腹部外科患者的护理(外科护理课件)

肠

梗

阻

患

者

的

护

理学习目标010203处理原则护理评估护理措施处理原则基础治疗禁食、胃肠减压纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染处理原则非手术治疗中医中药口服或胃肠道灌注生植物油针刺疗法腹部按摩低压空气或钡剂灌肠处理原则手术治疗解除病因肠切除吻合术短路手术肠造口或肠外置术护理评估术

前

评

估（1）健康史（2）身体状况

■

局部（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便状况，有无腹膜刺激征及其范围）

■

全身（脱水程度，是否休克和中毒）

■

辅助检查（实验室检查、X线检查）（3）心理-社会状况护理评估术

后

评

估（1）术中情况（2）术后情况

■

神志、生命体征及切口情况

■

腹腔引流情况

■

有无发生肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症护理评估常见护理诊断/问题急性疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关体液不足与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关123潜在并发症术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘护理评估护理目标病人腹痛程度减轻病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理护理措施非手术治疗护理/术前护理13245缓解疼痛、腹胀维持体液与营养平衡呕吐护理严密观察，及早发现绞窄性肠梗阻术前准备护理措施术后护理体位

血压平稳后给予半卧位饮食

术后暂禁食、静脉补液，肠蠕动恢复后可逐步过渡恢复饮食护理措施术后并发症的观察与护理肠梗阻1.术后早期活动2.密切观察有无肠梗阻症状和体征腹腔内感染及肠瘘

1.术后加强腹腔引流管的护理2.观察有否感染的发生3.感染者给予全身营养支持和抗感染治疗护理措施健康教育(1)饮食指导(2)保持排便通畅(3)自我监测•若有肠梗阻症状，及时就诊护理措施护理评价1.腹痛程度是否减轻2.脱水是否得到纠正，电解质是否维持在正常范围3.是否发生肠粘连、腹腔内感染、肠瘘等术后并发症，若发生，得到及时发现和处理课程小结肠

梗

阻

患

者

的

护

理学习目标0102解剖生理概要病理生理解剖生理概要小

肠包括十二指肠、空肠、回肠。小肠上2/5段称空肠，下3/5段称回肠通过扇形的小肠系膜固定于腹后壁解剖生理概要动脉来自肠系膜上动脉静脉汇集成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成门静脉干淋巴空肠粘膜下散在孤立淋巴小结，回肠粘膜下许多淋巴集结神经交感和副交感神经双重支配解剖生理概要小肠生理：消化与吸收食物的主要部位分泌

分泌含多种消化酶的碱性肠液

分泌多种胃肠激素吸收

10m2的吸收面积成人每天经小肠重吸收的液体量约8000ml。解剖生理概要肠梗阻肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道外科常见的急腹症之一病理生理——病因与分类按肠梗阻发生的基本原因机械性肠梗阻——最常见动力性肠梗阻血运性肠梗阻病理生理——病因与分类按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻

无肠管血运障碍绞窄性肠梗阻

伴肠管血运障碍病理生理——病因与分类按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻病理生理——病因与分类按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻病理生理——病因与分类按梗阻发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻病理生理局部梗阻以上肠管蠕动增加肠管膨胀单纯性机械性肠梗阻早期肠管血运障碍肠管可缺血坏死而溃破穿孔急性完全性梗阻病理生理高位全身变化频繁呕吐、不能进食，酸性胃液丢失水、电解质、酸碱失衡低位肠管无法吸收胃肠道分泌液体+血浆渗出、积存+酸性代谢产物增加病理生理全身变化●

以低位肠梗阻表现显著感染和中毒●

低血容量性休克，中毒性休克●

呼吸、循环功能障碍休克及多器官功能障碍病理生理临床表现13245腹痛腹胀呕吐局部（视、触、叩、听）全身：脱水、中毒和休克病理生理辅助检查X线检查（对诊断肠梗阻有很大价值）

①可见多个气液平面及胀气肠襻②肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠襻病理生理辅助检查实验室检查

①Hb、RBC压积和尿比重升高

②WBC计数和中性粒细胞比例升高

③血气分析、血清电解质出现异常结果

④呕吐物和粪便可有大量红细胞或潜血

试验阳性课程小结急

性

阑

尾

炎

患

者

的

护

理学习目标0102解剖生理概要急性阑尾炎解剖生理概要阑尾阑尾体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1／3交界处，称为麦氏(McBurney)点，是阑尾手术切口的标记点。阑尾尖端指向：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。解剖生理概要阑

