肠内营养制剂的成分配置及评价（肠内营养课件）

肠内营养制剂/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/

本章节课程主要内容掌握肠内营养制剂的主要组成和分类方法，了解临床应用的主要代表性产品及其特点。熟悉肠内营养制剂的选择方法和标准，了解肠内营养制剂评价的主要参数、次要参数及操作方法特殊肠内营养制剂膳食纤维理化特性和代谢、生理作用和肠内营养治疗中的应用谷氨酰胺、精氨酸的理化特性和代谢、生理作用和肠内营养中的应用益生菌和益生元的概念，益生菌的生理作用及其在肠内营养中的应用了解临床常用的药品和制剂及其应用第一节肠内营养的成分能量碳水化合物脂类蛋白质和氨基酸水和电解质微量元素和维生素一、能量营养治疗的目的在于维持和改善机体功能，避免体重丢失更多（尤其是体细胞质量），并使严重衰竭的患者恢复正常身体组成和功能。危重疾病患者的能量摄人量应该尽可能使能量负平衡和瘦组织的丢失减至最小。营养支持给予的能量要适应于基础能量消耗、临床情况和营养支持目标。与PN容易引起过度喂养不同，由于胃肠道的耐受性限制了肠内营养的使用，EN通常不会导致营养过量。能量摄入量的确定确定能量摄入量主要包括2个方面内容：即总能量摄人量和不同的底物（或能源）的供能比。很多公式或方法可用来估计能量消耗或确定能量摄入：最常用Harris-Benedict公式来评估健康成年人的基础能量消耗。较简便的方法：将无应激和处于静息状态的健康男性成人的平均能量消耗定为每小时1kcal/kg进行计算。拇指法则：拇指末节长度（mm）=kcal/kg/day，如拇指末节长度25mm时，热卡需要量是25kcal/kg/day，一般情况，热卡需要量=25-30kcal/kg/day，如60kg成人日需要热卡量=60X（25～30）=1500～1800kcal

能量摄入量取决于营养支持的目标：即在疾病过程中维持或减少机体消耗，康复期修复肌肉量、储备能量和促进儿童生长能量摄入量应考虑以下情况：疾病程度、严重的营养不良、人体成分（如肥胖等），还要考虑到儿童生长和恢复期体重恢复（尤其是肌肉修复）的营养需要要精确计算出某一个患者确切的能量需要量仍不容易。因疾病在发生进展过程中，机体代谢情况和能量需要量也发生改变。为了根据患者情况给予合适营养支持，需纵向监测患者病情变化及支持效果高能量营养治疗（同时给予蛋白质或氨基酸）可抑制机体动用储存的营养底物以获得正氮平衡疾病急性期营养支持的首要目的是维持组织功能，其次是尽可能减少瘦组织丢失，而不是完全逆转分解反应。只有在疾病恢复期，才可能通过高能量高蛋白摄人达到正氮平衡并修复组织二、碳水化合物传统观点认为能源物质主要是2种：葡萄糖和脂肪（尤其是脂肪酸），忽视了其他营养素（如一些氨基酸和酮体）也可作为能源。不同的组织器官和不同情况时，能量底物的需要量变化很大。其他碳水化合物和葡萄糖衍生物作为细胞的结构组成和细胞外基质（蛋白聚糖和葡萄糖胺）发挥重要作用，葡萄糖则代表了重要的能量来源。营养治疗时碳水化合物可以占总能量的50%～60%。多聚糖、低聚糖（麦芽糖糊精）、蔗糖和葡萄糖都可用于肠内营养。葡萄糖是目前唯一被用于肠外营养的碳水化合物。1.单糖：葡萄糖、果糖。单糖可增加营养液渗透压，仅占碳水化合物中很小比例。二磷酸果糖酶缺乏患者使用果糖可能引起肝衰竭，故EN不使用果糖

2.双糖：蔗糖、乳糖。蔗糖是唯一被使用的双糖，主要在口服配方中作为甜味剂。部分人缺乏乳糖酶，故EN配方不使用乳糖

3.低聚糖：麦芽糖糊精。EN主要碳水化合物成分。低聚糖是由15～30个葡萄糖单元以1-4α键连接组成。高比例低聚糖可尽可能降低营养液的渗透压，易于水解，耐受性较好

