感染性疾病职业暴露与管理

感染性疾病职业暴露与管理主要内容职业暴露概述感染性职业暴露

血源性职业暴露及防护职业暴露的概述职业暴露

因职业原因暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病的潜在危险情况。

医疗护理——高风险

职业暴露的概念医务人员职业暴露

指医务人员在医疗护理活动过程中，接触有毒、有害或病原体等危险因素，从而直接或间接地对健康造成损害，甚至危及生命的情况。医务人员职业暴露的特点工作环境特殊工作对象特殊遭受职业伤害的机会和频率高自我防护意识淡薄缺乏相应的保护措施与制度职业暴露的类型医务人员职业暴露感染性职业暴露物理性职业暴露化学性职业暴露运动功能性职业暴露心理社会行职业暴露感染性职业暴露什么时候被关注？1924，第一例报道医务人员感染白喉1949，第一例报道医务人员感染乙肝1984，美国首例报道医务人员感染HIV1987，意大利首例ICU护师感染HIV1922，美国医生被留置针扎伤HIV2003，美国报道实验室感染HIV感染性职业暴露的定义又称：生物性职业暴露

医务人员在从事诊疗、实验、护理等医疗服务过程中，由于职业关系而发生病原微生物的暴露，从而具有被感染的可能性的情况。

最常见­——病毒、细菌感染性职业暴露的因素常见疾病血液呼吸道接触消化道感染性职业暴露的因素分类致病病原体血液传染HBVHCV梅毒螺旋体非甲/乙/丙肝炎病毒呼吸道传染呼吸道合胞病毒结核杆菌parvo（细小）病毒脑膜炎双球菌各类流感病毒支原体接触传染流行性角膜炎病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒HIV风疹病毒金葡球菌A组链球菌梅毒螺旋体HPV消化道传染甲肝戊肝沙门菌志贺菌轮状病毒等肠道病毒

感染性职业暴露的常见疾病感染性职业暴露的因素

时间病原体疾病名称1997埃博拉病毒（EBHF）埃博拉出血热1997丁型肝炎病毒（HDV）丁型肝炎1980人嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）T淋巴细胞白血病1982嗜T淋巴细胞病毒Ⅱ型（HTLV-Ⅱ）毛细胞白血病1983人免疫缺陷病毒（HIV）

艾滋病1988丙型肝炎病毒（HCV）

丙型肝炎1995庚型肝炎（HGV）庚型肝炎1997TT病毒TTV肝炎1999SEN病毒SEN病毒性肝炎新发现的经血传播的病原体感染性职业暴露的因素感染路径

环境污染空气、物体表面、器械

环境乙肝DNA检查（湘雅医院）物体表面：15.8%水龙头：27.6%公共场所：6.87-30%口腔科：牙钻30%（6/20）（新洁尔灭）工作人员手44.4%感染性职业暴露的因素直接接触：血液、体液、分泌物、排泄物病人血液中的病原微生物感染HIV每ml有1-100个病毒颗粒感染HIV只需要1.4毫微升血液感染HBV每ml血液中有1亿个HBV病毒（1亿个感染剂量）感染HBV只需要0.4毫微升血液血源性暴露是职业暴露中最严重的问题血源性职业暴露血源性职业暴露的原因被医疗器械损伤——针刺伤破损皮肤/粘膜接触血液传播疾病的流行职业防护不到位血源性职业暴露的原因锐器伤2009卫生部对陕西省11家医院8328名医务人员锐器伤：3149人（37.8%），12232次数血源性传播疾病暴露：941次数（7.7%）实际开发床位数2966399张每百床年发生锐器伤150.51次美国40次/每百床年某市调查锐器伤：三甲医院39（35.8）二甲医院42（42%）一甲医院66（72.5%）血源性职业暴露的原因暴露方式：输液后拔针47.57%暴露部位：手部82.80%暴露源病种：乙肝18.45%梅毒7.77%HIV6.80%某医院调查963名医务人员：过去1年中有753人发生过感染性职业暴露某县医院连续三年报告的针刺伤情况：2008:43人（5.06%）2009:34人（3.66%）护士：5.82%2010:26人（2.55%）医技：0.25%血源性职业暴露的原因每30秒钟便有一名医务人员被污染的针头扎伤每30秒钟你和你的同行中会发生一次职业暴露针刺伤可传播20多种血源性传染病健康医务人员患血源性传染病80-90%由针刺伤所致医护人员就不经意地暴露在病原菌威胁之下每年有近百万次针头扎伤事故发生血源性职业暴露的原因美国报道：发生针刺伤最危险者：护士最危险地方：病房血源性职业暴露的原因外伤病人大增交通事故：发生率高极端天气高温、雨雪宠物伤血源性职业暴露的原因血液传播疾病的流行乙肝表面抗原携带率：9.75%丙肝的感染率：3.2%艾滋病感染者和患者大幅增加全人群感染率为0.058%，2011年底，存活染者和病人预计在78万人重灾区：云南、广西、河南、四川、新疆、广东。感染者14.6%合并乙肝（2012.5报道）血源性职业暴露的原因不要认为只有在血液中检测到病原体的个人才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。医务人员职业感染的危险度取决于人群中血源性传染疾病的流行率血源性职业暴露的原因血液性疾病知晓率感染途径27.75%含病毒高体液