尾

动

脉肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支的无侧支终末动脉阑

尾

的

神

经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节阑

尾

静

脉回流入门静脉急性阑尾炎急性阑尾炎最常见的外科急腹症之一多发生于20～30岁男性发病率高于女性急性阑尾炎病

因阑尾管腔阻塞

最常见的病因细菌入侵

多为肠道内各种革兰阴性杆菌和

厌氧菌急性阑尾炎分

类1324急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿急性阑尾炎转归炎症消退炎症扩散炎症局限急性阑尾炎的临床表现症状1.腹痛■

转移性右下腹痛2.胃肠道症状：■

轻度厌食、恶心或呕吐

结肠充气试验3.全身表现：■

乏力，体温多在38℃左右■

阑尾穿孔时寒战、高热（39℃或40℃）

急性阑尾炎的临床表现体征1.右下腹压痛■

最常见的重要体征■

压痛点通常位于麦氏点2.腹膜刺激征结肠充气试验4.特殊体征■

结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌

试验、直肠指诊

3.右下腹包块急性阑尾炎辅

助

检

查实验室检查白细胞计数可升高到（10～20）×109/L，发生核左移。中性粒细胞比例增高影像学检查腹部X线平片、B超检查、CT检查123腹腔镜检查可用于急性阑尾炎的诊断，确诊后可同时在腹腔镜下作阑尾切除术课程小结其

他

常

见

类

型

的

阑

尾

炎其他常见类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎1.新生儿不能提供病史2.早期诊断较困难，仅有厌食、恶心、

呕吐、腹泻和缺水等症状，发热及白

细胞计数升高不明显3.穿孔率和病死率都较高4.早期手术治疗其他常见类型阑尾炎小儿急性阑尾炎1.病情发展快且较重，主诉全腹

疼痛，早期即出现高热、呕吐等症状2.右下腹体征不明显，不典型3.穿孔率较高4.早期手术其他常见类型阑尾炎妊娠期急性阑尾炎1.压痛点随之上移；腹膜炎易在上腹部扩散2.易引起流产或早产，威胁母子安全3.早期手术其他常见类型阑尾炎老年人急性阑尾炎1.病人主诉不强烈，体征不典型；临床

表现轻而病理改变重2.易导致阑尾缺血坏死或穿孔3.老年人常伴发心血管疾病、糖尿病等，

使病情更趋复杂严重4.应及时手术治疗其他常见类型阑尾炎IDS/HIV感染病人的急性阑尾炎1.临床表现及体征与免疫功能正常者相似，

但不典型。2.白细胞计数不高，常被延误诊断和治疗。

B超和CT检查有助于诊断。3.手术治疗，可获较好的短期生存，否则穿

孔率较高。4.不应将AIDS/HIV病人视为阑尾切除的手术

禁忌证。课程小结急

性

阑

尾

炎

的

治疗护理及

其

他

常

见

类

型

的

阑

尾

炎急性阑尾炎的处理原则手术治疗急性单纯性阑尾炎——行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术急性化脓性或坏疽性阑尾炎——行阑尾切除术穿孔性阑尾炎——阑尾切除术+腹腔冲洗+腹腔引流阑尾周围脓肿——非手术治疗，3个月后行阑尾切除术急性阑尾炎的处理原则非手术治疗适用于——不同意手术的单纯性阑尾炎——急性阑尾炎诊断尚未确定——病程已超过72小时、炎性肿块和（或）阑尾周围脓肿已形成治疗措施

——选择有效的抗生素和补液等急性阑尾炎护

理

评

估（1）健康史

■

一般情况

■

现病史

■

既往史（2）身体状况

■

局部

■

全身

■

辅助检查（3）心理-社会状况急性阑尾炎常见护理诊断／问题急性疼痛

与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关潜在并发症

腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等急性阑尾炎护理目标1.病人疼痛能够减轻或缓解2.病人未发生并发症或并发症被及时发现并有效处理急性阑尾炎的护理措施非手术治疗的护理／术前护理1.心理护理

