休克的病因病理及急救（急救技术课件）

由各种原因引起的有效循环血量锐减，以致重要器官微循环灌流急剧降低，从而引起组织代谢及器官功能严重障碍的一种全身性的危急综合症。030102病理生理微循环改变代谢改变重要器官继发性改变微循环改变1正常微循环期正常微循环期休克动因→→人体调节反应交感神经-兴奋→→儿茶酚胺释放→→心跳加快肾素-血管紧张素系统兴奋→→血流重新分布周围小血管和毛细血管前括约肌收缩→→动静脉短路和直捷通道开放→→保持回心血量（代偿）维持血压、保证心脑血供微循环收缩期组织灌流不足→→代谢性酸中毒→→毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后静脉收缩→→只灌不流→→回心血量下降，有效循环血量进一步减少→→血压下降（失代偿）微循环扩张期微循环内血液淤滞，血液粘稠，高凝→→广泛微血栓→→DIC

细胞严重缺氧、缺能量→→溶酶体膜破裂→→多种酸性水解酶溢出→→细胞及周围自溶→→大片组织坏死、整个器官乃至多个器官功能受损微循环衰竭期代谢改变2代谢改变能量代谢----无氧酵解为主要方式细胞代谢----ATP不足、乳酸形成过多蛋白质代谢----分解加速酸碱代谢----酸中毒（乳酸血症、高碳酸血症）碱中毒（低碳酸血症、枸橼酸盐致代碱）重要器官继发性损害3重要器官继发性损害1、心：缺血缺氧，酸中毒，高血钾，心肌抑制因子等

→→心肌损害、局灶坏死2、肺：血管通透性增加→→间质水肿；

肺泡上皮受损→→肺不张；

肺泡塌陷，通气灌流比例失调（<0.8）

→→低氧血症、呼吸衰竭（ARDS）重要器官继发性损害3、肾：肾血流下降，滤过率下降→→尿量下降；

肾小管坏死→→急性肾功能衰竭4、脑：缺氧及酸中毒→→脑水肿、颅内压升高5、胃肠道：黏膜上皮屏障功能障碍→→细菌和毒素的全身扩散、MODS6、肝：解毒和代谢功能下降→→内毒素血症休克的病理生理微循环改变微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期代谢改变重要器官继发性损害1.休克时微循环的变化是怎样的？“打击”或“震荡”枪伤任何伤害什么是休克？有哪些原因可以导致休克？休克的定义1各种有害因子有效循环血量锐减组织灌注不足细胞代谢紊乱多器官功能受损最基本的病理生理改变休克本质：氧供给不足和需求增加休克的病因2有效循环血量----单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，

