小儿麻醉标准操作流程

小儿麻醉标准操作流程副标题麻醉前准备1.麻醉访视与评估麻醉前的访视重点了解患儿病史、相关病史、成长发育史、体检、辅助检查及合并症等，取得患儿和家长的信任与合作可以减少焦虑。麻醉前准备2.麻醉前禁食禁饮麻醉前准备2.麻醉前用药麻醉诱导前10~20min口服咪达唑仑糖浆0.25~0.5mg/kg，最大推荐剂量为10mg。不配合的患儿可在糖浆中加入3mg/kg氯胺酮加强镇静。或给予苯巴比妥钠2mg/kg于麻醉前30min肌内注射。抗胆碱药东莨菪碱应在麻醉诱导时给予，剂量为0.01mg/kg。麻醉前准备3.静脉通路入室后外周静脉选用20~24G套管针，确保输液通畅，不配合的患儿给予氯胺酮5mg/kg肌内注射基础麻醉后再入室。也可给予七氟烷吸入诱导后开放静脉通路麻醉前准备4.麻醉设备麻醉前对麻醉机、监护仪及相关设备进行严格检查，准备小儿插管、通气的专门用具(小儿导管、回路、储气囊、面罩、口咽通气道和小号喉镜等)，实施椎管内麻醉还需准备穿刺用具。麻醉前准备(1)导管选择注:①经鼻插入长度=经口长度+2~3cm。②导管选择应根据患儿的发育如身长、体重等情况加以调整。麻醉前准备5.麻醉监测基本监测包括无创血压、心电图、无创脉搏血氧饱和度;全麻可加PetCO2监测。对血流动力学波动大或失血量多，加有创动、静脉监测。长时间机械通气需监测动脉血气，根据血气分析调整呼吸参数。麻醉前准备6.药品准备按计划准备麻醉药品、血管活性药及其他药品。根据需要的浓度对药物进行稀释，如咪达唑仑1mg/ml(5ml)，舒芬太尼2.5μg/ml(10ml)，瑞芬太尼25μg/ml(20ml)丙泊酚10mg/ml(10ml)，维库溴铵1mg/ml(5ml)，麻黄素6mg/ml，阿托品0.1mg/ml等。麻醉实施与管理(一)基础麻醉1.方法对不能配合、不能进人手术室的患儿及短小手术，可行基础麻醉，给予氯胺酮5mg/kg肌内注射。术前用药东莨菪碱可同时给予。2.注意事项如术前患儿已有呼吸道部分梗阻或呼吸抑制，一般情况衰弱，严重贫血，血容量不足等，基础麻醉可不用或用药剂量酌减。麻醉实施与管理(二)面罩吸入麻醉1.适应证(1)无反流误吸危险的手术。(2)困难气道，辅助完成气管内插管。(3)通过LMA施行纤维光导支气管镜激光治疗。(4)颈椎不稳定施行气管内插管需移动头部。(5)气管导管会使狭窄气管内径进一步减少。(6)急救复苏。麻醉实施与管理2.禁忌证(1)饱食，腹内压过高，有反流误吸高度风险的患儿。(2)麻醉时间长面罩通气难以保证者。(3)颌面部畸形、口咽有病理异常、分泌物较多者。(4)喉部存在感染或其他病例改变的患儿。(5)呼吸道出血的患儿。(6)口咽部手术。(7)侧卧或俯卧等LMA位置难以良好固定的患儿。麻醉实施与管理3.操作方法(1)选择适合患儿脸型、死腔小的面罩，以小指为主置于其下颌角处轻托下颌骨，使下门齿超过上门齿，并使嘴张开，保持气道通畅，拇指、示指轻压面罩使面罩边缘紧贴脸部以减少漏气，中指、无名指分别放在下颌骨的颏部及下颌支上略微用力，保持头略后仰，可单手或双手操作。(2)婴儿舌头相对较大和小儿腺样体肥大均可导致气道梗阻，可置人大小适合的口咽通气道。麻醉实施与管理(3)诱导方法:1)单次肺活量呼吸吸入诱导:氧流量为3~6L/min，挥发罐开到6%~8%浓度，堵住螺纹管开口，使回路七氟醚达一定高的浓度才开始吸入诱导。待患儿人睡后，降低吸人浓度维持(3%~4%左右，新鲜气流为1~2L/min)。2)吸入浓度递增吸入诱导:预先氧合，吸入麻醉药从0.5%开始，3~4次呼吸吸人浓度递增0.5%，直至达6%。麻醉实施与管理(三)小儿硬膜外麻醉1.适应证(1)下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉。