脑卒中患者的康复（康复治疗课件）

脑卒中运动功能障碍1

总体特点2

具体表现Ⅵ痉挛基本消失，分离运动基本正常ⅠⅡⅢⅣⅤ弛缓性瘫痪联合反应、肌张力增高、痉挛、共同运动开始出现痉挛加重、共同运动达高峰痉挛开始减弱，出现部分分离运动痉挛明显减弱，分离运动为主运动功能恢复六阶段理论典型痉挛模式联合反应共同运动步态异常患侧上肢（屈肌模式）肩胛骨：后缩，下沉肩关节：内收、内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：屈、尺偏手指：屈曲、内收患侧下肢（伸肌模式）骨盆：前倾髋关节：伸展、内收、内旋膝关节：伸展或过伸踝关节：跖屈内翻

头

屈向患侧面部转向健侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转定义：偏瘫患者在进行健侧肢体的抗阻力收缩运动时，其兴奋可波及患侧而引起患侧肢体相应部位的反射性肌张力增高。常表现为对称性和不对称性两种反应状态。（1）上肢联合反应：①健侧上肢进行外展抗阻力运动，当阻力达到一定强度后，患侧肩可以出现外展动作②健侧肘关节抗阻力屈曲或伸展，患侧肘关节可出现相同的屈曲或伸展动作③健侧腕关节抗阻力屈曲或伸展，患侧腕关节可出现相同的屈曲或伸展动作表现表现（2）下肢联合反应：①非对称性联合反应是健侧下肢抗阻力屈曲时，患侧下肢出现相反的伸展；健侧下肢抗阻力伸展时，患侧下肢出现相反的屈曲②对称性联合反应是健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧下肢可出现相同的外展或内收运动表现（3）同侧联合反应：①患侧上肢抗阻力屈曲，引发患侧下肢伸肌张力增高或伸展②患侧上肢抗阻力伸展，引发患侧下肢屈肌张力增高或屈曲定义：是在脑组织损伤后出现的一种病理性的异常运动模式表现为患侧肢体某一关节进行主动运动时，会引发相邻的关节甚至同一肢体的所有关节出现不可控制的运动，并形成特有的活动模式表现（1）上肢共同运动：上肢屈肌功能占优势，屈曲共同运动出现早且明显①上肢屈曲共同运动：肩胛骨回缩、上提，肩关节后伸、外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲②上肢伸展共同运动：肩胛骨前伸，肩关节前屈、内收、内旋，肘关节伸展，前臂旋前，腕和手常为伸腕、屈指表现（2）下肢共同运动：下肢由于伸肌功能占优势，主要为伸展共同运动①下肢伸展共同运动：髋关节后伸、内收、内旋，膝关节伸直，踝跖屈、内翻，足趾背屈；②下肢屈曲共同运动：髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲，踝跖屈、内翻，足趾跖屈。为使瘫痪侧下肢向前迈步，迈步相时患侧肩关节下降，骨盆代偿性抬高，髋关节外展、外旋，偏瘫下肢经外侧画一个半圆弧以代替正常的足趾廓清动作。偏瘫患者患侧下肢支撑力降低，患侧站立时间较健侧缩短，故健侧步幅缩短。在支撑相，由于足下垂，限制胫骨前向运动，因此往往采用膝过伸的姿态代偿。划圈步态长短步态膝过伸步态表现脑卒中感觉功能障碍1

基本概念2

总体特点3

具体表现感觉的定义：是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应。据报道，约65％的脑卒中患者有感觉障碍，包括抑制性或破坏性和刺激性症状两种，44％的脑卒中患者有显著的本体感觉障碍，严重影响偏瘫患者的康复。脑卒中后根据感觉障碍出现的部位不同，感觉障碍主要分为偏身感觉障碍、假性神经根型感觉障碍、手掌-口综合征、交叉性感觉障碍和同侧性感觉障碍，其中以偏身性感觉障碍最为常见。偏身感觉障碍特殊感觉障碍一般感觉障碍皮肤及粘膜的感觉、痛觉、温度觉和压觉。受外在环境的理化刺激而产生。关节位置觉、震动觉、运动觉。由体内肌肉收缩，刺激了本体感受器（肌梭、腱梭等）而产生的感觉。皮肤定位感觉、两点辨别感觉、体表图形感觉、实体辨别觉。这些感觉是大脑综合分析、判断的结果。浅感觉深感觉复合感觉丘脑内囊脑皮质不同部位损害对感觉的影响脑干延髓外侧：引起对侧半身和同侧面部痛、温度觉缺失，交叉性感觉障碍。桥脑上部、中脑：对侧面部及偏身的深浅感觉障碍。对侧深浅感觉缺失或减退，深感觉障碍重于浅感觉，远端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自发性疼痛或感觉倒错或过敏。局部损伤导致单肢出现复合性感觉或皮质感觉障碍，浅感觉正常或轻度障碍。对侧偏身深浅感觉障碍，并伴有偏瘫或偏盲，即“三偏征”。因患者半侧视野缺陷导致产生身体姿势异常和生活的困难表现为看不到盲侧空间的物体最常见的是偏盲脑卒中言语功能障碍1