不包括储存于肝、脾和淋巴血窦及停滞于毛细血管中的血量。有效循环血量的维持靠：（1）血容量：充足（2）心功能：泵有效的心排出量（3）血管容量：良好的周围血管张力低血容量性休克心源性休克血管源性休克低血容量性休克失血失液失血浆外伤、胃溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血及产后大出血等剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻及大量出汗等大面积烧伤严重的心律失常心源性休克大面积心肌梗死急性心肌炎心包填塞乳头肌或腱索断裂等血管源性休克感染过敏神经源大量体液聚集于感染灶部位组织胺和缓激肽→容积血管扩张、毛细血管通透性增加→血浆外渗剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤复合性休克感染性休克创伤性休克大量失血+神经源性休克。血液分布异常+大量毒素影响心功能休克最基本的病理生理改变是有效循环血量减少，凡是能够造成有效循环血量减少的因素都能导致休克，比如，血容量降低、心泵功能降低和血管容量增加。1.休克按具体病因可以分哪几类呢？0201目录病理生理诊断病因定义临床表现治疗03040506定义1低血容量性休克各种原因引起的急性大量失血、失液而导致的循环衰竭。当有效循环血量急剧减少20%以上，超过机体代偿能力，又未得到及时补充时，组织灌注不足，即发生失血性休克。病因2血容量降低失血失液脏器、血管破裂消化道大出血异位妊娠产后出血外伤手术呕吐腹泻烧伤创面胸水腹水重症急性胰腺炎病理生理3组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒代偿失代偿病因未除未抗休克增心排出量血流重新分布减少尿量自体输液自体输血缺血、缺氧细胞无氧代谢器官功能障碍临床表现4血容量减少失血量分度临床表现约20%800～1200ml轻度20%～40%1200～1700ml中度＞40%1700～2000ml重度面色苍白，皮肤湿冷，出冷汗，精神兴奋，心率快，脉搏细数，血压可正常，脉压小，尿量减少皮肤发绀及花斑，神志淡漠甚至意识不清，血压进行性下降，静脉塌陷、充盈缓慢，尿量进一步减少至无尿症状进一步加重，浅静脉严重塌陷致输液困难，脉细如丝甚至测不到，血压显著降低甚至测不到，意识模糊、昏迷，如并发DIC出现贫血，皮下瘀斑、点状出血诊断51.有失血或失液病因2.体征符合休克3.实验室检查治疗6积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快手术或介入止血。对于出血部位不明确、存在活动性失血的患者，应迅速利用包括超声和CT在内的各种必要手段来查找病因，必要时可手术探查止血。病因治疗抗休克治疗补充血容量纠正酸碱失衡合理使用血管活性药防治器官功能衰竭出血量＜20%：晶体液＞40%：全血酸中毒轻度：扩容重度：补碱早期未能及时补液输血后血压不恢复肾衰：呋塞米凝血功能障碍心肺障碍低血容量性休克是各种原因引起的急性大量失血或失液而导致的循环衰竭由于血容量不足引起组织低灌注、无氧代谢增加，导致多器官功能衰竭治疗应病因治疗和抗休克治疗并重。1.简述低血容量性休克的治疗原则。0201目录临床分型诊断病因定义临床表现治疗03040506定义1感染脓毒症全身性炎症感染性休克休克低血压微循环灌注不足病原体脓毒性休克病因2病原菌G-肠杆菌科细菌不发酵杆菌脑膜炎球菌类杆菌G+