4.多聚糖：淀粉。是日常膳食中最丰富的碳水化合物。只有淀粉能在小肠中完全水解成葡萄糖并吸收。淀粉黏性高，可能堵塞喂养管，不用于标准EN配方。改良后的淀粉水解缓慢，有时被应用在糖尿病EN配方

5.其他碳水化合物（如纤维素、半纤维素、果胶和菊粉）在小肠内无法水解和吸收。一些膳食纤维能发酵，其发酵产物（短链脂肪酸、乙酸、丙酸盐和丁酸盐）可以在小肠末端和大肠被吸收,被添加在部分EN配方肠内营养中使用的碳水化合物种类葡萄糖作为重要的碳水化合物，能为机体所有细胞代谢葡萄糖氧化作用有限，并且与能量消耗相关婴儿和儿童体内葡萄糖的氧化速率高，体力活动和锻炼时也较高在静坐或卧床的成年患者体内，氧化速率依赖于能量消耗，其最大值为每分钟4～5mg/kg因此静息状态或住院成年患者每日碳水化合物的摄人不应超过7g/kg碳水化合物输注的速度取决于其各自的营养支持方案肠内营养中碳水化合物的用量三、脂类脂类是重要的能量底物和机体主要的能源储备。磷脂是血管、液泡和其他细胞器细胞膜的必需结构成分，与中枢周围神经系统密切相关。脂肪酸可显著影响细胞功能，有一些还是分子（前列腺素、白细胞三烯和血栓素）合成的前体。胆固醇是固醇类激素合成的前体。因此，脂类可以局部、系统、广泛地调节新陈代谢脂类的氧化速率不仅取决于能量消耗，还取决于激素水平、临床状况以及是否有其他能量底物（尤其是葡萄糖）存在根据个体耐受和临床状况，脂类摄人量需达到能量需要量的20%～40%。营养支持时脂类可以通过肠内和（或）肠外的方式给予肠内营养时，脂肪可以以三酰甘油和磷脂形式提供，磷脂主要提供一些长链脂肪酸。另外，还包括脂溶性维生素（维生素A、D、E和K）和固醇类脂肪被小肠消化和吸收后，脂肪酸和胆固醇中绝大部分形成乳糜微粒，在小肠黏膜细胞积聚，再释放入淋巴系统，通过胸导管到达静脉循环中。中链脂肪酸主要通过门静脉直接转运至肝脏。大部分市售肠内营养制剂中，腊类提供总能量的30%～40%。适用于呼吸衰竭患者的低碳水化合物产品中，脂肪所占比例更高含油酸的能量密集型肠内营养补充剂也已经被用于营养不良的血透患者和老年营养不良个体肠内营养产品中的脂肪酸组成是根据预期效果而加以调整的提高免疫的配方中增加了ω-3脂肪酸含量含中链脂肪酸的肠内营养配方推荐用于消化不良和习惯性流产的患者，也适用于乳糜胸和乳糜腹的患者四、蛋白质和氨基酸蛋白质是生活和生长发育中必不可少的。氨基酸不只是构成蛋白质的原料，而且还是合成一些重要的生物和生理化合物的前体。假定一个正常体重的健康年轻人，摄人完全的氨基酸溶液或优质蛋白质以及充足的能量，包括电解质、矿物质和维生素，其蛋白质/氨基酸的需求量可以达到0.75g/(kg·d)疾病急性期及恢复期．摄人1.5g/(kg·d)（正常人体组成）的蛋白质是合适的。疾病状态下确定蛋白质需要量有2个难点，即各种疾病不同程度地影响蛋白质的需要量和疾病的严重程度不同。机体在急性期丢失大量蛋白质，应该在康复期进行修复。因此，急性期的营养需要量同康复期有所不同。动物蛋白从形态学上可分成两种：纤维蛋白和球蛋白纤维蛋白保护和支持组织。如头发中的角蛋白、结缔组织中的胶原蛋白、血凝块中的纤维蛋白、肌肉中的肌球蛋白球蛋白主要存在组织液中，如牛奶中的酪蛋白、鸡蛋蛋白中的白蛋白、血浆白蛋白和球蛋白植物蛋白不像动物蛋白那样容易分类，广义来说，大部分是谷蛋白和醇溶谷蛋白谷蛋白包括小麦中的麦谷蛋白、大麦中的大麦醇谷蛋白和米中的米谷蛋白典型醇溶谷蛋白包括小麦中的麦醇溶谷蛋白和玉米中的玉米醇溶谷蛋白蛋白质的来源和化学性质蛋白质通过水解分解为简单结构：氨基酸。氨基酸的共同特征是具有一个酸性的羧基(COOH)和一个碱性的氨基(NH2)，共同连到一个碳原子上，而分子其余部分随氨基酸的不同而不同自然界中有20种氨基酸。蛋白质分子中氨基酸以肽键互相连接，即一个氨基酸的氨基和另一个氨基酸的羧基相连，并脱去一分子水。由肽链连接的两个氨基酸构成肽链的一部分。任何一种氨基酸可出现在肽链的不同位置且数量也可不同。任何种类的动物都有特定的蛋白质。蛋白质中的氨基酸序列决定了种族的特殊免疫原性和唯一性。根据W.Rose的经典理论，成年人即使以8种纯氨基酸作为唯一的氮源，也能维持氮平衡。这些氨基酸被称为“必需氨基酸”，并且成年人无法体内合成它们。一些特定环境中某些氨基酸也是必需的。将来会出现富含半胱氨酸、络氨酸、谷氨酰胺的合成肽。