股骨头坏死的解剖特点及临床治疗进展

股骨头坏死的解剖特点及临床治疗进展学号：D201178254姓名：但洋股骨头缺血性坏死(avascularnecrosisofthefemoralhead，ANFH)是发病率和致残率很高，好发于30-50的中青年人，该疾病与许多疾病及危险因素有关，其发病机制复杂。目前，真正的病因和发展机制尚未完成明了，但最终可导致股骨头缺血，塌陷和髋关节损坏，影响肢体的功能。缺血性股骨头坏死可以分为2类：①创伤性股骨头坏死，是供应股骨头的血运突然中断的结果，主要见于股骨颈骨折、创伤性髋关节脱位及其他原因引起的髋关节创伤；②非创伤的股骨头坏死，其发病机制是渐进的慢性过程，主要见于长期服用糖皮质激素、系统性红斑狼疮、潜水、血液系统疾病等。现将股骨头坏死的解剖特点及手术治疗进展情况综述如下。1.股骨头血供特点股骨头、颈的血供主要来自闭孔动脉的分支股骨头韧带动脉、旋股内侧动脉与旋股外侧动脉吻合形成一关节囊外动脉环的分支，髋关节的近、远侧两条动脉环是该关节血供的主要动脉来源ADDINNE.Ref.{A07C2459-5336-4A0A-8818-58396BA92FAA}[1]。此外，臀上动脉、臀下动脉、股深动脉第一穿支等亦有细小分支分布股骨头和颈，主要分为以下分支。1.1旋股内侧动脉起自股深动脉，主干发出后，至髂腰肌与耻骨肌之间分为浅、深两支。浅支较细，分布耻骨肌及内收肌上部。深支较粗,于髂腰肌与耻骨肌之间潜向后外方，在闭孔外肌和内收肌之间到达股后部，于股方肌与大收肌上缘之间露出，主干沿转子间嵴上行至大转子顶端穿关节囊续为上颈升动脉。沿途穿髋关节囊后方续为下颈升动脉及后颈升动脉，向前外侧与旋股外侧动脉相互交错，向上与臀下动脉吻合。内侧颈升动脉行程也恒定，出现率为80％(32／40侧)ADDINNE.Ref.{B68962DA-8C68-40C4-AE9E-0DAEDDBE9804}[2]，管径亦粗(外径>1mm)，有1～2个分支进入股骨头内，供应股骨头下1／3的区域。从以上分析，囊外动脉环的分支外颈升动脉是股骨头颈最重要的供血动脉，当其损伤和闭塞可引起股骨头供血不足而发生ANFH。虽然囊外动脉环及其分支是股骨头颈血供的主要来源ADDINNE.Ref.{9E2A5628-7BE7-4C70-87B9-95610E4E6E2C}[3]。但是，当某种原因导致主要血供来源中断时，股骨头韧带动脉可以代偿性增大，部分坏死的股骨头可从该动脉重新获得部分血供，对维持股骨头的存活有重要意义。1.2旋股外侧动脉起自股深动脉，主干发出后，在缝匠肌和股直肌的后面分为升、横、降3支。升支在股直肌深面向外上行走，主要分支至阔筋膜张肌和髂嵴，借交通支与臀上动脉吻合。沿途有分支到髋关节前面，穿关节囊续为前颈升动脉。横支在股直肌深面向外走行，穿股外侧肌达股骨后面，在大转子下方吻合旋股内侧动脉和膂下动脉、第1穿支动脉，形成十字吻合。降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方，沿途分支供应股直肌，股中问肌及股内侧肌下外侧部，终支至膝关节。外侧颈升动脉是营养股骨头的最重要的血管，其存在和走行恒定，出现率为100％，管径粗，其进入关节囊后分出2～5支骺外侧动脉，分布股骨头上2／3的区域。据文献报道ADDINNE.Ref.{6FC12BA6-CD58-4126-A8BB-5EAAA87EE849}[1]，该处的关节囊厚，间隙又窄，因而该处的血管易受压而栓塞。该动脉一旦栓塞，则导致ANFH。股骨颈骨折时，也易损伤或撒裂紧贴股骨颈骨面的外侧颈升动脉。使用动脉造影证实，外侧颈升动脉损伤或栓塞是ANFH的主要原因。1.3股骨颈基底动脉环旋股内脷动脉的深支(即旋股内侧动脉主干的终支)绕股骨颈后方，沿转子间嵴走行,旋股外侧动脉的升支绕股骨颈前方走行。两者均走向大转子，并于大转子处(即股骨颈基底部)形成基底动脉环，又称囊外动脉环，此坏前外侧不完整。臀上动脉的分支于大转子的后外侧与旋股外侧动脉相吻合，而脊下动脉的分支于大转子的后内侧与旋股内侧动脉相吻合，它们共同参与动脉环的形成。这不仅在股骨颈基底部组成了一个动脉环，而且它们沿途还发出分支到大转子，在大转子窝处形成转子窝血管网。此外由动脉环还向上发出关节囊支与关节囊的血管网相吻合。2.手术治疗2.1髓芯减压基于骨组织具有腔室的性质，髓腔内压越高，骨内血液循环阻力越大，髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且可刺激减压隧道内血管生长，促进死骨爬行替代。杨静ADDINNE.Ref.{E8A953AE-0B99-461D-B48E-1F02E1F978DD}[4]等在C型臂X线机下采用空心环钻经转子下向股骨头外上钻孔，平均三个通道钻孔减压的方法治疗早中期ANFH患者效果良好。曹斌等ADDINNE.Ref.{E58A8FD8-B849-47BF-9756-3B5C98930B82}[5]认为髓芯减压联合打压植骨能减少股骨头应力负荷，稳定股骨头内环境，利于骨坏功能。Kim等ADDINNE.Ref.{CF034F15-9870-4F87-830D-73573BF2D7EB}[18]2005年报告，采用非骨水泥全髋关节置换治疗ANFH114髋，术后110个月随访，Harris评分93分，10年假体生存率为97.8%。田庆良[19]等ADDINNE.Ref.{A6DA1B00-CAD5-466B-82CB-F62805F4BCCC}报道55例69髋ANFH，经人工全髋关节置换，Harris评分优40例47髋，良10例17髋，认为人工全髋关节置换术目前已成为治疗ANFH中晚期的理想手段。