失语症2

构音障碍定义因脑功能受损所致的语言能力障碍，多发生在优势半球，表现为对后天所获得的各种语言符号（听、说、读、写等）的表达及认识能力的受损或丧失。脑卒中患者约有1/3伴发失语症。如果脑卒中病变影响大脑语言区，可出现失语症，表现为答非所问或者虽能听懂但口述和书写困难，严重者既无法听懂，也无法表达，交流困难表现单纯的失语症患者表现为意识清醒、无精神障碍及严重智力障碍，无视觉和听觉缺损，无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪和共济失调情况下，却听不懂别人和自己的讲话，说不出自己要表达的意思，不理解也写不出患病前会读、会写的字句等表现脑卒中患者因脑功能的损害，在失语症发生的同时常合并有认知障碍、构音障碍及其他高级神经功能障碍，使得失语症更难确定06完全性失语05经皮质性失语04命名性失语03传导性失语02感觉性失语（Wernicke失语）01运动性失语（Broca失语）类型运动性失语（Broca失语）表达障碍明显于理解障碍，语言缓慢、自发性言语不流畅，语言总量明显减少，缺乏语法词而呈电报式语言，发音不清晰；有命名和找词困难，复述障碍；理解障碍较轻，能充分理解口头语言，对长句和执行口头指令有困难；文字书写也受损。感觉性失语（Wernicke失语）患者往往缺乏对疾病的自我意识，此类失语往往预后不佳口语理解障碍为其突出特点，语言表达流畅，节奏正常且发音清晰，但多量错语、新造词混合在一起、使用无意义词语，言语杂乱，命名和找词也有明显障碍，复述障碍，听力差，不知自己在说什么，缺乏表达的核心内容，可读字但多为错读传导性失语语言流利，但表达信息不当，语言错乱，听力和理解力减退常重复某一词语，尤其是无关紧要的词和无意义的短语命名性失语语言流利但传达信息欠佳，患者并非说不出，而是想不起要说的名称，语言错乱、罗嗦，不着边际地谈话，过后即忘，故又称健忘性失语经皮质性失语患者部分语言困难，复述及朗读通常较正常，但流利性差完全性失语身体可发生明显的一侧麻痹，伴有理解及语言不能，且听力较差见于大脑

Wernick

及

Broca

区同时受损的病变听说读写定义是由于中枢神经系统损害引起与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调，从而导致言语运动控制障碍类型01弛缓型构音障碍02痉挛型构音障碍03运动失调型构音障碍04运动过少型构音障碍05运动过多型构音障碍06混合型构音障碍表现010203患者主要表现为发声困难，发音不准、咬字不清，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变常伴有咀嚼、吞咽、控制流涎的困难通常患者听觉理解正常，有表达愿望，主动训练的意识也较强，因此语言康复训练的意义就显的更加重要脑卒中后抑郁1基本概念3