不同氨基酸根据其新的功能特点可被描述为“条件必需营养素”、”功能性营养素”和“必需营养素”。“个体化营养”会越来越重要。个别营养物质还可作为器官或组织的特殊营养素。药理营养学的概念已经在临床创伤、免疫抑制和（或）营养不良的患者的饮食治疗中发挥作用氨基酸：蛋白质的结构单位水、电解质的摄入是正常自然饮食和营养支持时不可缺少的部分合理计算水、电解质需要量和宏量、微量营养素一样重要液体平衡如不能维持，则会产生负面作用水和电解质需要量应根据临床情况进行调整，如过度胃肠道丢失时应增加，肾衰竭或原先存在过高时应减少每日体重监测并根据尿素、肌酐、钠、钾、镁、钙、磷值和其他数据的变化，可以合理调整液体量及电解质浓度还需每日检查患者是否存在脱水、水肿及肠梗阻等情况五、水、电解质大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度设计的基础是，假设每日摄人约2,000ml这种肠内营养配方可以满足每日营养索需要量如果只能达到需要量的50%或更少，电解质、矿物质或微量元素的摄人量就相应减少因而不足，这种情况是常见的肠道对于矿物质（特别是钙、磷、镁）的吸收本就常常不足。已存在电解质缺乏的患者（如创伤、感染或以前存在的营养不良导致的电解质消耗）通过肠内途径来补足电解质是很难的同样情况可见于经尿量丢失增加、瘘或造瘘口引流量较多的个体。这种情况下需通过肠道、静脉或皮下给予额外的液体或电解质。电解质可加入肠内制剂中，但应监测其相容性以避免肠内营养管堵塞。电解质严重缺乏时，静脉或皮下给予更好。六、肠内营养中的微量元素和维生素如果饮食中必需微量元素不摄入或摄入不足会影响组织再生或生化功能。通过供给微量元素可以逆转这种情况。由于肠道吸收的效率原因，造成经静脉和经胃肠道途径摄人量有明显的差别。给予足量微量营养素和维生素是肠内营养治疗中不可缺少的一部分。在营养支持开始时患者的状况是未知的，要有效地利用蛋白质和能量需要足量的微量营养素作基础，所以在营养支持一开始就要提供微量元素和维生素。目标患者：有缺乏风险的、临床缺乏综合征和亚临床缺乏状态定义微量营养素最佳摄入量较为困难。较合理的方法是以正常人需要量、患者营养状态和疾病程度为基础对每个患者的需要量进行评估。通过膳食和静脉添加（商业制剂）达到的供给量在大多数情况下可阻止微量营养素缺乏的发展。能够维持最佳组织功能的微量营养素的供给量目前尚未确定。高代谢的重病患者大多数的微量营养素需求量都会增加。有证据表明提供严重烧伤患者大剂量的锌、铜、硒可以弥补皮肤损失促进伤口愈合，减少感染。同时也有证据表明对重症监护室的危重患者提供大剂量硒有潜在的获益微量元素的摄入量第二节肠内营养配方与制剂匀浆膳商品化肠内营养制剂特殊医学用途配方食品我国关于肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块特殊类型一、匀浆膳以天然食物为主要内容配制而成，是常用的非要素型肠内营养制剂匀浆膳具有独特的优势，其配制灵活，更适合临床患者多变的病情需要和较长期的营养状况维持匀浆膳为呈糊状、浓流体、或粉剂型的平衡饮食，配方中应含有患者所需的足量宏量和微量营养素，由大分子营养素组成可经鼻胃管或PEG置管滴入或推注方式给予，也可用于口服，但需考虑其口味，可使用盐、糖等调味品1996年克罗地亚一项前瞻性随机试验表明，家庭制备的标准配方对治疗慢性腹泻优于半要素配方。研究认为在设备良好的厨房中制作肠内营养膳食，并添加各种矿物质和维生素，应该是合理的输注匀浆膳所置管道的内径应小但可满足安全输注。喂养管过细(2～3mm)可能因蛋白质和矿物质互相凝结引起阻塞。因此，食物应做到不黏稠和均质的。危重患者的EN必须遵循相关的无菌操作制度来预防胃肠道感染。匀浆膳通常输注进入胃部，盐酸是抗感染的天然屏障。如果营养液必须直接注入幽门后或患者处于胃切除术后恢复期状态，那所有饮食必须无菌化（或至少经过巴氏消毒）匀浆膳分为商品匀浆膳和自制匀浆膳商品匀浆膳：无菌、即用、成分明确，可通过细孔径喂养管，应用较方便。缺点是营养成分不易调整，价格较高自制匀浆膳：三大营养素及液体量明确，可根据实际情况调整营养素成分，价格较低及制备方便、灵活，更符合人体需要。缺点是维生素和矿物质的含量不明确或差异较大，固体成分易于沉降及粘度较高，不易通过细孔径喂养管，不易保存

