护理质量管理制度体系

护理质量管理制度体系一、病房管理制度1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。二、护理部工作制度1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。护理工作会议制度1.护理部部务会议：由护理部主任主持，护理部成员参加，传达上级指示，研究和安排工作。2.护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传达上级指示，总结上月护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。3.护士会：护士长主持，全科护士参加，传达医院及护理部会议精神，总结上月工作并布置本月工作。4.晨会：由护士长主持，护士参加，小结前一天护理工作，并布置当天工作重点。5.护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，并对患者进行健康教育。三、护理查房制度1.护理部主任（副主任）定期组织护理质量查房，由相关护理质量管理委员会成员参加，每月一次，有专题内容，检查岗位职责落实、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况，保存原始资料，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。2.护理部主任（副主任）经常到病房不定期检查护理质量，对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题，做好相关记录。3.护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重症患者情况，及时发现并解决查房中发现的问题，并做好记录，汇报护理部。4.护士长定期或不定期组织护理业务查房，对大手术、危重、疑难、压疮、存在安全隐患的患者进行查房，护理部主任（副主任）有针对性地组织或参与科室查房，对患者提出指导性意见，责任护士简要记录查房意见于护理记录单上。5.护士长定期安排护理教学查房，每月1-2次，由护士长或带教老师组织，护生及护士参加，查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等，查房情况记录于护理临床教学记录本上。四、护理会诊制度1.本专科不能解决的护理问题，需其他科进行指导的患者，由护士长向相应专科病房提出会诊申请（需要多科进行指导的患者，则向护理部提出），填写会诊申请单。2.一般护理会诊：由被邀请的科室指派具有相关能力的护士前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。3.及时组织会诊，一般会诊在24小时内完成，紧急会诊30分钟内进行。4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。5.做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。五、护理新业务、新技术、新用具申报制度1.护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。2.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。3.申报的项目应根据医院实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高护理质量、减轻护士劳动强度，促进患者康复。4.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长写出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请院领导审批后方可开展。5.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。6.技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则；置入性材料必须具备相关合格证书并留复印件存档备查。7.护理新项目启动后，项目申请人要定期将实施情况向护理部汇报。六、病危患者报告制度1.科室收治病情危重患者，责任护士应及时将病危患者及需要护理部给予指导的病重患者填写“危重患者报告登记表”向护理部报告。2.护理部人员接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性意见或会诊意见由责任护士简要记入护理记录单。3.护理部到现场指导人员在病危患者报告表上记录时间并签名。4.危重患者报告登记表由护理部存档。七、护理投诉管理制度1.凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录，记录时间要具体。3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5.护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后，应尽快予以调查核实并进行信息反馈，告知有关的护士长，护士长应立即在科内组织护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。6.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应的处理。7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉事件并提出相应的整改措施。八、护理人员在职培训管理制度1.由分管教学、在职培训的护理部副主任具体负责，建立在职培训管理组织，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。2.各科室根据本专科特点和临床实际制定本科室护士培训计划并组织实施。即对护士进行分层次、分岗位、分专科、多样化、针对性的培训。3.培训形式包括在职学历教育、外出进修、短期轮训、业务学习、专题讲座、学术交流、专科护士规范化培训、岗前教育、疑难病例讨论会或护理业务与教学查房、操作示范等。4.培训内容包括三基（基本理论、基本知识、基本技能）、专科知识、急救知识、新业务、新技术、法律法规、操作技能、医院感染预防与控制、护理管理知识等。5.根据培训计划，护理部组织全院护士学习≥10次/年；科内组织业务学习每月1次；新护士岗前集中培训时间不少于1周；全院护士院内培训率达到90%。6.