2024年全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目申报表_第1页
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文档简介

—PAGE1—一、老中医专家基本信息姓名性别学历/学位职称在职或返聘健康状况从事中医临床工作年限从事基层中医临床工作年限身份证号码现工作单位目前门诊情况周门诊数日均门诊量联系电话县域外患者比例所从事专业及擅治病种专业/专科：擅治病种：学习工作简历医学学习经历从事中医临床工作经历从事其他工作经历注：1.年限的截止时间为2024年4月30日；2.学习工作简历用“xx年xx月至xx年xx月，在xx单位学习（工作）”表示。

二、工作室基本情况申报单位基本情况单位名称通讯地址邮编负责人姓名职务本单位现有全国基层名老中医药专家传承工作室数量个工作室负责人基本情况姓名性别身份证号年龄学历/学位职称/职务工作时间专业/专科手机电话电子电子邮箱老中医专家意见及签字签字：2024年月日三、继承人等相关人员基本信息继承人基本信息序号姓名性别年龄专业学历/学位职称/职务工作单位123456…重点指导的乡镇卫生院人员基本信息序号姓名性别年龄专业学历/学位职称/职务工作单位12重点指导的乡村医生基本信息序号姓名性别年龄专业学历/学位职称/职务工作单位12申报单位意见本单位承诺本申报表内容真实，并同意按照要求为工作室建设提供经费、场地等方面条件支持，保证建设项目顺利实施。单位负责人签字：单位（盖章）年月日地市级中医药主管部门审核意见负责人签字：地市级中医药主管部门（盖章）年月日省级中医药主管部门审核意见负责人签字：省级中医药主管部门（盖章）年月

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