妇产科护理学重点归纳

子宫肌瘤

女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女

常见变性：玻璃样变（最常见）、红色样变（妊娠期）、肉瘤样变（恶性

变）及钙化。恶性变多见于年龄较大的患者。恶变信号：绝经后又长

大者；生育期生长过快者（超声提示血流丰富者）

分类：子宫体部肌瘤（尤为常见）和子宫颈部肌瘤

肌壁间肌瘤：位于子宫肌壁间，为肌层包绕，最常见的类型

浆膜下肌瘤响子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，由浆膜层覆盖。

可形成带蒂的浆膜下肌瘤

黏膜下肌瘤响宫腔方向生长，突出于宫腔，由子宫黏膜层覆盖。容

易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物刺激引起子宫收缩，肌瘤可被挤出

宫颈外口而突入阴道

临床表现：多数病人无明显症状

浆膜下肌瘤，肌壁间小肌瘤常无明显的月经改变；肌壁间大肌瘤致使

月经周期缩短，经期延长，经量增多,不规则阴道流血等;黏膜下肌瘤

常表现为月经量过多

肌瘤逐渐增大致使子宫超过妊娠三个月大小时，病人可于下腹扪及肿

块物。肌壁间肌瘤致白带增多，脱出于阴道内的黏膜下肌瘤可产生大

量脓血性排液

腹痛，腰酸，下腹坠胀;压迫症状；不孕或流产

处理原则:肌瘤小，症状不明显或已近绝经期的妇女，可每3〜6个月

定期复查；肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或轻度者，尤

其近绝经期或全身情况不能手术者，排除子宫内膜癌，可采用药物，

常用雄激素如丙酸睾酮,但每月总量不宜超过300mg；手术治疗（主要

治疗方法）包括肌瘤切除术和子宫切除术

子宫颈癌

最常见的妇科恶性肿瘤之一，原位癌高发年龄为30〜35岁，浸润癌高

发年龄为50〜55岁

人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素，以HPV—16

和HPV-18型最常见。子宫颈的移行带区（原始鳞一柱交接部和生理性

鳞-柱交接部之间的区域）是子宫颈癌的好发部位。

宫颈上皮内瘤变（CIN）分为三级

宫颈浸润癌：鳞状细胞浸润癌（鳞柱状上皮交界处）分为四型，外生

型（菜花型）最常见，癌组织向外生长；内生型（浸润型）向宫颈深

部组织浸润；溃疡型；颈管型癌灶发生在子宫颈管内。腺癌主要累及

宫颈腺上皮

转移途径：以直接蔓延（最常见）和淋巴转移为主

淋巴转移路径：宫旁一骼内-闭孔一骼外-骼总一腹股沟深浅-腹主动脉

旁淋巴结

临床表现:早期表现为性交或双合诊检查后阴道少量出血，称为接触性

出血。以后可有月经间期或绝经后少量断续不规则出血；阴道不适或

分泌物有异味；腰舐部和坐骨神经痛；疲倦，食欲不振，体重下降。

处理原则：以手术治疗和放疗为主，化疗为辅

子宫颈刮片细胞学检查是普查常用的方法，也是目前发现宫颈癌前期

病变和早期宫颈癌的主要方法

护理措施：30岁以上的妇女到妇科门诊就医时，应常规接受宫颈刮

片检查，一般妇女每1〜2年普查一次。

CINI级者：每3〜6个月随访刮片检查结果，持续两年

CINII级者:选用电熨，冷冻等物理疗法,术后每3〜6个月随访一次

CINIII级者:多主张子宫全切除术，有生育要求的病人可行宫颈锥形

切除术（leep术）

出院指导：出院后第1年内，出院后一个月行首次随访，以后每2〜

3个月复查一次；出院后第2年内，每3〜6个月复查一次;出院后第3〜

5年，每半年复查一次悌6年开始，每年复查一次

妊娠滋养细胞肿瘤：60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发

于足月妊娠或异位妊娠.继发于葡萄胎排空后半年内的多数诊断为侵

蚀性葡萄胎（多数继发于葡萄胎）1年以上者多数为绒毛膜癌（多数继

发于流产，足月妊娠或异位妊娠）

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌最主要的区别是镜下是否可见绒毛结构，前

者有，后者无

临床表现:无转移滋养细胞瘤（原发灶表现）：不规则阴道流血（葡萄胎

清除后，流产或足月产后）；子宫复旧不全或不均匀增大；卵巢黄素

化囊肿；腹痛;假孕症状。转移滋养细胞瘤：大多数为绒毛膜癌，主要

经血行播散，最常见的转移部位是肺,其次是阴道，共同特点是局部

出血。肺转移常见症状咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛及呼吸困难

阴道转移局部表现为紫蓝色结节，破溃后引起不规则阴道流血；脑转

移分三期：瘤栓期，脑瘤期,脑疝期

处理原则:合体滋养细胞:化疗为主，辅以手术;中间型或细胞滋养细胞

手术为主，辅以化疗

相关检查：妇科检查：SBE（子宫质软，阴道流血，子宫异常增大）

转移灶的对症护理:阴道转移病人禁做不必要的检查和窥阴器检查

健康教育：出院后严密随访，两年内的随访同葡萄胎，两年后仍需每

年一次，持续三到五年。随访期间严格避孕，化疗停止不少于一年方

可妊娠

葡萄胎（HM）:良性病变,分为完全性和部分性

临床表现：完全性葡萄胎:停经后阴道流血（最常见），停经8〜12周左

右开始出现不规则阴道流血；子宫异常增大，变软（约半数以上的病

人子宫大于停经月份，质地极软）；严重的妊娠反应，较正常妊娠早；

子痫前期征象；卵巢黄素化囊肿，腹痛,甲亢等

部分性葡萄胎除阴道流血外常没有完全性葡萄胎的症状，易误诊为不

全流产或过期流产

超声检查：宫腔内充满密集状或短条状回声，呈“落雪状"，水泡较

大则呈“蜂窝状”

护理措施:术前准备及术中护理：刮宫前配血备用，建立静脉通路，

准备好缩宫素及抢救药品；缩宫素应在充分扩张宫口,开始吸宫后使

用；葡萄胎清宫不易一次吸干净，一般于1周后再次刮宫，选用大号

吸管，控制负压不超过53o4Kpa；刮出物选取靠近宫壁的葡萄状组

织送病理检查。每次刮宫术后禁止性生活及盆浴一个月以防感染

随访指导：HCG定量测定，葡萄胎清空后每周一次，直至连续3次

正常，然后每月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访两年.