其他葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽孢杆菌等大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等假单胞菌属、不动杆菌属等多见真菌、病毒、立克次体、原虫、支原体、衣原体等临床分型3临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志皮肤色泽皮肤温度毛细血管充盈时间脉搏脉压（mmHg）尿量（ml/h）常见致病菌躁动、淡漠或嗜睡清醒苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红湿冷或冷汗比较温暖、干燥延长1～2秒细速慢、搏动清楚＜30＞30＜25＞30G-菌G+菌临床表现4系统性炎症反应综合征（SIRS）满足两项以上者即可诊断体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg（4.3kPa）血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或幼稚细胞＞10%感染性休克的临床特点冷休克暖休克多见，肢体湿冷、口唇和肢端发绀、脉细速少见，四肢温暖、皮肤干燥、心率快、心跳有力诊断51.有明确的感染灶，或实验室检查有病原微生物存在的证据。2.有系统性炎症反应综合征的临床表现。3.有低血压、外周血管阻力降低、微循环灌注不足等休克的症状和体征。治疗6救治休克的同时进行积极有效的抗感染治疗关键1.一般紧急处理吸氧建立静脉通道补液血压监测血气分析监测2.抗感染治疗清除感染灶应用抗生素积极抗休克的同时清除感染灶或切开引流尽早、足量经验性、联合、广谱强效静脉注意副作用合理选择血管收缩药物：当足量补液仍不能使血压和器官灌注得到恢复时，应给予去甲肾上腺素或多巴胺等。血管扩张剂：适用于低排高阻型休克，必须在液体量补足的基础上选用。3.补液晶体、胶体交替输入先输入低分子右旋糖酐或平衡盐溶液血细胞比容＜30%时，应输入浓缩红细胞或全血4.血管活性药物对体液复苏和血管收缩药治疗无反应时，可在有效抗感染的前提下考虑使用。5.肾上腺皮质激素6.其他治疗纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；冬眠疗法；应用拮抗炎症介质药物；营养支持；重要器官功能支持治疗等。感染性休克常因严重感染诱发临床可分为高排低阻型（暖休克）和低排高阻型（冷休克）两型治疗总原则为：首先着重病因治疗，常需有效的外科引流（包括手术或者穿刺介入手段）。休克未纠正前，应着重治疗休克，同时抗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。1.简述感染性休克分为高排低阻型和低排高阻型的主要区别。0201目录病理生理诊断病因定义临床表现治疗03040506定义1急性循环衰竭休克过敏性休克再次过敏原致敏病因2药物生物制品食物其他抗生素（青霉素及其半合成品）麻醉药解热镇痛药诊断性试剂（如磺化性X线造影剂）等异体蛋白，包括激素、酶、血液制品（如白蛋白、丙种球蛋白等）、异种血清、疫苗等某些异体蛋白含量高的食物，如蛋清、牛奶、虾、蟹、花生等昆虫蛰咬、毒蛇咬伤、天然橡胶、乳胶等病理生理3抗原机体IgE抗体致敏细胞抗原释放生物活性物质毛细血管扩张、通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增加全身过敏反应（过敏性休克）呼吸道过敏（鼻炎、哮喘）消化道过敏（胃肠炎）皮肤过敏（荨麻疹、血管性水肿）刺激产生结合再次刺激导致临床表现4循环衰竭症状：大汗、心悸、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速等皮肤症状：荨麻疹、红斑、瘙痒等粘膜症状：眼痒、喷嚏、鼻涕、声嘶等消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等呼吸道症状：刺激性咳嗽、喉头水肿、哮喘、呼吸道窘迫等神经系统症状：烦躁不安、头晕、抽搐等诊断51.有过敏史和过敏原接触史2.休克前或同时有过敏的特有表现。3.有休克的表现。治疗6过敏性休克平卧、脱离过敏原、吸氧、建液路抗过敏治疗肾上腺素糖皮质激素保持呼吸道通畅补充血容量血管活性药物抗过敏药及钙剂抗休克治疗监测：血压、呼吸、脉搏、体温、心电、尿量、出入量过敏性休克过敏性疾病中最严重的情况一旦发生应立即脱离过敏原，并给予抗休克和抗过敏治疗如治疗及时，预后良好如抢救不及时，病情可迅速发展，最终可导致呼吸循环衰竭而危及生命可见询问过敏史和掌握常见急症救治方法的必要性。1.简述感染性休克分为高排低阻型和低排高阻型的主要区别。0201目录病理生理诊断病因定义临床表现治疗03040506定义1排出量急剧减少休克心源性休克各种原因病因2冠状动脉性大面积心肌梗死非冠状动脉性急性弥散性心肌炎严重心肌病心肌梗死并发症如乳头肌或腱索断裂心脏或大血管瓣膜狭窄心包填塞严重的心律失常等病理生理3心排出量减少代偿失代偿交感神经兴奋交感神经抑制低排高阻型低排低阻型临床表现4原发性心脏休克+冠心病心肌梗死及并发症急性心肌炎血压下降、脉压小、脉细速皮肤苍白、湿冷、肢端发绀尿量减少烦躁不安诊断51.有心源性休克的病因和相应的临床表现2.符合休克的诊断标准3.有心脏病变的辅助检查证据治疗6解除心功能障碍纠正休克常规治疗心电监护高流量吸氧建立静脉通路镇静止痛留置导尿观察尿量病因治疗心肌梗死合并急性室壁瘤、室间隔或心室穿孔、乳头肌或腱索断裂等机械性损伤等并发症心包填塞急性心肌炎无禁忌应立即溶栓有条件者支架立即外科手术处理立即做心包穿刺或引流糖皮质激素心律失常用药物或人工起搏器改善心律、心率抗休克治疗