2.病情观察——生命体征、腹部症状和体征3.体位——半卧位4.避免肠内压力增高——禁食，必要时胃肠减压，禁服泻药及灌肠急性阑尾炎的护理措施非手术治疗的护理／术前护理5.控制感染——及时应用有效的抗生素8.急诊手术前准备——备皮、配血、输液等6.镇痛——已明确诊断或已决定手术的病人疼痛

时可予以镇痛剂7.并发症的观察和护理——腹腔脓肿、门静脉炎急性阑尾炎的护理措施术

后

护

理（1）密切监测病情变化（2）体位（6）活动术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动（3）腹腔引流管的护理（4）饮食肛门排气后恢复饮食（5）抗生素的应用急性阑尾炎的护理措施术后并发症的观察和护理13245出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘急性阑尾炎的护理措施健

康

教

育社区预防指导疾病知识指导123饮食指导

4出院后自我监测阑尾周围脓肿未切除阑尾者出院时，告知3个月后再行阑尾切除术课程小结胃

癌

患

者

的

护

理学习目标0102胃的解剖生理胃癌胃的解剖生理胃的位置与形态位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官胃的解剖生理胃

腺主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞分泌碱性因子胃

壁

结

构黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃的解剖生理胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支——胃小弯动脉弓——胃大弯动脉弓——胃短动脉——胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉

胃的解剖生理胃

的

淋

巴

引

流■

腹腔淋巴结群，引流胃小弯上

部淋巴液■

幽门上淋巴结群，引流胃小弯

下部淋巴液■

幽门下淋巴结群，引流胃大弯

右侧淋巴液■

胰脾淋巴结群，引流胃大弯上

部淋巴液胃的解剖生理神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动胃的迷走神经胃的解剖生理胃

的

运

动■

混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时■

完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空胃

液

分

泌■

基础分泌（消化间期分泌）■

正常成人每日胃液分泌量约1500～2500ml■

餐后分泌（消化期分泌）课程小结胃

癌

患

者

的

护

理胃癌概

述胃癌是消化道最常见的肿瘤，占全身肿瘤第二位，占消化道肿瘤第一位。每年死亡率为25.21/10万人（我国）。12350以上为高发，男多于女2:1。胃癌多见于胃窦部，其次是胃小弯、贲门。胃癌病

因1324幽门螺杆菌感染癌前疾病和癌前病变地域环境及饮食生活因素遗传因素胃癌大体分型早期胃癌进展期胃癌转移扩散途径直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植转移胃癌症

状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、消瘦

——贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感

——幽门附近癌可呕吐宿食——肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便胃癌体

征晚期，可扪及上腹部肿块若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大胃癌辅

助

检

查13245●纤维胃镜检查●X线钡餐检查●腹部超声●螺旋CT●实验室检查是诊断早期胃癌的有效方法有助于胃癌的诊断和术前临床分期粪便隐血试验常呈持续阳性胃癌处理原则手术治疗动脉内药物灌注与栓塞123内窥镜治疗

4化学疗法①

胃癌根治术（早期）

②

姑息性切除术（中晚期）课程小结胃

十

二

指

肠

溃

疡

外

科

治

疗

患

者

的

护

理解剖生理概要胃的解剖生理●

入口：贲门；出口：幽门●

胃壁从内向外分4层：

1.黏膜层2.黏膜下层3.肌层4.浆膜层解剖生理概要胃

黏

膜

腺

体

细

胞

的

功

能①主细胞——胃蛋白酶和凝乳酶原。②壁细胞——盐酸和抗贫血因子。

③黏液细胞——碱性黏液，保护黏膜，对抗

胃酸腐蚀。④G细胞（仅胃窦部腺体有）——促胃液素。解剖生理概要胃

的

动

脉在胃小弯和胃大弯分别组成动脉弓胃

的

静

脉门静脉解剖生理概要十

二

指

肠

的

解

剖

生

理位于幽门和空肠之间，呈“C”形，分为球部、降部、横部、升部。能分泌碱性十二指肠液和各种消化酶（如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶），还能分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。病理生理病

因主要致病因素：胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损（阿司匹林等）幽门螺杆菌病

理局限性圆形或椭圆形缺损，直径小于2cm，可深达肌层。若向深层侵蚀——出血或穿孔；幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕——幽门狭窄。病理生理辅