(2)与全麻复合，用于胸部手术麻醉。2.禁忌证(1)穿刺部位感染。(2)出凝血疾病。麻醉实施与管理3.操作方法(1)患儿侧卧位，确定穿刺间隙(较成人低1~2个椎间隙),应根据手术部位确定穿刺点，不配合的患儿需要在基础麻醉下实施。(2)碘附消毒皮肤后，用5cm长的18G硬膜外穿刺针缓慢进针，稍有阻力感时连接带有生理盐水(首选)或空气的注射器，边进针边回抽注射器，并仔细体会层次，出现阻力消失后，回抽无血液、无脑脊液。麻醉实施与管理(3)如需置入硬膜外导管，大多为向头侧，深度为2~3cm，退出硬膜外穿刺针同时须内送导管防止其同穿刺针一起退出。(4)腰段麻醉用正中途径，胸段麻醉用旁正中途径。(5)局麻药及剂量。常用药物为0.7%~1.5%利多卡因、0.1%~0.2%丁卡因、0.25%~0.5丁哌卡因等。一次性药物总量利多卡因为8~10mg/kg，丁卡因1.2~2.0mg/kg，丁哌卡因1.5~2mg/kg;用混合液时剂量要相应减少，加入肾上腺素(5μg/kg)可明显延长药效时间:试验剂量约为总量的1/4。麻醉实施与管理(四)骶管阻滞1.适应证小儿会阴部、下肢或腹股沟等部位的手术。2.禁忌证(1)穿刺部位感染和皮肤异常等。(2)出凝血疾病。麻醉实施与管理3.操作方法(1)一般须在镇静或基础麻醉下进行操作。(2)患儿取侧卧(髋和膝屈曲90°)，骶管阻滞定位的方法是先摸清尾骨尖，沿中线向头方向可触及一个有弹性的凹陷即为骶骨裂孔，在骶骨裂孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，为骶角。(3)确认骶骨裂孔后，用碘附消毒皮肤。用6号长2.5cm的穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈30°~45°角的方向进针至骶尾韧带，针进人骶管时感觉到轻微的突破感，即为到达骶管腔。麻醉实施与管理(4)回吸无血液、脑脊液，注液或气无阳力,且无皮肤隆起,即可注入0.5~1ml/kg局麻药。(5)多数采用单次注射法。为控制平面及治疗的需要，可采取置管的方法，即用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针退出少许后，连同套管谨慎地推进5~10mm，固定后即可分次给药。(6)骶管阻滞局麻药用量多按体重计算，以1%利多卡因最为常用，利多卡因最大剂量为8~10mg/kg。阻滞欲达中胸应用1.25ml/kg，腰胸应用1ml/kg，骶腰应用0.5ml/kg的1%利多卡因或0.25%丁哌卡因。麻醉实施与管理(五)气管插管/喉罩全麻1.气管插管全麻的适应证与禁忌证(1)适应证:包括保障上呼吸道通畅，避免胃内容物反流误吸，需要长时间正压通气，以及需要反复吸除气管内分泌物。(2)禁忌证:急性上呼吸道感染和肺部感染。麻醉实施与管理2.喉罩全麻的适应证与禁忌证(1)适应证:1)无呕吐反流风险的手术，尤其是气管插管困难的患者。2)当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可作为气管内插管的向导。3)通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术等。麻醉实施与管理4)对颈椎不稳定的患儿施行插管须移动头部却有较大顾虑时，可使用喉罩。5)眼科手术适宜使用喉罩，因其较少引起眼压升高，术后较少呛咳、呕吐，喉罩拔出反应较轻，眼压波动较小。6)急救复苏时可使用喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，效果确切。