相关因素2

流行病学4

对康复的影响PSD的定义01020304是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病是脑卒中患者最多见的心理障碍表现为：情绪低落、对事物缺乏基本的兴趣、做事动作迟缓、长期失眠、体重下降、常伴有焦虑，各种症状常有夜晚较轻白天严重等特点会明显影响康复的疗效躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌症门诊病人42%癌症住院病人47%脑中风45%心肌梗塞39%帕金森病患病率0%10%20%30%40%50%Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.PSD患病率010203040506重型抑郁发生率高于普通人群5-6倍总体发病率：20-79%（多数40-50%）病程不同阶段发生率不同最危险时期：卒中后头2年高峰期：特别是头3-6月；卒中后1-3月（60%）脑出血急性期5-9天：55%07自杀意念高达17%1年龄：双峰表现：“青年”“老年”2性别：女>男3病程：急性期恢复期4再次中风>首次卒中5抑郁病史（独立危险因素2.6倍）、家族史与抑郁相关的主要部位前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶1而顶叶和桥脑与PSD无关2梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？3皮层下脑萎缩-重要易感素质？！4脑卒中后抑郁-不可忽视的临床问题死亡率增加自杀率增高康复疗效差认知功能障碍增加神经功能缺失症状严重影响生存质量生活满意度下降脑卒中后吞咽障碍1基本概念3

主要表现2

正常吞咽过程4

后果吞咽（swallowing）吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。是人类最复杂的行为之一，是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管入胃的过程。口准备期食道期脑干吞咽中枢控制咽喉期脑干吞咽中枢控制口腔期大脑皮质控制正常的吞咽运动整个过程分四个阶段口准备阶段食管阶段咽阶段口自主阶段咀嚼食物形成食团可吞咽的食物从口腔前部向口腔后部推送，直至咽部食物通过咽部的过程食物通过食管的过程前三个阶段中，75%的患者是神经系统疾病所引起，其中90%发生于脑卒中，45%的入院脑卒中患者存在吞咽困难。05原因不明的肺炎04异常咽反射湿声03进食或饮水时哽噎02吞咽后咳嗽呛咳01发声困难咀嚼困难流口水吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，约有30％~78％脑卒中患者会发生吞咽困难吞咽障碍可影响摄食及营养吸收导致脱水、营养不良，可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，还会增加再次卒中的危险性，对患者生活质量造成严重影响，严重者危及生命脑卒中后肩手综合征1基本概念3

临床表现2

病因4

临床经过定义肩手综合征(Shoulder-handl

syndrome,SHS)，又称反射性交感神经营养不良(Reflexsympatheticdystrophy,RSD)典型表现肩痛手浮肿和疼痛（被动屈曲手指时尤为剧烈）皮温升高消肿后手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形发病机理尚不清楚，可能的有关因素：0102030405交感神经系统功能障碍在压迫下腕关节被牵拉并掌屈过度牵拉输液时液体渗入手部组织内手受到意外的小伤害等本综合征常发生于脑卒中后1个月～3个月，多突然发生临床表现包括节段性疼痛浮肿血管运动障碍ROM受限活动后症状及体征加重皮肤、肌肉萎缩更加明显。手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，患手的运动永久丧失。肩、手自发痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重。手指关节活动受限越来越明显。此期持续3～6个月，如不进行适当治疗则转入第III期。肩部疼痛，运动受限。手很快变得肿胀，且关节活动明显受限。被动运动易引起剧烈的疼痛。X线检查多见手、肩的骨质改变（局部脱钙）。第Ⅰ期（早期）第II期（后期）第III期（后遗症期）脑卒中后废用综合征1基本概念3

临床表现及预防措施2

原因定义指因长期卧床或长期的肢体制动等机体处于不活动状态而产生的继发障碍。是脑卒中最常见的继发并发症。典型表现为废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏松等。原发病的性质决定治疗上保持静卧因长期使用支具、石膏、夹板固定使活动受限忧郁常使患者不愿活动老年人患病后活动更少中枢性或周围性运动麻痹由于感觉障碍，缺少刺激，导致活动减少由于不正确搬动患者或功能练习导致关节疼痛，从而限制了活动骨关节疾病关节挛缩废用性肌无力和肌萎缩直立性低血压骨质疏松临床表现临床表现压疮静脉血栓其他：如心功能、呼吸功能、泌尿功能、消化、内分泌、情绪及认知功能的改变预防的最好办法是主动运动偏瘫者可采取辅助运动或被动运动完全瘫痪者，可使用易化技术、功能电刺激、中医传统治疗等方法变换体位、持良肢位、被动运动、矫正训练、支具训练、ADL训练在脑血管病的急性期或卧床期，变换体位、被动运动和良肢位三大措施非常重要。关节挛缩废用性肌无力和肌萎缩预防措施预防措施直立性低血压预防的关键在于尽可能避免长期卧床，尽可能做到早期进行坐位训练预防措施直立性低血压具体方法：⑴定时变换体位，开始时动作缓慢，逐渐提高速度⑵平卧时，头高于足3-5cm，随着病情稳定，逐渐抬高，以患者能耐受为准⑶适应性四肢主动或被动运动⑷深呼吸运动可刺激反射性血管收缩，颅压高者禁忌预防措施直立性低血压具体方法：⑸健侧肢体、躯干、头部做阻力运动⑹按摩皮肤，冷水摩擦⑺下肢、腹部使用弹性绷带预防措施骨质疏松负重站立进行力量、耐久力和协调性的训练肌肉等长收缩、等张收缩尽早恢复日常生活如患者不能自行站立，可以在平行杠内站立或行走，或者借助支具01定时变换体位02保持皮肤清洁干燥03适当肢体被动活动04局部按摩循环系统预防措施预防措施早期活动肢体用弹性绷带或压力套促进静脉回流抬高下肢位置静脉血栓预防措施选择有针对性的运动训练可改善相应的症状如提高呼吸功能的方法有：早期活动、经常变换体位、深呼吸训练、叩击震动肺部、协助咳嗽等。其他（如心功能、呼吸功能、泌尿功能、消化、内分泌、情绪及认知功能的改变）认识脑卒中1