随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套

子宫颈炎症:妇科最常见的下生殖道炎症之一

临床表现：大部分病人无症状。有症状者表现为阴道分泌物增多，可

呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，或血性白带;可引起外阴瘙痒及

灼热感，有时也可出现经间期出血，性交后出血等

妇科检查可见宫颈充血，水肿，黏膜外翻。部分病人宫颈外口处的宫

颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂样改变。体征表现

为宫颈肥大，宫颈息肉,宫颈腺囊肿，宫颈黏膜炎

物理治疗注意事项:治疗前常规做宫颈刮片行细胞学检查，排除早期

宫颈癌；急性生殖器炎症者禁忌;治疗时间选择为月经干净后的3〜7

天内;术后每日清洗外阴2次，创面尚未愈合期间（4〜8周）禁盆浴、性

交和阴道冲洗；病人术后均有阴道分泌物增多，术后1〜2周脱痂时有

少量血水或少许流血，出血量多时及时报告医生；一般于两次月经干

净后3〜7天复查

萎缩性阴道炎：常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，也可见于产后闭

经或药物假绝经治疗的妇女

主要症状为外阴灼热不适，瘙痒及阴道分泌物增多；阴道黏膜充血常

伴有点滴出血

处理原则：局部应用抗生素（甲硝座）；补充雌激素（主要治疗方法）；

病人可采用1%乳酸或0。5%醋酸冲洗阴道后局部用药

外阴阴道假丝酵母菌病：主要病原体为白假丝酵母菌，为条件致病菌,

对于热的抵抗力不强。主要感染途径是内源性感染即自身传染

主要症状为外阴剧烈瘙痒，灼痛，性交痛及尿痛，严重时坐卧不宁;阴

道分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；妇科检查可见地图样红斑

处理原则:消除诱因，局部用药（克霉座栓剂），全身用药，可用2%〜4%

碳酸氢钠溶液坐浴或阴道冲洗后用药

滴虫阴道炎：由阴道毛滴虫引起，常于月经前后得以繁殖

主要症状是稀薄的泡沫状阴道分泌物增多及外阴瘙痒；妇科检查时见

病人阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点,甚至宫颈有出血斑点，形

成“草莓样”宫颈，后穹窿有多量白带呈灰黄色、黄白色稀薄液体或

黄绿色脓性分泌物。

处理原则:全身用药（甲硝座或替硝座）局部用药（甲硝座泡腾片）

健康指导：取分泌物前24〜48小时避免性交，阴道灌洗或局部用药，

取出后及时送检并注意保暖；甲硝座用药期间及停药24小时内，替硝

座用药期间及停药后72小时内禁止饮酒，孕20周前禁用，哺乳期不

宜用药；酸性药液冲洗阴道后再用药，月经期间暂停坐浴，阴道冲洗

及阴道用药/性伴侣同时治疗，治疗期间禁止性交

子宫破裂：子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，引起子

宫破裂最常见的原因是梗阻性难产（骨盆狭窄，头盆不称，胎位异常

等），瘢痕子宫较常见，其他还有宫缩剂使用不当及手术创伤等

先兆子宫破裂:四大主要临床表现：子宫形成病理性缩复环，下腹部压

痛，胎心率改变及血尿出现。产妇烦躁不安，疼痛难忍、下腹部拒按、

表情极其痛苦、呼吸急促、脉搏加快.胎动频繁

子宫破裂：产妇突感下腹部撕裂样疼痛，子宫收缩骤然停止。出现全

腹压痛，反跳痛等腹膜刺激征

先兆子宫破裂，立即采取有效措施抑制宫缩（全麻或肌注哌替哽），立

即行剖宫产术；子宫破裂，挽救休克的同时不论胎儿是否存活尽快做

好剖宫术前准备

产后出血:胎儿经自然分娩出后24小时内出血量超过500ml或剖宫产

后超过1000ml者。在我国居产妇死因首位。

引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及

凝血功能障碍等.子宫收缩乏力是最常见的原因，软产道裂伤常见于

会阴、阴道、宫颈裂伤。

临床表现：主要表现为阴道流血过多和失血性休克.出血原因不同引

起的临床表现也不同

子宫收缩乏力：产程延长，胎盘剥离延缓；胎盘完整剥离后子宫出血

不止；宫底升高、质软、轮廓不清；按摩子宫及应用宫缩剂后子宫变

硬，阴道流血减少或停止。

胎盘因素：胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出；胎儿娩出几分钟后阴

道大量出血，色暗红应考虑胎盘因素，检查胎盘及胎膜是否完整，确

定有无残留。

软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，能自凝

凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难，有全身多

部位出血史。根据病史，凝血功能检测可做出判断

护理措施:妊娠期加强孕期保健，定期接受产前检查，高危妊娠者应

提前入院;分娩期要注意产程进展，防止产程延长，指导孕妇正确使用

腹压，正确处理胎盘娩出及测量出血量；产褥期产后两小时内密切观

察产妇的子宫收缩、阴道出血、宫底高度及会阴伤口情况，定时测量

产妇生命体征；督促产妇及时排空膀胱；早期哺乳可刺激子宫收缩

止血措施：针对子宫收缩乏力所致的大出血：按摩子宫（最常用）；应

用宫缩剂（缩宫素，麦角新碱）心脏病，高血压病者慎用麦角新碱；

宫腔纱布填塞法（易出现止血假象，增加感染机会，不推荐使用）；

结扎盆腔血管;骼内动脉或子宫动脉栓塞（产妇生命体征稳定后）

胎盘因素：胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，牵拉脐带,

按压宫底协助胎盘娩出；胎盘粘连者：可行徒手剥离胎盘后协助娩出；

胎盘、胎膜残留者，可行钳刮术或刮宫术;胎盘植入者，及时做好子宫

切除术的准备.