7)适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。麻醉实施与管理(2)禁忌证:1)饱食，腹内压过高，有反流误吸高度风险。2)咽喉部存在感染或其他病理改变。3)呼吸道出血4)喉罩位置很难保持固定。麻醉实施与管理3.静脉麻醉诱导多使用以下药物，用量应根据病情及需要酌情增减。(1)镇静药:咪达唑仑0.05mg/kg。(2)麻醉性镇痛药:芬太尼2~4μg/kg或舒芬太尼0.2~0.4μg/kg。(3)静脉麻醉剂:丙泊酚1.5~2mg/kg或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~4μg/ml。(4)肌松药:罗库溴铵0.6~0.9mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg。麻醉实施与管理4.麻醉维持麻醉维持静吸复合，以静脉为主，如丙泊酚4~12mg/(kg·h)，或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~4μg/ml，辅以七氟醚吸入，按需间断追加麻醉性镇痛药和肌松药;也可用瑞芬太尼0.5~1.0μg/(kg·min)，注意术毕瑞芬太尼停止前追加镇痛药。麻醉实施与管理5.呼吸管理呼吸参数设置，潮气量(Vt)新生儿为6~7ml/kg，婴儿为8~10ml/kg，小儿为10ml/kg。吸呼比为1:1.5或1:2，吸气压为0.69~1.47kPa(7~15cmH2O)。麻醉实施与管理6.麻醉苏醒麻醉苏醒后拔管，有目的的活动或睁眼是拔管的指征;婴儿髋部屈曲或面部极其痛苦的表情提示其已苏醒，咳嗽不是小儿拔管的指征。①麻醉药作用基本消退，无肌松、镇痛药残余作用。②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主肢体活动。③咳嗽、吞咽反射已恢复正常。④循环功能稳定，无低体温。麻醉实施与管理7.输液管理原则(1)维持需液量:1)每日水需要量:体重<10kg为100m/kg;体重10~20kg为1000ml+每日50ml/kg(超过10kg每小时1ml/kg);体重>20kg为1500ml+每日25ml/kg(超过20kg每小时1ml/kg)。麻醉实施与管理2)每小时水需要量:体重<10kg为kgx4(ml);体重10~20kg为kgx2+20(ml);体重>20kg为kg+40(ml)。麻醉实施与管理(2)估计血容量、失血量及其补充:1)估计血容量(EBV)新生儿为80ml/kg，婴儿为75ml/kg，小儿为70ml/kg。2)术前应对可能的出血量进行预测，术中要做到尽量准确的估计，原则上要求HCT最低不低于26%，新生儿不低于40%。一般小儿失血<10%血容量可不输血而输注平衡液，失血量>15%血容量应输血，失血量占血容量的10%~15%，可根据情况输液或输血。麻醉实施与管理3)麻醉医师可根据最大允许失血量(MABL)公式决定输血还是输液。MABL=EBVx(HCT-30)/HCT即失血量<1/3MABL，用平衡液补充;失血量>1/3MABL而<MABL，用胶体液补充，适当加用血液或平衡液;如失血量>MABL，则必须输血。4)输注平衡液与失血量之比为3:1，胶体液与失血量之比为1:1。麻醉实施与管理(3)补液方法及种类:术中补液量应包括术前禁食量、术前异常丢失、术中液体丢失和转移以及血液丢失量，还需包括术中生理维持量。1)术中维持量:每小时需要量x估计手术时间。2)术前禁食量:每小时需要量x禁食时间。此部分液体可在第1小时输人1/2，第2~3小时输完剩余液体。麻醉实施与管理3)手术创伤所至液体丢失:表浅手术补充0~2ml/(kg·h)，一般手术补充