(1)根据患者对蛋白质、脂类、碳水化合物、微量营养素和电解质的需要和饮食来调整配方

(2)绝不能把过多的膳食纤维混合在配方中，这样会使配方变得稠厚，易导致营养管阻塞。如果需要，膳食纤维应兑水后单独给予。

(3)匀浆不能煮沸，如果可能可采用巴氏消毒法来防止细菌污染。

(4)匀浆必须在严格无菌环境下制备，且制作后立即冷藏（7℃以下）。如果是连续滴注，常温下放置不超过4h，

(5)如果经鼻胃管输入，匀浆应是液体状的，容易通过喂养管而防止阻塞。这也就意味着制备后的匀浆应该经过过滤。

(6)家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口或鼻胃管喂养，假如导管被放置在十二指肠或空肠内，必须选择无菌配方

(7)每隔4h用30ml水冲洗喂养管以预防管道阻塞

(8)由于营养素的不同来源，家庭制作的配方往往能量密度较低，因此，往往需要大量液体才能满足患者的需要，制备容量可能大于3000ml

(9)由于采用家庭制作的匀浆很难完全满足患者的营养需要，因而必须严密监测患者的摄入量、排出量、体重和症状制备自制匀浆膳的注意事项与肠内营养制剂相比——天然食物具有不可比拟的优点风味物质：刺激消化液分泌，提高食欲食物来源丰富，营养素种类齐全所含植物化学物（类胡萝卜素、多酚、萜类化合物、有机硫化物）具有抗癌、抗氧化、降胆固醇、免疫调节、抗微生物等作用多种营养成分综合作用：如合成血红蛋白需要蛋白质、铁、多种维生素等共同作用食疗作用：食物有“四性”、“五味”、“归经”，具有“补”、“泻”、“调”等作用二、商品化肠内营养制剂商品化肠内营养制剂由厂家生产，在20世纪80年代后得到较快发展通常生产厂家应通过GMP或相关生产标准肠内营养制剂不同于药品、普通食品、保健食品以及膳食补充剂商品化制剂都是具有一定包装、无菌的，市售有各种稠度的液体或粉剂形式它们可分为以下几类：