软产道损伤：按解剖层次逐层缝合裂伤处直至彻底止血；血肿时应切

开血肿、清除积血、彻底止血缝合

凝血功能障碍者首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等

原因，尽快输新鲜全血

异常分娩妇女的护理：产力、产道、胎儿及精神心理因素

产力因素:子宫收缩乏力和子宫收缩过强

子宫收缩乏力：常见的原因有精神因素、产道与胎儿因素（骨盆异常、

胎位异常）、子宫因素（双胎、巨大儿所致的子宫壁过度膨胀）、内分

泌失调（雌激素、缩宫素、前列腺素合成释放减少，孕激素下降缓慢）、

镇静剂使用不当，其他如过早入院待产，营养不良等

临床表现:协调性子宫收缩乏力：子宫收缩的节律性、对称性及极性

正常,但收缩力弱，宫腔压力低于15mmHg,持续时间短，间歇期长且

不规律，宫缩小于2次/10分钟。此种多属继发性宫缩乏力

不协调性子宫收缩乏力多见于初产妇,表现为子宫收缩的极性倒置，即

宫缩时宫底部不强，子宫中段或下段强，宫腔内压力达20mmHg,宫

缩间歇期子宫壁也不能完全松弛.此种多属原发性宫缩乏力，为无效宫

缩

产程曲线异常：产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降

潜伏期是指从规律宫缩开始至宫口开至3cm,超过16小时即为潜伏

期延长；活跃期是指从宫口开到3cm至宫口开全，超过8小时即为活

跃期延长;进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期

停滞；第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时未分娩为第二

产程延长；第二产程达1小时胎头下降无进展为第二产程停滞；活跃

期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇每小时小于1cm,经产妇每小

时小于2cm为胎头下降延缓；活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1

小时以上，称为胎头下降停滞；总产程超过24小时者为滞产

处理原则：对于协调性子宫收缩乏力者，首先应寻找原因，若发现有头

盆不称或胎位异常不能从阴道分娩者，及时做好剖宫产术前准备。估

计可经阴道分娩者需保证其休息，消除其精神紧张与恐惧心理;补充营

养、水分、电解质；保持膀胱和直肠的空虚状态（必要时行导尿和灌

肠）。上述方法无效时遵医嘱加强宫缩，常用的方法有：针刺穴位（合

谷、三阴交、太冲、关元等）；刺激乳头;人工破膜（宫颈扩张不低于

3cm,无头盆不称，胎头已衔接者）；缩宫素静脉滴注（一般不宜超过

40滴/分，以子宫收缩达到持续40-60秒，间隔2—4分钟为好，有明

显产道梗阻或伴子宫瘢痕者宜禁用）。若仍无进展，行剖宫术。产中

密切观察，产后预防出血及感染。

不协调性子宫收缩乏力者按医嘱给予适当镇静剂，确保产妇充分休

息，使产妇恢复为协调性子宫收缩使产程顺利进展。无进展或胎位异

常时行剖宫术，禁用强镇静剂

子宫收缩过强：协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性及

极性正常，收缩力过强（宫腔压力大于50nlmHg、10分钟内有5次或以

上的宫缩且持续达60秒或更长）.产道无阻力，无头盆不称及胎位异

常情况，往往产程进展很快，初产妇宫口扩张速度每小时大于5cm,经

产妇大于10cm,宫颈口短时间内全开，分娩短时间内结束即总产程

不超过3小时，称为急产，多见于经产妇。

不协调性子宫收缩过强有两种表现：强直性子宫收缩（部分子宫肌层

出现持续性，强直性痉挛性收缩，间歇期短，有先兆子宫破裂征象）和

子宫痉挛性狭窄环（多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部,

以胎颈、胎腰处多见）

护理措施：有急产史的孕妇在预产期前1〜2周不宜外出,宜提前2周

住院待产；一旦出现产兆，不能给予灌肠；提前做好接生及抢救新生

儿的准备。临产期鼓励产妇做深呼吸，嘱其不要向下屏气，宫缩时张

嘴哈气；宫缩过强时按医嘱给予宫缩抑制剂；若属梗阻性原因，停止

一切刺激，如禁止阴道内操作，停用缩宫素等

产道因素:包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见

骨产道异常:骨盆入口平面狭窄，扁平骨盆最常见;中骨盆及骨盆出口

平面狭窄；骨盆三个平面狭窄（骨盆属女性骨盆，但骨盆入口、中骨

盆及骨盆出口每个平面的径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨

盆）；畸形骨盆

软产道异常:宫颈瘢痕者予软化宫颈治疗，如无效行剖宫产；阴道瘢痕

性狭窄轻者行会阴侧切后阴道分娩；瘢痕广泛，部位高者行剖宫产;