31.01%正确的洗手方法44.16%锐器伤处理方法

48.88%职业防护知识缺乏、能力低重庆市随机调查20所医院1270名护士职业防护知识平均答对率：54.89%湖北省某县7个乡镇及某市的医务人员338名50%回答正确的条目数乡镇5城市6血源性职业暴露的原因某医院医务人员艾滋病职业防护知识调查暴露后相关危险因素的评估的知晓率：40%职业暴露后早期预防用药的知晓率：48%血源性暴露的感染风险血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度HBV感染率6%-30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3%国外研究证实：HBV感染率高于HIVA55倍，高于HCV38倍注射器的危险性是缝合针的10倍血源性暴露的感染风险不同暴露途经，每次暴露感染HIV的几率针刺伤后接触污染血液：0.3%眼、鼻、口腔（粘膜）暴露：0.1%皮肤接触污染血液：0.1%血源性暴露的感染风险增加感染HIV危险度的因素

相对危险度深部皮肤损伤16.1设备上有可见血液5.2从动脉或静脉拔出的设备5.1终末期AIDS病人7.8血源性暴露的感染风险

不同体液病毒含量含病毒高的血液和体液依次是：血液、精液、阴道分泌物、羊水等含病毒低的体液依次是：尿液、粪便、汗液、泪液、母乳血源性暴露的感染风险每毫升中HIV病毒颗粒平均数血液18000精液11000阴道分泌物7000羊水4000唾液1传染源：病人及HIV病毒携带者血源性职业暴露的职业防护

职业防护原则安全教育

标准预防安全操作注射疫苗规范暴露后处理流程安全教育问题：职业防护教育比较薄弱90.6%认为教育不到位防护措施落实不到位94%认为未能落实医务人员职业防护意识差不知——无惧，存在侥幸心理一旦发生职业暴露又非常恐惧全员教育教育是责任和义务执行标准预防标准预防原则将所有病人都视为血源性病原体感染者对待并加以防护认为所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。凡接触上述物质者均必须采取防护措施，而不论是否有明显血迹污染或是否接触非完整皮肤与粘膜。使用具有安全性能的工具执行标准预防标准预防的基本特点防止血源性和非血源性疾病的传播强调病人和医护人员间的双向防护根据主要传播途径采取相应隔离措施接触隔离空气隔离微粒隔离（空气飞沫）执行标准预防标准预防的措施洗手和手消毒戴口罩戴手套使用防护用具环境安全安全处理废弃物洗手洗手戴手套时机when？戴手套时机when？接触血液体液、排泄物、粘膜皮肤和粘膜有破损严重污染时需要更换手套一次性手套不可重复使用皮肤有破损时，建议戴2副手套脱去手套后马上洗手或手消毒使用手套不能代替手部消毒——不论洗手或檫手戴手套

不同手套的用途

塑胶薄膜手套：大部分常规性操作、清洁卫生

戴手套橡胶手套：需要手指灵活度高的操作、静脉穿刺无菌手套：严格无菌操作时：手术、接产换药插尿管、特殊病人护理操作时戴手套无菌手套：严格无菌操作时：手术、接产换药插尿管、特殊病人护理操作时戴口罩

口罩选择

N95口罩：过滤95%颗粒，对病毒有阻隔作用用于结核、水痘、麻疹等。戴口罩一次性外科口罩：阻隔90%颗粒戴口罩棉纱口罩：防病毒过滤效果只有20-30%。戴口罩戴口罩注意事项戴前必须清洁双手遵包装说明的方法戴口罩须紧贴面部有颜色的一面向外完全覆盖口鼻和下巴有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防止漏气应每天更换（特殊情况每4小时更换）当呼吸困难、口罩破损或扭曲，必须马上更换。使用防护用具防护镜、面罩、隔离衣、皮靴

时机when?

