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PAGEPAGE1附件2乡村医生资格认定申请审核表姓名：申请执业类别：执业机构名称：资格证书编码：填表时间：年月日XX省卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供乡村医生申请执业资格认定使用。此表一式两份，分别由县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。2、本表一律用碳素或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3由相关部门填写，封面的乡村医生资格证书编码由县级卫生行政部门填写。资格证书编码：1-4位为获得乡村医生资格年份；5-6位为XX省代码14；第6位后为本人身份证号。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、本表中申请执业类别应选填基本医疗或基本公共卫生。6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。姓名性别相片出生年月民族毕业院校学历所学专业参加工作时间现从事主要职业通讯地址邮政编码联系电话身份证号码申请执业类别何时何地受何种处分个人学习及工作经历起止年月学习及工作单位学习及从事工作经历证明人健康状况其他需要说明的问题申请人签字：年月日乡镇卫生院意见类别：印章负责人：年月日县级卫生行政部门审批意见资格证书编码：类别：

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