宫颈癌行剖宫产；瘢痕子宫综合分析决定；子宫肌瘤不阻碍产道时可

经阴道分娩，异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时行剖宫产，可

同时行子宫肌瘤切除术.

胎头跨耻征检查：产妇排尿后仰卧，两腿伸直，检查者将手放于耻骨

联合上方，将浮动的胎头向骨盆方向推压，若胎头低于耻骨联合平面

表示头盆相称，称为跨耻征阴性；若处于同一平面，表示可疑,为跨耻

征可疑阳性；若高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，为跨耻征阳

性。此项检查在初产妇预产期前两周或经产妇临产后胎头尚未入盆时

有一定的临床意义。

护理措施：有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，按医嘱做好剖宫术前

的准备与术中、术后护理；轻度头盆不称者在严密监护下可以试产，

一般不用镇静，镇痛药，少肛查，禁灌肠。试产2〜4小时；中骨盆

狭窄易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口已开全，胎头双顶径达坐

骨棘水平或更低，可用胎头吸引,产钳等阴道助产术，并做好抢救新生

儿的准备；若胎头未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫征象，应做好剖宫

术前准备；骨盆出口平面狭窄者不宜试产

胎儿因素：胎位异常和胎儿发育异常

胎位异常：以头先露的胎头位置异常最常见,常见于持续性枕后位（胎

头枕部持续位于母体骨盆后方，于分娩后期仍然不能向前旋转）或枕

横位。臀先露是产前最常见的一种异常胎位。还有肩先露和面先露

胎儿发育异常主要是巨大胎儿和胎儿畸形

妊娠合并心脏病：妊娠32〜34周，分娩期及产褥期的最初3日内，

是患有心脏病孕妇最危险的时期

处理原则及护理措施：妊娠期：凡不宜妊娠者，应在妊娠12周前行

人工流产术，妊娠超过12周后密切监护，定期产前检查，识别早期

心力衰竭的征象（轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；休息时心率每

分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；夜间常因胸闷而需坐起呼

吸或到窗边呼吸；肺底部有少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失）；充

分休息，避免过劳;指导孕妇摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食

且富含多种微量元素，宜少食多餐，整个孕期孕妇体重增加不超过

10kg.妊娠16周后，每日食盐量不超过4〜5g；预防诱发心力衰竭的因

素

分娩期：心功能I〜口级，胎儿不大，胎位异常，宫颈条件良好者，

在严密监护下可经阴道分娩;心功能口1〜IV级，胎儿偏大，宫颈条件不

佳，合并有其他并发症者可选择剖宫产终止妊娠。分娩时取半卧位，

臀部抬高，下肢放低;随时评估孕妇的心功能状态;缩短第二产程，宫

缩时不宜用力；胎儿娩出后，应腹部立即放置沙袋，持续24小时;为

防止产后出血过多，可静脉或肌注缩宫素，禁用麦角新碱

产褥期：充分休息且需严密监护，按医嘱给予广谱抗生素预防感染；

心功能III级或以上者不宜哺乳；产妇半卧位或左侧卧位

胎盘早期剥离：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出

前，部分或全部从子宫壁剥离，简称胎盘早剥

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处

剥离.分为三种类型：

显性剥离或外出血：剥离面小，出血停止、血液凝固，临床多无症状

如继续出血，血液冲开边缘及胎膜，向外流出

隐性剥离或内出血：血液在胎盘后形成血肿使剥离面扩大，血肿不断

增大,胎盘边缘仍附着于子宫壁，或胎膜尚未剥离，或抬头固定于骨盆

入口，均使血液不能向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间

混合性出血:内出血过多时，血液冲开胎盘边缘，流出宫颈口外

内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变

性，此时子宫表面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫

胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫

临床表现：剥离面小于1/3,以外出血为主属于轻型；剥离面超过1/3,

伴有较大的胎盘后血肿，常为内出血或混合性出血为重型.