血液或体液等可能喷溅到面部或身上时取决于个人对操作过程的认识和判断看潜在事故可能性的大小动脉穿刺、气管护理、咯血、吐血等使用防护用具防护镜、面罩、隔离衣、皮靴穿隔离衣注意事项

防水，否则应在外面加穿防水围裙。遮盖全部的衣服和外露的皮肤。保持隔离衣里面及领部清洁，穿隔离衣时勿接触面部等部位。污染时立即更换使用后应放置在指定的容器内不能重复使用一次性隔离衣环境安全日常清洁和卫生处理

任何地方被血液或体液污染，先用1:10的漂白水浸渍15-30分钟，再戴手套清洗标本试管加盖，并放在密封容器内送检

工作环境光线充足污染器具集中清洗，清洗时工作人员尽可能离开工作区，减少噪声影响

器具浸泡消毒时，一定随时加盖防止消毒剂挥发刺激性气体，刺激呼吸道安全处置废弃物减少锐器的处理在诊疗区放置锐器处理装置不要携带锐器在工作区行走不要人工分捡锐器运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜安全操作

安全操作的要求熟练操作技术，遵守操作规程进行侵袭行操作时要保证充足的光线尽可能减少锐器的使用尽可能使用安全器具安全注射器、安全型留置针、锐器盒可避免62-88%针刺伤发生安全注射器安全型留置针锐器盒安全操作安全操作的要求用过的针头和其他一次性锐器要立即放入耐刺并防漏的黄色锐器盒内，密闭运送处理。

锐器盒贴有明显标签或表明接触危险性的彩色编码锐器盒应放在安全伸手可及的地方不要将针头放入过满的锐器盒

安全操作禁止毁损、弯曲或双手套回针冒不能立即处理的针头，应使用单手回套法带安全装置的针头能自动盖鞘禁用手直接接触传递锐器或毁形处理使用真空采血系统相关工作完成后，再脱手套摘掉手套后或接触体液后立即洗手。安全操作

WHO对安全注射的定义1、DoesNoHarmtotheRecipient对接受注射者无害

2、DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk不使卫生保健人员暴露于任何可避免的危险口服抗生素或其它的药品可以替代注射给药无针或可回收的注射系统3、DoesNotResultinWastethatputsotherpeopleatRisk不要产生对他人构成危险的废弃物注射疫苗乙肝疫苗约90%的人均可以出现乙肝表面抗体表面抗体可维持3-5年，以后需复查若转为阴性，应再注射一针规范职业暴露后处理流程

及时处理原则及时报告原则保密原则知情同意原则职业暴露后的处理原则规范职业暴露后处理流程步骤1：局部紧急处理步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露后的预防步骤5：暴露后随访职业暴露后的处理步骤规范职业暴露后处理流程

第一步：局部紧急处理

在伤口旁边轻轻挤压出损伤处的血液处理，禁止按压伤口。严禁按压规范职业暴露后处理流程用肥皂液和流动清水冲洗污染创面或皮肤黏膜用生理盐水反复冲洗15分钟规范职业暴露后处理流程

用消毒液（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒局部伤口较深者，包扎伤口，必要时请外科医生处理规范职业暴露后处理流程及时报告主管部门

事故发生的时间、地点及经过暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度暴露源种类培养液、血液或其它体液出版处理方法及处理经过填写针刺伤报告表第二步：记录与报告

规范职业暴露后处理流程危险程度评估暴露源情况暴露者的易感性皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏咬伤致血液暴露乙肝表面抗原HBsAg核心抗体Anti—HCVHIV+HBV疫苗接种及反应尽快查HBsAb，抗HCV、抗HIV（在72小时内）第三步：危险程度评估规范职业暴露后处理流程HBV暴露后预防PEP暴露者疫苗接种暴露源HBsAg+暴露源HBsAg—暴露源不明或不能检测未种HBIG*+疫苗接种疫苗接种疫苗或疫+HBIG*已种抗HBs+不治疗不治疗不治疗抗HBs—HBIG*+再接种再接种高危者按HBsAg+第四步：暴露后预防规范职业暴露后处理流程暴露后的预防：HCV暴露后目前无推荐的PEP方案暴露者应进行适当的咨询，检测和随访。第四步：暴露后的预防规范职业暴露后处理流程HIV暴露后预防资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期间使用抗逆转录病毒药物可以阻止病毒的复制。暴露后预防开始时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒机会就越好。规范职业暴露后处理流程HIV暴露后预防开始给药时间及持续时间：预防用药时间开始越早越好，最好不要超过24-36小时超过1-2周仍应给药动物实验结果不一定适用于人考虑到急性HIV感染亦需治疗给药持续时间为28天。规范职业暴露后处理流程

HIV暴露后预防HIV暴露后的用药方案基本用药方案：双汰芝（AZT+3TC）300mg/次，每日21次，共28天强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天规范职业暴露后处理流程HIV暴露级别与用药方案暴露类型暴露源轻度暴露源重度暴露源不明