培训考核分院、科两级进行，护理部制定具体的培训考核方法，按年龄和职称分层次进行，各科室成立由护士长担任组长的考核小组，负责监督培训计划落实、组织考核，发现培训中存在的问题，及时反馈和整改。每年院级三基理论考核2-6次、操作考核2次，要求护士三基参考率达95%以上，合格率达90%以上（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为85分）。（一）岗前培训1.培训目的与目标：医院和护理部对新分配、新调入护士进行为期一周的上岗前培训，使其理论联系实际，巩固专业思想，尽快熟悉环境，完成角色转换。2.培训内容：包括公共知识岗前培训和护理专业基础培训。（1）公共部分的岗前培训，内容包括医德规范教育、医院工作各种规章制度和法律法规、医院情况介绍等。（2）专业基础培训，包括护理制度、护士素质、护士行为守则、岗位职责、护理安全和风险教育、护理文书书写、护理质量标准、健康教育方法和急救护理、常用护理操作技术和抢救技术等。3.培训结束后进行理论和操作考核合格者方可上岗。（二）毕业后规范化培训1.在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施，各相关专科参与和协助执行。护士毕业后规范化培训依据不同学历层次分阶段进行。注册护士均应接受规范化培训，周期为2-5年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，中专毕业后5年内完成护士规范化培训内容。2.培训内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技术、综合能力、医德医风等。3.考核方法：护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核，阶段考核可每季度或半年进行一次。修完培训计划中的全部内容后方可参加综合能力考核。考核应与临床护理工作质量、患者的满意度等相结合。（三）层级培训1.初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合）（1）培训目的：熟练掌握基础护理理论知识、操作技术和专科护理知识及专科护理技能。（2）培训内容：职业道德与服务礼仪、常用护理技术与急救技术、常见药物作用及不良反应、常规检查与治疗、专科常见疾病护理与健康教育、护理文书书写、法律法规等。2.中、高级护理人员培训重点（包括主管护师、副主任护师）（1）培训目的：定向培养，在发挥其专业的基础上，不断强化知识更新，使之能在临床护理、教学、科研中起到骨干作用。（2）培训内容：重症及疑难患者护理、护理科研、教学与临床带教、危机管理与处理、分析与处理问题的能力、护理查房、护理质控、健康教育等。（四）护理管理人员岗位培训制度新上岗的护理管理人员必须参加护理管理干部岗位培训，所有护理管理人员必须持证上岗。1.培训目的：培养护理管理人员的判断决策能力、护理质量管理及监控能力、领导组织能力、协调关系的技巧和处理危机的能力。2.培训内容：护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识培训等。3.培训方法：（1）组织护理管理人员参加省厅及护理学会组织的护理管理干部培训班、管理知识专题讲座等。（3）安排护理管理人员主持、组织或参加全院和科内护理查房与护理会诊，指导急、危、重、疑难患者的抢救和护理，提高处理较复杂的护理问题的能力。（4）选拔具有良好管理能力的护士长参加护理质量管理委员会工作。（5）参与专科护理新业务、护理教学、科研管理等工作。（6）组织经验交流等。（五）专科护士培训重点专科性较强的护理岗位如急诊、手术室、血液净化、产科、新生儿科、消毒供应中心的护士，除完成护士规范化培训，接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科培训重点如下：1.急诊科护士（1）院前急救。（2）急救基本理论与技能。（3）常见危急重症及创伤患者的急救护理。（4）急诊患者病情观察与记录。（5）急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。（6）急救药物的作用与不良反应。（7）急救工作流程和工作制度。（8）急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。2.手术室护士：（1）围术期护理基本知识和基本理论。（2）手术体位。（3）手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。（4）手术配合。（5）手术标本管理。（6）手术室患者安全管理。（7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。（8）手术中突发事件的应急处理。（9）手术护理记录及规章制度等。3.血液净化中心护士（1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。（2）血液净化血管通路的护理。（3）血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。（4）血液净化常见并发症及护理。（5）净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。（6）血液净化系统的管理。4.产科护士（1）围产期基本理论、基本知识和基本技能。（2）相关法律、伦理。（3）助产技术。（4）新生儿急救技术。（5）分娩期并发症及救治。（6）母婴保健技术及健康制度。（7）产科护理常规和规章制度。（8）产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。5.新生儿科护士（1）新生儿科设置与布局。（2）相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。（4）正常新生儿特点与护理常规。（5）新生儿日常护理知识如氧疗、生命体征监测等。（6）常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。（7）新生儿窒息、呼吸暂停等危急症的处理。（8）操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本等。6.消毒供应中心护士（1）消毒供应中心基本知识。（2）消毒隔离与医院感染防控知识。（3）可重复使用医疗器材的正确处理流程。（4）清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与使用。（5）消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。