轻型：疼痛较轻微或无腹痛;阴道流血量一般较多，色暗红，贫血体征

不显著；子宫软，宫缩有间歇期；腹部压痛不明显

重型：突然发生的持续性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛；无阴道流

血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符；偶见宫

缩，子宫硬如板状，间歇期不能放松；压痛明显，胎位不正；可能有

DIC征象

纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症是处理胎盘早剥的原则

前置胎盘：孕28周后胎盘附着于子宫下段湛至胎盘下缘达到或覆盖

宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。多见于经产妇及多产妇

临床表现：妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血，色

鲜红，伴或不伴宫缩；贫血、休克；胎位异常

分类：完全性前置胎盘：约在妊娠28周左右，反复出血频繁，量较

多；部分性前置胎盘介于完全性和边缘性之间；边缘性前置胎盘:多

于妊娠37〜40周或临产后，出血较晚，量少

处理原则:制止出血、纠正贫血和预防感染。具体方案分两种：期待

疗法，适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g,阴道流血量

不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者；终止妊娠，适用于入院时出血

性休克，出血量少但不能有效止血，出血不止时或出血量少但妊娠已

近足月或已临产者.剖宫产术是主要手段。阴道分娩适用于边缘性前

置胎盘，胎先露为头位，临产后产程进展顺利估计能短时间结束分娩

者

B超检查是目前最安全、有效的首选方法。怀疑前置胎盘个案时切忌

肛查

妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血

压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。前三者以往统称为妊娠高

血压综合征

临床表现及分类：妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP>140/90mmHg,

并于产后12周内恢复正常

子痫前期：轻度：妊娠20周后出现BP>140/90mmHg；尿蛋白

；

>0.3g/24ho重度：BP>160/1lOmmHg尿蛋白>0。2g/24h

子痫：子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷

慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿，

若孕20周后尿蛋白>0。3g/24h

妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血压）140/90mniHg,但

妊娠期无明显加重

处理原则：基本处理原则是镇静（地西泮和冬眠合剂，分娩期慎用）、

解痉（首选硫酸镁）、降压（BP>160/110mmHg）>利尿，适时终止

妊娠，其指征:重度子痫前期孕妇经积极治疗24〜48小时后无明显好转

者；重度子痫前期孕妇孕龄〈34周，胎盘功能减退，胎儿估计已成

熟者；重度子痫前期孕妇孕龄〉34周，经治疗好转者；子痫控制后2

小时可考虑终止妊娠（子痫病人需控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒）

用药注意事项：监测血压及以下指标：膝腱反射必须存在;呼吸不少

于16次/分；尿量每24小时不少于600ml或每小时尿量不少于25ml0

随时备好10%葡萄糖酸钙注射液，用以出现毒性作用时解毒

异位妊娠：受精卵在宫腔体外着床发育，以输卵管妊娠最常见

输卵管妊娠以壶腹部妊娠多见,其次为峡部。引起输卵管妊娠的主要

原因是输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管妊娠流产多见于壶腹部

妊娠，发病多在妊娠8〜12周;输卵管妊娠破裂多见于峡部妊娠，妊娠

6周左右发病.

临床表现：多数病人停经6〜8周后出现不规则阴道流血；腹痛是输卵

管妊娠病人就诊的主要症状.输卵管妊娠未发生流产或破裂前，表现为

下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂，病人突感一侧下腹撕裂

样疼痛，常伴有恶心、呕吐；血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛

门坠胀感;阴道流血、晕厥与休克、腹部包块

处理原则：以手术为主(患侧输卵管切除术或保留患侧输卵管及其功

能的保守型手术，腹腔镜手术)，其次是药物治疗

阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血

的病人

自然流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流

产

妊娠12周以前的流产为早期流产,12周至不足28周者称晚期流产

染色体异常是自然流产最常见的原因。病理分析(P127)

