2019《系统整合临床医学-四川大学》心律失常

心律失常华西医院心内科张恒愉Ph.D/A.Prof.概述心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。心律失常的分类按发生原理分类：冲动发生异常传导异常冲动发生与传导联合异常心律失常的分类按心律失常时心率的快慢分类：快速性心律失常缓慢性心律失常心律失常的分类近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。与心律失常有关的心脏解剖和生理一、心脏起搏传导系统

图1房室传导系统解剖示意

房室传导系统解剖示意二、心肌的电生理特性自律性、兴奋性、传导性、

左：窦房结细胞（慢反应细胞）的动作电位右：心室肌细胞（快反应细胞）的动作电位各种临床心律失常的可能发生原理

发生原理临床心律失常折返房室结内折返性心动过速、经旁道房室折返性心动过速

持续单形室速，束支折返性室速、房内折返性心动过速异常自律性多源性房性心动过速

某些类型的房速和室速后除极触发激动洋地黄毒性反应所致房性、房室交接性与室性心动过速

加速的交接性和心室自主节律

某些类型的室速心律失常的诊断心律失常性质的确诊大多要靠心电图。发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。动态心电图。心律失常的治疗病因治疗包括：纠正心脏病理改变；调整异常病理生理功能（如冠状动脉狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等）；去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。心律失常的治疗药物治疗：缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物。拟交感神经药（异丙肾上腺素等）迷走神经抑制药物（阿托品）快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物。迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）抗心律失常药物抗心律失常药物的分类类别亚类电生理效应代表制剂新制剂传导速度不应期Ap时限Ⅰ(钠通道阻滞剂)

Ⅰa↓↑大多↑奎尼丁、普鲁卡因胺丙吡胺阿义马林(ajmaline)吡美诺(pirmenol)安搏律定(aprindine)Ⅰb↓或↑↓↓利多卡因

苯妥英美西律(mexiletine)妥卡尼(tocainide)Ⅰc↓↑=恩卡尼(encainide)氟卡尼(flecainide)劳卡尼(lorcainide)普罗帕酮propafenone)乙吗噻嗪(ethmozin)Ⅱ(β受体阻滞剂)

↓=↑普萘洛尔其他β阻滞剂Ⅲ(动作电位时限延长)

↓=↑↑胺碘酮索他洛尔(sotabl)Ⅳ钙内流阻滞剂↓↑

维拉帕米苄普地尔(bepridil)

地尔硫卓心律失常的治疗非药物治疗包括：机械方法兴奋迷走神经心脏起搏器电复律，电除颤，电消融，射频消融，冷冻或激光消融手术治疗早搏过早搏动(prematurebeat）亦称期前收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为房性、房室交接性和室性等。其中以室性最多见，其次为房性。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。发病机理

异常自律性所致冲动形成异常折返现象——环行折返或局灶性微折返触发激动诊断

（一）病史、症状（二）体检发现：除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇），提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。（三）辅助检查：心电图心电图表现

频发房性早搏伴室内差异性传导

房室交接处性早搏

配对型室性早搏呈三联律治疗措施

无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β-受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，给予相应的病因和诱因治疗。除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ类药，而室性早搏则多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。阵发性室上性心动过速

多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。诊断

（一）病史、症状（二）体检发现：发作时心率多在150-240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。（三）辅助检查：心电图检查可确诊b（四）鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。治疗措施

无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐（2）深吸气后摒气（Valsalva法）阵发性室性心动过速

绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者，由于室速可导致严重的临床后果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治疗。诊断

（一）病史、症状（二）体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。（三）辅助检查：心电图可明确诊断a（四）鉴别诊断：应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。治疗措施

急性发作的处理：室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1-4mg/分静滴维持，也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。治疗措施发作的预防：预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg／d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原发病治疗和补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。心房扑动、心房颤动

心内科门诊常见的心律失常，多发生于风心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血压等病人，也可发生于无器质性心脏病者（特发性房颤）。诊断

（一）病史、症状（二）体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整（取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。（三）辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、i房颤时心室率的快慢g（四）鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室颤相鉴别。治疗措施

减轻症状是有效控制发作时的心室率，首选西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静推，低血钾和药物中毒时禁用。亦可选用胺碘酮150mg或心律平70mg稀释后缓慢静推。慢性房扑或房颤时可口服地高辛0.125-0.25mg/d，或胺碘酮200-600mg/d，控制心室率在70-90次/分。治疗措施新近发生的房扑或房颤（<3个月）或风心病换瓣术后3个月内者，可行药物或/和直流电复律，方法是口服胺碘酮200mg，3次/d，3天后未恢复窦性心律时以100-200焦耳直流电复律，慢性房颤、疑有病窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复律。室扑、室颤

心室扑动常很快转为心室颤动；发作时出现阿-斯综合征；病人突然意识丧失，呼吸停止，旋即因大脑急性缺血而发生抽搐，此时心音、脉搏、血压均不可测知，是许多心脏病临终前现象。但有时表现为猝死而冠状动脉或心肌损害甚轻，发病前也少有先兆，称为原发性心室颤动。治疗抢救：非同步直流电复律ICD预激综合征

预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。诊断主要靠心电图。不同旁路从解剖、心电图与希司束图表现预激综合征A型预激综合征图示V1预激波和QRS波群主波向上病态窦房结综合征

简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或)窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。大多于40岁以上出现症状。诊断

主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，应排除迷走神经功能亢进或药物影响。d早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现。e

病态窦房结综合征第一条（Ⅱ）（aVF）示房扑第二条模拟V5（a）示房颤中止后心脏暂停长达3.96秒第三条模拟V5（b）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏临床表现

临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动。严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。治疗措施

治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器。合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。治疗措施病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如抗心律失常药，强心药，β-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。合并心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。房室传导阻滞

第一度房室阻滞仅有房室间传导时间延长，表现在心电图上P－R间期延长，超过0.20～0.21秒；第二度房室阻滞有心室波脱漏，心房兴奋次数多于心室次数，可以有规则的或不规则的心室率f；第三度为完全性房室传导阻滞。

引起房室阻滞的原因