（6）消毒供应中心物流管理与质量追溯。（7）消毒供应中心监测要求与资料收集。九、护理人员继续教育制度1.参加护理继续教育，是护理人员的权利和义务。2.继续护理教育以短期和业余学习为主，包括参加学术会议、学术讲座、疑难病例讨论、护理技术操作示教、授课、做学术报告、发表论文和出版著作、进修等。3.护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室共同制定护理人员培训、进修计划，各科室具体组织实施。十、护士外出进修培训制度1.针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员外出进修、学习，掌握先进仪器、设备的使用，学习新理论、新知识，引进新业务、新技术。2.外出学习人员学习结束2周内将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识和技术，护理部根据情况安排院内讲课。3.护士长对科室外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。4.护士长本人外出学习，须安排好科室工作，选出外出期间科室护理工作负责人，报护理部审核。十一、护理教学管理制度1.护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学的副主任、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系。2.选拔和培训有理论水平及教学能力的师资。3.根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定具体实施方案。各科室教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。4.各科室定期开展具有专科特色的小讲课、教学查房等教学活动。5．定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。6.定期召开教学工作座谈会，征求护生、带教老师的意见，总结经验，及时反馈。十二、护士科研管理制度1.护理部成立护理科研管理小组，由分管教学、在职培训的副主任负责，成员由科研能力较强的护士长、护士组成。2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新项目。3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不得剽窃他人成果。4.严格执行科研计划，科研资料分类妥善保管，各种原始资料记录完整、真实、有据可查。科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全规定。5.鼓励护士撰写学术论文，对优秀科研论文给予奖励。6.合理使用科研经费，专款专用，开支手续完备，符合规定。十三、护理技术档案管理制度1.护理部设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确，保管安全、便于使用。2.定期对档案进行检查、整理，保持整洁完好。3.建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩以及在职培训等资料，作为奖惩、晋升的依据。4.建立护理业务工作档案：包括计划、总结、月报表、文件、会议记录等，分类设档。十四、突发公共卫生事件应急管理制度1．护理部将护理应急队伍成员纳入医院突发公共卫生事件应急预案中。2．对应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。3．突发公共事件报告程序：（1）护士发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理预案。4．应急处理：（1）服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成应急抢救队伍，通知相关人员处于备战状态等。（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备工作。（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降到最低。（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时总结。十五、

护理质量管理与持续改进制度一、成立由分管护理工作的院长、护理部主任、科（总）护士长及相关职能科室负责人组成的护理质量安全管理委员会，负责制定质量管理工作计划、质量管理目标及护理质量标准，对护理质量与安全实施全面控制和管理，定期组织会议，学习相关制度。二、医院实行目标管理制度，护理部每年根据国家、省级卫生计生委有关部门最新规定制定全院护理质量目标，科室再依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。三、医院实行三级护理质量监控,对各科室的护理质量予以督导、检查，并提供帮助：1.一级质控：建立科室质控小组，质控小组按一级护理质控计划和标准进行自我监控，每日检查，每周1次讲评，每月1次小结，对存在问题分析整改并追踪验证。2.二级质控：科（总）护士长随机检查指导科室护理质量，护理管理组、护理专业学组定期组织人员按照二级护理质量控制计划进行检查，现场反馈、指导、跟踪改进效果，将检查结果上报护理部。3.三级质控：护理部定期组织人员按照三级护理质控计划进行检查、分析汇总、提出改进意见，反馈结果，跟踪验证，持续改进护理质量。四、加强重点环节、重点部门、薄弱时间段的护理质量监控，相关要求参见《护理薄弱时间段查房制度》和《重点部门护理质量管理制度》。五、对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全隐患问题，由护理部负责与相关科室沟通协调，科室根据存在问题和反馈意见进行整改，以达到持续改进的目的。六、鼓励主动上报护理不良事件，实行非惩罚制度。定期对护理不良事件进行评析，提出整改措施，确保患者安全。七、应用激励和制约机制进行管理，促进护理质量全面提高。各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点内容之一。十六、护理质量管理制度为了降低护理服务的风险系数，提高护理人员自我保护的安全意识，保障患者和医护人员自身安全，预防医疗护理事故的发生，保证优质护理服务工作有效开展，特制定此制度。一、成立护理器械安全管理委员会、护理教育管理委员会及护理质量管理委员会，下设四个护理质量小组：护理日工作质量小组、院控感染执行质量小组、药品管理及重