临床表现：停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状

先兆流产：停经后先出现少量阴道出血，量少于月经量，有时伴有轻

微下腹痛，腰痛、腰坠。子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开。卧

床休息，禁止性生活；减少刺激，禁灌肠

难免流产:流产已不可避免，阴道流血量增多，阵发性腹痛加重；子宫

大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张但组织尚未排出。尽早使

胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和感染

不全流产：阴道出血持续不止，下腹痛减轻；子宫小于停经周数，部

分组织排出.行吸宫术或钳刮术清除宫腔内残留组织

完全流产:阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失；子宫接近正常大小或

略大，宫颈口已关闭。如无感染征象，一般不需特殊处理

稽留流产又称过期流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排

出，子宫不再增大反而是缩小；子宫小于妊娠周数，宫颈口关闭.应

及时促使胎儿和胎盘娩出

习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者

感染性流产出血少时控制感染后清宫；出血多时钳出组织残留物控制

感染后清宫

胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧和酸中毒征象，发生在妊娠后期者为慢

性胎儿窘迫，发生在临产过程者为急性胎儿窘迫

临床表现：胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，重者

胎动消失。

急性胎儿窘迫：多发于分娩期，胎心率加快或减慢（早期〉160bpm,

严重＜120bpm）,CST或OCT出现频繁的晚期减速或变异减速，胎动

从频繁到减弱再到消失（2h胎动计数＜10次）

慢性胎儿窘迫:多发于妊娠末期，胎动减少或消失（胎动计数〈10次

/12h）,NST基线平直，频繁晚期减速和变异减速,宫高、腹围小于正

常。频繁晚期减速+胎心率＜100bpm提示胎死宫内

处理原则：急性胎儿窘迫者，宫颈未完全扩张，胎儿窘迫不严重者给

予吸氧（10L/min）,嘱产妇左侧卧位;宫口开全，胎先露达坐骨棘平

面以下3cm者，尽快助产经阴道娩出胎儿；病情紧迫或上述处理无效

者，立即剖宫产结束分娩.

慢性胎儿窘迫者间断吸氧，左侧卧位.无法改善时，促使胎儿成熟后

迅速终止妊娠;接近足月，胎儿可存活行剖宫产

胎心电子监护:基线胎心率（BHR）:无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心

率，必须持续观察10分钟以上。正常足月胎儿的心率主要在120—160

次/分波动。基线摆动幅度正常范围为10-25次/分，摆动频率正常为

＞6次/分。胎心基线变异的存在说明胎儿具有一定的储备能力，是胎

儿健康的表现。基线变异＜5次/分，表示基线率呈平坦型，储备能

力差；＞25次/分为变异度增加，基线呈跳跃型

周期性胎心率（PFHR）:与子宫收缩有关的胎心率变化，有三种类型

无变化；加速（基线摆动幅度约为15〜20次/分，持续时间〉15秒是

胎儿良好的表现）；减速：早期减速：与子宫收缩几乎同时开始，正

常减速幅度〈50次/分，此时胎头受压；变异减速：下降幅度＞70次/

分，此时脐带受压；晚期减速:下降幅度＜50次/分，提示胎盘功能不良、

胎儿缺氧。

无应激试验（NST）:无宫缩，无外界刺激下基线变异情况和胎心率

20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15次/分、持续时间〉

15秒称为NST有反应型；少于3次或胎心率加速不足15次/分称NST

无反应型

宫缩压力试验（CS。或缩宫素激惹试验（OCT）:以10分钟作为基数,

连续观察至少3次宫缩，每次收缩30秒。CST阴性：胎心率无晚期

减速和明显的变异减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险；

CST阳性:超过50%的宫缩有胎心率晚期减速，变异少（＜5bpm）,胎

动后胎心率无加速，至少说明胎儿氧合状态不理想

胎儿体重估计：宫底高度X腹围+200

产褥期妇女的护理：发热：有些产妇产后24小时内体温稍升高，但

不超过38℃。产后3〜4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大,

可有37o8〜39℃发热，称为泌乳热，一般持续4-16小时后降至正常

恶露：血性恶露：产后最初3日，呈红色，有大量血液、少量胎膜、

坏死蜕膜组织;浆液性恶露:产后4〜14日，淡红色，少量血液、坏死

蜕膜、宫颈黏液、细菌;白色恶露:产后14日以后，白色，坏死退化蜕

膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌

会阴伤口水肿或疼痛：于产后3日内可出现局部水肿、疼痛，拆线后

症状消失

产后宫缩痛：子宫强直性收缩,产妇一般可以承受，于产后1~2日出

现，持续2〜3日自然消失

褥汗：产后一周内孕妇潴留的水分通过皮肤排泄

排尿困难及便秘：产后2〜3日内产妇往往多尿，且容易发生排尿困

难。产妇因卧床休息、肠蠕动减弱常发生便秘

乳房胀痛或皱裂，乳腺炎，产后压抑

护理措施：一般护理:监测生命体征；适当补充维生素和铁剂,推荐补

充铁剂3个月；产后4小时鼓励产妇及时排尿，排尿困难时可用温开

水冲洗会阴，热敷下腹部刺激膀胱肌，必要时导尿.鼓励产妇早日下床

活动，多饮水，多吃蔬菜和含纤维食物，保持大便通畅

对症护理：会阴伤口异常护理（P99）乳房护理：哺乳时应让新生儿吸

空乳房，如乳汁充足吸不完时用吸乳器将剩余的乳汁吸出.乳房胀痛

护理：尽早哺乳（产后半小时内）；外敷乳房，哺乳前热敷乳房，两次

哺乳间冷敷乳房;按摩乳房（哺乳前）；配戴乳罩；生面饼外敷；服用

药物（VitB6）

正常产褥期为6周。产褥期变化最大的是生殖系统，又以子宫变化最

大。表现为子宫体肌纤维的缩复（产后6周子宫恢复至正常非妊娠前

大小）、子宫内膜的再生、子宫颈复原（产后4周子宫颈完全恢复至

非孕时形态）和子宫下段变化.阴道于产褥期结束时不能完全恢复至

未孕时的紧张度；外阴轻度水肿产后2〜3日自行消退，会阴切口产

后3〜4日愈合。

乳房的主要变化是泌乳;妊娠期血容量增加，于产后2〜3周恢复至未

孕状态；高凝状态于产后2〜3周消退；不哺乳产妇一般产后6〜10周

月经复潮，产后1。周左右恢复排卵。哺乳期产妇月经复潮延迟，平均

在4〜6个月恢复排卵.