Xenakis等[20]随访了128例146髋ANFH接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2年（10-15年），假体生存率为93.4%，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度明显改善。作者指出，尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93.4%的假体生存超过11年，非骨水泥型人工全髋关节置换是ANFH晚期患者最佳的治疗方案。股骨头的解剖基础决定股骨头血供比较脆弱，各种因素很容易一起股骨头供血不足而坏死，股骨头坏死治疗方法很多，但因其确切的发病机制目前尚未完全阐明，故很难肯定目前哪一种治疗方法适合于所有情况。ANFH的治疗目前比较一致的意见是根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职业要求及不同经济条件，选择不同治疗方法。ADDINNE.BibReferences:[1]. 周冬枫,股骨头的血供研究及其临床意义.中外健康文摘,2009.6(13):第51-52页.[2]. 刘永轶等,股骨头颈骨内、外静脉回流的解剖学研究.中国临床解剖学杂志,2002.20(6):第431-434页.[3]. 许本柯等,股骨头血供特点及临床意义.解剖学杂志,2007.30(3):第371-373页.[4]. 杨静等,小孔径多通道髓芯钻孔减压治疗早中期股骨头坏死.中华骨科杂志,2010.30(1):第58-61页.[5]. 曹斌等,微创减压加植骨治疗股骨头坏死的临床应用.中国骨伤,2010.23(2):第111-113页.[6]. Yan,Z.Q.,etal.,Treatmentofosteonecrosisofthefemoralheadbypercutaneousdecompressionandautologousbonemarrowmononuclearcellinfusion.ChinJTraumatol,2006.9(1):p.3-7.[7]. 乔巨峰等,髓芯减压及自体外周血干细胞移植治疗成人早期股骨头坏死的临床观察.中国骨与关节外科,2010.03(6):第458-461页.[8]. 马伟,高韧与孙涛,髓芯减压并自体干细胞移植治疗股骨头坏死的疗效观察.河北医药,2009.31(22):第3118-3119页.[9]. 张宏军等,髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死的早期临床观察.中华骨科杂志,2010.30(1):第48-52页.[10]. Delloye,C.,etal.,Boneallografts:Whattheycanofferandwhattheycannot.JBoneJointSurgBr,2007.89(5):p.574-9.[11]. Wang,B.L.,etal.,Treatmentofnontraumaticosteonecrosisofthefemoralheadwiththeimplantationofcoredecompressionandconcentratedautologousbonemarrowcontainingmononuclearcells.ArchOrthopTraumaSurg,2010.130(7):p.859-65.[12]. Rijnen,W.H.,etal.,Totalhiparthroplastyafterfailedtreatmentforosteonecrosisofthefemoralhead.OrthopClinNorthAm,2009.40(2):p.291-8.[13]. Xu,M.andD.Peng,Mesenchymalstemcellsculturedontantalumusedinearly-stageavascularnecrosisofthefemoralhead.MedHypotheses,2011.76(2):p.199-200.[14]. Schildhauer,T.A.,etal.,Activationofhumanleukocytesontantalumtrabecularmetalincomparisontocommonlyusedorthopedicmetalimplantmaterials.JBiomedMaterResA,2009.88(2):p.332-41.[15]. Varitimidis,S.E.,etal.,Outcomeaftertantalumrodimplantationfortreatmentoffemoralheadosteonecrosis:26hipsfollowedforanaverageof3years.ActaOrthop,2009.80(1):p.20-5.[16]. Kim,J.,Y.J.ChoandH.J.Kim,RoleoftotalhiparthroplastyandresurfacinginLegg-Calve-Perthesdisease.JPediatrOrthop,2011.31(2Suppl):p.S241-4.[17]. Alves,E.M.,A.T.AngrisaniandM.B.Santiago,Theuseofextracorporealshockwavesinthetreatmentofosteonecrosisofthefemoralhead:asystematicreview.ClinRheumatol,2009.28(11):p.1247-51.[18]. Kim,Y.G.,etal.,Theuseofcementlessexpansionacetabularcomponentandanalumina-polyethylenebearingintotalhiparthroplastyforosteonec