(1)多聚配方。

(2)低聚和单体配方。

(3)特殊配方（疾病或器官专用）。

(4)可调节型肠内配方。多聚配方（polymericpormulas）多聚配方为肠内营养的标准配方相当于整蛋白型肠内营养制剂特点：由较完整的营养素组成，营养全面宏量营养素和微量营养素参考DRIs需要消化系统结构、功能健全适用于医院和家庭大部分患者多聚配方的成分氮源（蛋白质来源）：整蛋白碳水化合物来源：低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉脂肪来源：植物油矿物质和微量元素维生素多聚配方的性质多数不含乳糖、大部分去除麸质因营养素为水解，渗透压接近生理水平（约300mmol/L），有利于促进肠道耐受性能量密度0.5-2kcal/L之间标准型营养素分布接近正常饮食高蛋白型蛋白质>总能量的20%低能量型<0.9kcal/ml普通能量型0.9-1.2kcal/ml高能量型>1.2kcal/ml富含纤维型膳食纤维5-15g/L多聚配方中的营养素—蛋白质蛋白质占总能量的15-25%，约合30-80g/L。来源：天然形式的蛋白质（如牛奶、鸡蛋清）和多种天然食物中提取的蛋白质分离物蛋白质分子量较大，对渗透压影响较小患者需具备正常消化功能以满足营养素的吸收蛋白质来源蛋白质种类牛奶酪蛋白、去乳糖乳蛋白和乳清蛋白大豆大豆分离蛋白鸡蛋蛋清（鸡蛋白）多聚配方中的营养素—脂肪配方中的脂肪为等渗、高能量密度成分脂肪供能占总能量的25-40%一般来源：玉米油和大豆油。部分产品来源于葵花籽油和菜籽油（单不饱和FA）除必需脂肪酸外，还提供长链脂肪酸（LCT）中链脂肪酸（MCT）可替代或部分替代脂肪成分，其不经胆盐消化，易被肠脂酶水解，不进入淋巴系统而直接被吸收入门静脉，有利于吸收不良或乳糜胸患者。MCT不含EFA并可能延迟胃排空，导致不耐受多聚配方中的营养素—碳水化合物碳水化合物仍为主要的能量来源，提供40-60%的能量主要来源：麦芽糖糊精。麦芽糖糊精较淀粉更易溶解，渗透压负荷较低，肠道易被水解加入少量蔗糖的品种增加渗透压，但可改善口味，利于口服少数制剂含有淀粉多聚配方中的营养素—膳食纤维膳食纤维的主要成分包括非淀粉多糖、菊粉和低聚果糖、抗性淀粉和木质素等膳食纤维可分为可溶性纤维（容易酵解）和不可溶性纤维（不易酵解）饮食中添加膳食纤维可影响营养素吸收、碳水化合物和脂肪代谢、粪便体积和重量和大肠内的酵解肠内营养制剂通常含有5g/L天然来源的膳食纤维。富含膳食纤维制剂配方含量可达5-15g/L在所有肠内营养制剂中都加入膳食纤维是否有益仍存在争议，需要进一步研究和指南多聚配方中的营养素—水、电解质和微量营养素肠内营养配方的能量密度取决于含水量，部分液态的品种含水量相对固定，粉剂则可根据需要进行配制欧洲成分标准：每1500kcal肠内营养配方应在维生素、矿物质和微量元素的供给上达到RDA临床实践中可能存在需要量的增加或特定营养素的丢失，需要治疗过程中进行检测和调整多聚肠内配方（整蛋白型）制剂常见品种主要厂家和产品荷兰（合资）纽迪西亚：能全素、能全力美国（雅培）：安素瑞士雀巢：佳膳、佳纤中国立邦：中国三九：中国力存：低聚配方根据氮源，又称为短肽型肠内营养制剂氮源（蛋白质来源）：由蛋白质水解成的双肽、三肽和一些游离氨基酸碳水化合物来源：双糖、麦芽糖糊精脂肪来源：LCT（ω3、ω6必需脂肪酸）和MCT（能量来源）矿物质和微量元素：每日推荐剂量维生素：每日推荐剂量特点：渗透压较低、更容易吸收适用患者：消化和吸收功能不良患者低聚肠内配方（短肽型）制剂常见品种主要厂家和产品荷兰（合资）纽迪西亚：百普素、百普力中国立邦：立适康（短肽）中国力存：单体配方组成：游离氨基酸、葡萄糖和寡糖，以及少量脂肪（通常为必需脂肪酸和少量MCT），并含有所有已明确的必需微量营养素。特点：能量密度为1kcal/ml含氮浓度约7g/L能量与氮量比例适宜渗透压较高（500-900mmol/L）不足：渗透压较高易引起并发症（如高渗性腹泻）口感差不利于口服（氨基酸所致）费用较高单体肠内配方（氨基酸型）制剂常见品种主要厂家和产品日本味之素：爱伦多美国诺华：唯沃ESPEN肠内营养指南推荐的