分娩期妇女的护理:妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始

到全部从母体娩出的过程称为分娩。妊娠满28周至不满37周分娩称

为早产；妊娠满37周至不满42周分娩称足月产;妊娠满42周及以后

分娩称过期产

决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及待产妇的精神心理因素

产力：子宫收缩力（主要产力,具有节律性、对称性、极性）、腹壁肌

及膈肌收缩力（腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效）、肛提

肌收缩力

产道：骨产道（真骨盆）和软产道

骨盆入口平面:入口前后径（11cm）、入口横径（13cm）、入口斜径（120

75cm）;中骨盆平面:中骨盆前后径（11.5cm）、中骨盆横径（坐骨棘间

径,10cm）；骨盆出口平面：出口前后径（11.5cm）、出口横径（坐骨结

（（

节间径，9cm）、前矢状径6cm）、后矢状径8。5cm）0子宫体下段

形成（子宫颈管消失，宫口扩张）

胎儿：双顶径（9.3cm）、枕额径（llo3cm）＞枕下前囱径（9。5cm）＞

枕须径（1303cm）.胎位和胎儿畸形

分娩机制:衔接（颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，部分初产妇预产

期前1〜2周内可有胎头衔接）、下降（胎儿娩出的首要条件）、俯屈、

内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出

临产诊断：临产的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒

或以上，间歇5〜6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫颈口扩张和

胎先露下降.

产程分期:第一产程:宫缩开始至宫口全开，初产妇约需11〜12小时,

经产妇约需6〜8小时；第二产程:宫口全开至胎儿娩出，初产妇不超

过2小时，经产妇不应超过1小时;第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出，

不应超过30分钟

第一产程护理：主要临床表现为规律宫缩、宫口扩张、胎先露下降（决

定能否经阴道分娩的重要观察项目）及胎膜破裂（多发生在宫口近开

全时）。观察生命体征；潜伏期每隔1〜2小时测一次胎心率，活跃期每

15〜30分钟测一次胎心率,每次测1分钟;潜伏期每隔1〜2小时观察一

次宫缩，活跃期每15〜30分钟观察一次，至少连续观察3次收缩；宫

颈扩张和胎头下降程度根据宫缩情况和产妇临床表现适当增减肛查

的次数，胎头下降的程度以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系为标志。

一般宫口开大至4〜5cm时，胎头应达坐骨棘水平;胎膜破裂及羊水观

察，可用pH试纸检查，pH值＞7.0时破膜的可能性大，破膜超过12

小时者遵医嘱给予抗生素预防感染。补充液体和热量；临产后若宫缩

不强且未破膜，鼓励产妇于宫缩间歇期走动；鼓励产妇每2〜4小时排

尿一次;初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇小于2cm时可行温肥皂水灌

肠.灌肠禁忌症：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有

剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及严重心脏病者等。

第二产程护理:主要临床表现为宫缩增强，胎儿下降及娩出

心理支持；观察产程进展;指导产妇屏气，宫缩时深吸气屏住,然后如

解大便样向下用力屏气以增加腹压（用长力）；接产准备后接产

第三产程护理：主要临床表现为子宫收缩、胎盘娩出、阴道流血

清理新生儿呼吸道；新生儿Apgar评分;处理脐带；协助胎盘娩出：胎

盘剥离征象：宫体变硬呈球形；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外

露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；用手掌尺侧在耻骨联合上方

轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩.接产者切忌在胎盘

尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分

剥离而出血或拉断脐带。检查胎盘、胎膜、软产道；预防产后出血

妊娠期妇女的护理：成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自

母体排出是妊娠的终止。全过程平均约40周

通常受精发生在排卵后12小时内，整个过程约为24小时.受精后第3

日，受精卵分裂成桑意胚；受精后第4日,进入宫腔发展为早期囊胚;