基本概念2

主要危险因素3

预防定义：脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD），又称脑血管意外（cerebralvascularaccident,CVA)、脑卒中（stroke）、中风是指各种原因导致脑血管病变或血流障碍所引起的脑功能缺损的一组疾病总称。特点：起病急骤，出现局灶神经功能缺失分类出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞脑出血出血性脑卒中血液凝块阻塞血流，引起脑组织缺血坏死。血液溢出到脑组织出血性脑卒中脑梗死死亡率高致残率高复发率高流行病学

“四高”

发病率高我国脑卒中每年新发病例约200万人每年死于脑卒中超过150万人约有1/4至1/3可能在2至5年内复发脑卒中后存活者约有600～700万人，存活患者中约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40％脑卒中是人类健康的“第一杀手”！！无法控制的因素可控制的因素0102030405年龄：年龄增高发病率增加

性别：男性>女性家族史：有心脑血管疾病家族史

出生时低体重

人种∕种族可控制的因素0102030405高血压、高血脂、糖尿病、房颤吸烟、酗酒、肥胖、运动量过少既往有冠心病，或心脏病发作史

既往有外周动脉疾病史颈动脉狭窄

发生过中风或TIA史再次发生中风的风险高于其他人9倍而每次的中风发生都可能产生严重影响，甚至危及生命无法控制的因素怎么评估脑卒中复发的风险有多大？0123456789极高危高危：中风危险4%低危：中风危险<4%改变生活方式防治疾病对已发生脑卒中的患者早诊断，早治疗对可干预的危险因素进行预防，同时康复治疗、卫生宣教和心理疏导等，防止病情加重对脑卒中患者进行积极功能康复，减轻残疾，避免原发病的复发一级预防二级预防三级预防脑卒中患者神经功能缺损程度评定目录CONTENTS

02评定方法

01概述对脑卒中患者病情严重程度的评定主要采用1995年我国第四届脑血管学术会议推荐应用的评定标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准病情严重程度与总分的关系轻度障碍0～15分中度障碍16～30分重度障碍31～45分得分越高病情越重脑卒中患者Brunnstrom

运动功能评定目录CONTENTS

02评定方法

01概述Brunnstrom运动功能恢复6阶段评定法上田敏偏瘫运动恢复12阶段评定法Fugl-Meyer运动功能评定改良Ashworth痉挛评定量表等脑卒中脑卒中后偏瘫肢体的运动功能大都遵循一个大致相同的发展和恢复过程，并根据肌张力和运动模式的变化情况将其分为:弛缓部分分离运动痉挛共同运动分离运动基本正常规律先躯干后四肢01先下肢后上肢02先四肢近端后远端03上肢先屈曲模式后伸展模式04下肢先伸展模式后屈曲模式05先出现反射活动后转为随意运动06先出现粗大运动后出现分离的有选择的精细运动Ⅰ阶段弛缓期，是指脑血管意外发病后，由于锥体束传导障碍患侧上下肢呈弛缓性瘫痪Ⅱ阶段约在发病两周后出现痉挛和共同运动Ⅲ阶段共同运动达到高峰，痉挛加重Ⅳ阶段出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱Ⅴ阶段以分离运动为主，痉挛明显减弱Ⅵ阶段共同运动及痉挛消失，协调动作大致正常阶段上肢Ⅰ弛缓，无任何运动Ⅱ开始出现痉挛及共同运动模式Ⅲ屈肌异常运动模式达到高峰Ⅳ异常运动开始减弱，可做以下活动：

1.肩0°，肘屈曲90°时，前臂旋前、旋后

2.肘伸直时，肩前屈90°

3.手背可触及腰后部Ⅴ出现分离运动：

1.