低聚、单体配方在特殊情况的应用情况推荐证据级别克罗恩病活动期游离氨基酸型、短肽型和整蛋白型配方管饲的效果没有显著差异。游离氨基酸型或短肽型的配方一般不推荐A短肠综合征本身不要求特殊的基质配方。依据吸收障碍的程度，可能需要显著增加能量和调整摄入基质C急性胰腺炎短肽型配方可以安全使用AHIV的消耗腹泻和严重营养不良的患者使用含MCT的配方是有益的A特殊应用型肠内营养制剂

婴儿应用制剂:仿照母乳(婴儿最佳天然食物)设计，确保婴儿正常生长发育(如乳糖、双糖不耐受)肝病用制剂:特点是BCAA含量较高，苯丙氨酸及蛋氨酸较低，以防止或减轻肝性脑病肾病用制剂：目的在于重新利用体内分解的尿素氮合成非必需氨基酸，既减轻氮血症，又有助合成体蛋白，多含8种EAA以及组氨酸和可能需要(尤透析时)的NEAA，共15种肺疾患制剂：设计原则为提高脂肪含量(产能比)，降低糖类含量(产能比)，以减少C02产生；蛋白质含量满足合成代谢需要；提高能量密度以限制液体摄入创伤用制剂：适用于手术、烧伤、多发性创伤及脓毒症等患者先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂:用于因某种氨基酸代谢酶缺乏引起的遗传性疾病。典型者：苯丙酮尿症、枫糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症肿瘤用制剂免疫调节制剂血糖偏高(糖尿病)用制剂组件制剂或营养素组件(nutrientmodule)仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂可对完全制剂进行补充或强化，以弥补其在适应个体差异方面欠缺灵活的不足亦可两种或以上组件构成组件配方，以适合病人特殊需要组件制剂主要包括：蛋白质组件：来源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白（包括牛奶、酪蛋白、乳白蛋白、大豆蛋白游离物等脂肪组件：LCT（玉米油、红花油）及MCT（椰子油）糖类组件:原料可采用单糖（包括葡萄糖、果糖和半乳糖）、双糖（包括蔗糖、乳糖和麦芽糖）、低聚糖（包括糊精、葡萄糖低聚糖、麦芽三糖和麦芽糊精)或多糖(包括淀粉和糖原)维生素组件矿物质组件三、特殊医学用途配方食品的定义特殊医学用途配方食品（FoodsforSpecialMedicalPurpose,FSMP）简称医用食品，是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品FSMP不同于普通食品、保健品和药品

该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用不同国家的定义FAO/WHO联系组织的食品法典委员会（CAC)在codexstan180-1991标准中的定义：即需要特殊膳食管理的病人在医生指导下进行服用的一类具有特殊膳食用途的食品，属于特殊膳食的一类美国FDA对医用食品（MedicalFoods）的概念提出三个必备要素：满足特殊营养需要；在营养医师（或医师、营养治疗管理师）指导下服用；适用于需要特殊膳食管理的人群欧洲称其为：满足特定医疗目的的功效食品-1999年3月25日欧洲法律监管委员会我国以往将EN制剂纳入药品和保健食品，

目前刚对医用食品定义按照国家标准，特殊医学用途配方食品主要可分为：1.全营养配方食品：可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。2.特定全营养配方食品：可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。3.非全营养配方食品：可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源。肠内营养制剂/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/

本章节课程主要内容掌握肠内营养制剂的主要组成和分类方法，了解临床应用的主要代表性产品及其特点。熟悉肠内营养制剂的选择方法和标准，了解肠内营养制剂评价的主要参数、次要参数及操作方法特殊肠内营养制剂膳食纤维理化特性和代谢、生理作用和肠内营养治疗中的应用谷氨酰胺、精氨酸的理化特性和代谢、生理作用和肠内营养中的应用益生菌和益生元的概念，益生菌的生理作用及其在肠内营养中的应用了解临床常用的药品和制剂及其应用第三节肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的性质肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的主要性质渗透压酸碱度溶解度可口性色泽渗透压渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，常用质量渗透克分子（osmolality）,即1kgH2O所能产生渗透效应的溶液浓度表示单位：mOsm/kgH2O