受精后第5〜6天，继续发育为晚期囊胚。晚期囊胚侵入到子宫内膜

的过程称为着床，约在受精后第6〜7日开始，11〜12日结束。妊娠时

期的子宫内膜称为蜕膜，包括底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。

胎儿附属物是指胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘于妊娠6〜7周时开

始形成，12周末时完全形成。由羊膜（胎盘的最内层,构成胎盘的胎

儿部分）、叶状绒毛膜（构成胎盘的胎儿部分，胎盘的主要部分，内层

为细胞滋养层细胞，外层为合体滋养层细胞）和底蜕膜（构成胎盘的

母体部分）构成。胎盘分为子面和母面，子面光滑，呈灰白色，表面为

羊膜，中央或稍偏处有脐带附着.母面粗糙，呈暗红色，由18〜20个胎

盘小叶组成。胎盘的主要功能是气体交换、营养支持、排出代谢产物、

防御和合成（胚泡一经着床，合体滋养细胞即开始分泌人绒毛膜促性

腺激素（HCG）,受精后10日左右即可用放射免疫法自母体血清中测

出，成为诊断早孕的敏感方法之一。至妊娠第8〜10周时分泌达高峰,

持续1〜2周后迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%,持续

至分娩。其主要作用是作用于月经黄体，维持黄体寿命）

胎膜由平滑绒毛膜（外层）和羊膜（内层）组成。足月胎儿的脐带长

约30〜70cm,平均约55cm,内有1条脐静脉（含氧量高）和2条脐

动脉。妊娠早期的羊水是由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，妊

娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。正常足月妊娠羊水量为

1000-1500ml,呈中性或弱碱性，pH为7.20,少于300ml过少，多于

2000ml过多。羊水可减轻胎动的不适感和避免胎儿局部受压。

胎儿发育及生理特点：4周末可辨认胎盘及体蒂；8周末胚胎初具人

形,超声显像可见早期心脏已形成且有搏动；12周末外生殖器已发育；

16周末可确定性别，部分孕妇自觉有胎动；20周末可听到胎心音；

24周末胎儿身长约30cm,体重约630g；28周末加强护理，可以存活；

32周末注意护理，可以存活;36周末胎儿出生后能啼哭及吸吮,生活力

良好，此期出生者基本可以存活;40周末胎儿已成熟，出生后哭声响

亮O

妊娠期母体变化：子宫体明显增大变软，早期呈球形不对称，妊娠

12周时，子宫增大均匀并超出盆腔.妊娠晚期子宫多呈不同程度的右

旋。自妊娠12〜14周起，子宫出现不规则的无痛性收缩，由腹部可

以触及，其特点为稀发、不对称；子宫峡部非妊娠期长约1cm,随着

妊娠的进展被逐渐拉长变薄，形成子宫下段，临产时长约7〜10cm；

子宫颈管内腺体肥大，宫颈黏液分泌增多,形成黏稠的黏液栓，保护

宫腔不受感染，可有假性糜烂；卵巢略增大，停止排卵。分泌雌激素、

孕激素以维持妊娠。妊娠1。周后，黄体功能由胎盘取代，妊娠3〜4月

时，黄体开始萎缩；妊娠早期乳房开始增大，乳头增大、着色，易勃起,

乳晕着色，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，称蒙氏结节；妊

娠后期由于膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位并有肥大,多数孕

妇的心尖区及肺动脉区可闻及柔和的吹风样收缩期杂音；心搏出量自

妊娠10周即开始增加,至妊娠32〜34周达高峰；血容量自妊娠6周起

开始增加，至妊娠32〜34周时达高峰，血浆的增加多于红细胞的增加

会出现生理性贫血;妊娠后血红蛋白值约为110g/L;妊娠早期及中期，

血压偏低。妊娠晚期，血压轻度升高；孕妇长时间仰卧易引起仰卧位

低血压综合征;妊娠6周左右会出现恶心、呕吐、食欲不振等早孕反

应；妊娠初3个月及末3个月会出现尿频、尿急；体重自13周起平

均每周增加不超过350g,至妊娠足月时，平均约增加12。5kg.

妊娠诊断:12周末以前妊娠称早期妊娠,13〜27周末称中期妊娠，28周

及其后称晚期妊娠

早期妊娠诊断:月经周期正常的育龄妇女，一旦月经过期10天或以上,

应首先考虑早期妊娠的可能，但停经不一定就是妊娠；约半数左右的

妇女在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏

食等早孕反应；妊娠早期增大的子宫压迫膀胱引起尿频；乳房自妊娠

8周起逐渐增大，乳头及周围乳晕着色，有深褐蒙氏结节出现；妇科

检查子宫增大变软，妊娠6〜8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝

色，阴道检查子宫随停经月份逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子

宫颈似不相连，称黑加征；妊娠试验：用免疫学方法测定受检测者血

或尿中HCG含量；超声检查：检查早期妊娠快速准确的方法。阴道

B超较腹部超声可提前1周诊断早孕，其最早在停经4〜5周后；宫颈

黏液检查和黄体酮试验；具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续

18日不见下降者，早孕可能性大；持续3周以上则可能性更大

中晚期妊娠诊断：有早期妊娠的经过且子宫明显增大，可感觉到胎动，

听诊有胎心音；通过手测子宫底高度或尺测子宫底高度判断子宫大小

与妊娠周数是否相符（P48）;妊娠18〜20周后孕妇自觉有胎动，胎动

每小时约3〜5次；妊娠18〜20周后能听到胎心音，胎心音呈双音，

每分钟120〜160次；妊娠20周以后可由腹部触及胎体。超声检查和

胎儿心电图。

胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称为胎产式，纵产式最多见

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露

胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕左前位

是最常见，最便于生产的胎位。

预产期的推算法次月经第一日起，月份减3或加9,日期加7

四步触诊法悌1步估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，判断子宫底

部胎儿部分悌2步分辨胎背及胎儿四肢;第3步进一步查清是胎头还

是胎臀，确定先露部是否衔接悌4步再次判断先露部的诊断是否正

确，确定先露部入盆的程度。前3步都是面向孕妇检查。

骼棘间径（23〜26cm）和骼崎间径（25〜28cm）可间接推测骨盆入口

横径的程度；骼耻外径（18〜20cm）可间接推测骨盆入口前后径长短;

〜〜

对角径（120513cm）减去1.52cm即为真结合