助

检

查X线钡餐检查——龛影胃镜——确诊+幽门螺杆菌检查胃酸测定——十二指溃疡病人做迷走神

经切断术前、术后测定胃酸——评估迷走神经切断是否完整课程小结胃

十

二

指

肠

溃

疡

的

临床表现及并

发

症病理生理临

床

表

现十二指肠溃疡——饥饿痛，进餐后缓解。体检在脐部偏右上方有压痛。胃溃疡——餐后痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重。典型：节律性、周期性上腹部疼痛压痛点：位于剑突与脐间的正中线或

略偏左常见并发症常

见

并

发

症1324大出血（最常见）穿孔幽门梗阻癌变大出血全

身

表

现头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥局

部

表

现突然大量呕血或解柏油样大便大出血实验室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降胃镜——鉴别出血原因和部位大出血治

疗

原

则溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后，因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因，出血多能自行停止；部分可再次出血。大多数——非手术治疗止血，或急诊胃镜止血。大出血手术指征

严重大出血，短期内出现休克

经非手术治疗出血不止或暂时止

血又复发

60岁以上，血管硬化，难以自止

不久前曾发生过类似大出血

同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻术式：胃大部切除术，在病情危急时——贯穿缝扎。12345急性穿孔诱

因饮食过量精神过度紧张劳累急性穿孔临床表现和诊断突然的持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹。伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。全身：发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。急性穿孔膈下游离气体。抽出黄色混浊液体。辅

助

检

查腹腔穿刺X线体

格

检

查腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张，呈“板样”强直肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失急性穿孔治

疗

原

则非手术

空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，一般情况好。手术

非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者。瘢痕性幽门梗阻临床表现和诊断最突出的症状：呕吐，吐宿食，量大，不含胆汁。有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查：上腹胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者：消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。瘢痕性幽门梗阻治

疗

原

则手术

幽门附近的溃疡瘢痕组织——幽门狭窄——必须手术（胃大部切除术）治疗。无需手术

若幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿——幽门梗阻者。癌变癌

变胃溃疡

可癌变（概率1%以下）。十二指肠溃疡

不会癌变。课程小结胃

十

二

指

肠

溃

疡

外

科治

疗

患

者

的

护

理学习目标0102术前护理术后并发症及护理措施术前护理术前护理心理护理饮食护理：少量多餐，给予高蛋白、高热量、易消化用药护理常见并发症胃部大切除1.胃出血2.十二指肠残端破裂3.胃肠吻合口破裂或瘘4.残胃蠕动无力5.术后梗阻6.倾倒综合征迷走神经切断术1.吞咽困难2.胃潴留3.胃小弯坏死穿孔4.腹泻术后并发症及护理措施表现从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。处理多采用——非手术疗法：禁食、止血药和输新鲜血。无效——手术止血。胃出血十二指肠残端破裂——毕Ⅱ式术后并发症及护理措施表现急性弥漫性腹膜炎：右上腹突发剧痛和局部、明显压痛、腹肌紧张等。处理立即手术。术后并发症及护理措施胃肠吻合口破裂或瘘早期

明显的腹膜炎症状和体征——立即手术。后期

可形成局限性脓肿或向外穿破而发生外瘘——局部引流、胃肠减压。术后并发症及护理措施残胃蠕动无力（胃排空延迟）表现

进食流质数日的病人，在改进半流质或不易消化的食物后，突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。处理

促胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮）。术后并发症及护理措施术

后

梗

阻术后并发症及护理措施倾

倒

综

合

征餐后10～30分钟表现——低血压，心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白，伴消化道症状。持续60～90分钟后自行缓解。处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐，进餐后平卧10～20分钟。早期倾倒综合征术后并发症及护理措施倾

倒

综

合

征低血糖综合征表现：餐后2～4小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，虚脱。稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐。晚期倾倒综合征术后并发症及护理措施迷走神经切断术后并发症迷走神经干切断——食管下段运动失调或食管炎。术后1～4个月能自行缓解。吞咽困难术后并发症及护理措施迷走神经切断术后并发症原因：胃张力减退。表现：拔除胃管后上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物。处理：禁食、持续胃肠减压、用温热高渗盐水1日多次洗胃。新斯的明皮下或肌内注射。

术后10～14日逐渐自行消失。胃潴留术后并发症及护理措施迷走神经切断术后并发症原因：手术或胃小弯缺血坏死——溃疡。表现：突发上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎症状。治疗：立即手术。胃小弯坏死穿孔术后并发症及护理措施迷走神经切断术后并发症原因：肠道功能紊乱