职工大会听取职工意见，共谋医院发展。8.**职工继续教育**：制定继续教育实施方案和工作计划，采取多种方式提升医务人员专业能力。9.**职业暴露与紧急处理程序**：制定并下发职业暴露紧急处理程序和措施，确保规范操作。10.**后勤人员制度与培训**：建立健全后勤人员工作制度和操作规范，组织培训和演练，确保活动有记录。11.**食堂卫生**：投入经费改善食堂后厨环境，提升卫生条件。12.**消防检查与防范**：建立消防工作制度，明确责任，定期进行检查，确保安全。13.**后勤保障制度落实**：充实后勤工作人员，加强制度和工作的落实，确保医院工作正常运行。14.**万元以上医疗设备建档**：组织相关科室对万元以上医疗设备进行清理和登记，建立规范的档案。15.**放射科机房警示标识**：在放射科机房显著位置贴有规范的警示标识。**医疗安全管理整改方案**1.**危急值报告与处理流程**：建立并健全危急值报告与流程，确保规范操作，加强督查工作，保障危重病人抢救组织有序。以上整改方案旨在全面提升医疗服务质量，确保患者权益，加强医院内部管理，促进医院健康稳定发展。2024年等级评审整改样本（五）一、推动西医人员采用中医诊疗技术，激发西医领域的中医学习热潮；同时，选拔中青年西医临床骨干，进行系统性的中医药理论学习和临床实践，以培养新一代中西医结合的学术领导者。二、积极引进中医药人才。目前，我院已通过大学毕业生招聘会与数位来自成都中医药大学不同专业的研究生和本科生达成接收意向，这些高技能人才的加入将为我院的发展注入新的活力，推动中医特色建设。三、强化中医特色护理，为患者提供具有