肘伸直，肩外展90°

2.

肘伸直，肩屈曲30°-

90°，前臂旋前、旋后

3.

肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头Ⅵ运动协调接近正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≤5秒）阶段手Ⅰ弛缓，无任何运动Ⅱ仅有细微的手指屈曲Ⅲ可做勾状抓握，但不能伸指Ⅳ侧方抓握及松开拇指，手指可随意做小范围伸展Ⅴ能抓握圆柱状或球状物体，手指可同时伸展，但不能做单个手指伸展Ⅵ能进行各种抓握动作，但速度和准确性稍差阶段下肢Ⅰ弛缓，无任何运动Ⅱ出现极少的随意运动Ⅲ在坐、站位下，有髋、膝、踝共同屈曲Ⅳ异常运动开始减弱，可做以下活动：

1.

坐位下，屈膝<90°，足可向后滑动

2.

足跟不离地的情况下踝可背屈Ⅴ出现分离运动：

1.健腿站，患腿保持0°位，可屈膝>90°2.伸膝下，踝可背屈Ⅵ1.站位下，患髋外展可超过上抬该侧骨盆所能达到的范围2.坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻脑卒中患者Fugl-Meyer运动功能评定目录CONTENTS

02评定方法

01概述脑卒中后运动功能评定常用方法Brunnstrom运动功能恢复6阶段评定法上田敏偏瘫运动恢复12阶段评定法Fugl-Meyer运动功能评定改良Ashworth痉挛评定量表等01运动100分：上肢36分

腕手30分下肢34分02平衡14分03感觉24分04ROM44分05疼痛44分量表包含5个方面，共50项，评分等级采用3分制（0～2分），总计226分分数越高表示功能越好项目评定标准0分1分2分1.有无反射活动

(1)肱二头肌

不能引出反射活动

能引出反射活动(2)肱三头肌

不能引出反射活动

能引出反射活动2.屈肌协同运动(3)肩上提

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成(4)肩后缩

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成(5)肩外展≥90o

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成(6)肩外旋

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成(7)肘屈曲

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成(8)前臂旋后

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成3.伸肌协同运动(9)肩内收、内旋

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成(10)肘伸展

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成(11)前臂旋前

完全不能进行

部分完成

无停顿充分完成项目评定标准0分1分2分4.伴有协同运动的活动(12)手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘

能顺利完成(13)肩关节屈曲90o,肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成(14)肩0o,肘屈90o,前臂旋前旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5.脱离协同运动的活动(15)肩关节外展90o,肘伸直,前臂旋前开始肘关节就屈曲，前臂偏离方向不能旋前可部分完成这个动作或者在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成(16)肩关节前屈举臂过头,肘伸直,前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展在肩部屈曲时，肘关节屈曲肩关节外展顺利完成(17)肩屈曲30o~90o,肘伸直,前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确能在要求肢位上部分完成旋前旋后顺利完成项目评定标准0分1分2分6.反射亢进(18)检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射

至少2－3个反射亢进

一个反射明显亢进或至少2个反射活跃

活跃反射不超过一个并且无反射亢进7.腕稳定性(19)肩0o,肘屈90o时,腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗阻力

施加轻微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0o,肘屈90o时,腕屈伸不能随意运动不能在全关节范围内主动活动腕关节

能平滑的不停顿的进行8.肘伸直,肩前屈30o时

(21)腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗阻力

施加轻微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能随意运动不能在全关节范围内主动活动腕关节

能平滑的不停顿的进行(23)腕环形活动

不能进行

活动费力或不完全

正常完成项目评定标准0分1分2分9.手指(24)集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲(25)集团伸展不能伸展能够松开拳能充分的主动伸展(26)钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力握持(27)侧捏不能进行能用拇指食指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢握住纸(2