渗透压的高低主要决定于电解质与游离氨基酸的含量，与患者耐受性相关根据渗透压高低，肠内营养制剂分为等渗制剂：<350mOsm/kgH2O中等高渗制剂：350-550mOsm/kgH2O显著高渗制剂：>550mOsm/kgH2O降低渗透压的方法：稀释、加入低聚糖或脂肪乳、采用整蛋白为氮源等酸碱度和溶解度酸碱度大多数制剂溶解后成弱酸性至中性，pH值范围为4-7。pH值低于3.5时，可延缓胃排空及降低胃蠕动溶解度取决于其组成成分含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖的粉剂，溶解后可形成溶液含多聚糖或可溶性粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂，溶解后形成稳定的混悬液可口性与色泽可口性决定于膳食的氮源与矿物质成分以氨基酸或蛋白水解物为氮源的制剂较整蛋白为氮源的差含单糖/双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期使用加入香料或制成冻胶，可减少或避免异味色泽以结晶氨基酸混合物为氮源的要素膳呈金黄色以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色肠内营养制剂的评价参数主要参数次要参数能量密度渗透压治疗途径剂型蛋白质含量脂肪含量蛋白质来源脂肪来源膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量临床验证价格评价肠内营养制剂的主要参数能量密度评价能量水平参数，主要反映单位剂量制剂的能量摄入量该值与其它营养素含量也有关，与制剂水分含量成反比现有商品制剂的能量密度主要为0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml、2kcal/ml治疗途径商品制剂有的管饲或口服均可以氨基酸或蛋白质水解物为氮源的制剂口味不佳，仅用于管饲，使用调味料、改变剂型(如制成冻胶)可减轻异味内容较复杂的食物匀浆口味也较差，仅可管饲蛋白质含量通常以蛋白质产生能量占总能量的百分率(%)表示标准制剂通常为20%以下部分制剂蛋白质含量大于20%（22-24%）蛋白质来源包括整蛋白、短肽和氨基酸胃肠道消化功能正常的患者可应用以整蛋白为氮源的制剂评价肠内营养制剂的主要参数剂型通常包括液体和粉剂两种液体剂型商品包装可见袋装、罐装和瓶装，开启后可直接使用，但配方较难调整，要求当日用完粉剂剂型包装多为袋装或罐装，保存方便，用量浓度可调，但使用时需加水调配，须注意配制和输注过程中防止污染渗透压口服或连续胃内输注时，不同渗透压的耐受性较好空肠输注时，因失去幽门括约肌及十二指肠渗透压感受器的控制，较高渗透压的营养液易引起腹泻及其它肠道反应评价肠内营养制剂的次要参数脂肪含量通常以脂肪产生能量占总能量的百分率(%)表示可分为标准型(>20%)、低脂型(5-20%)和极低脂型(<5%)显著吸收不良、严重外分泌不足或高脂血症者宜用低脂型要素型制剂仅含有必需脂肪酸，为极低脂肪型(<1%)脂肪来源包括LCT、MCT或LCT+MCT混合物吸收不良或LCT代谢异常患者选择MCT或LCT+MCT来源的制剂评价肠内营养制剂的次要参数膳食纤维素含量主要包括两类，即添加水果、蔬菜的匀浆制剂和添加一种或多种纤维素的多聚配方制剂要素型制剂通常为无渣配方乳糖含量乳糖不耐受者宜选择无乳糖制剂电解质、矿物质和维生素含量多数制剂含量相差甚微，当供能达到2000kcal时，基本可满足各种营养素推荐标准(RNIs)也有部分制剂电解质或维生素含量偏低，或患者存在营养素缺乏、需要量增加时，需额外补充评价肠内营养制剂的次要参数临床验证有条件时可对各种制剂进行前瞻性随机对照研究，或检索国内外相关研究结果，并在临床实践中参考、选择价格不同商品制剂的价格相差很大，多与原料、工艺、品质等相关通常要素制剂价格较高，非要素制剂较低，现配食物匀浆价格最低评价肠内营养制剂的次要参数第四节

特殊肠内营养制剂内免疫营养素微生态制剂膳食纤维一、膳食纤维（一）定义膳食纤维（抗性碳水化合物）是指不被人体小肠内源性酶消化的物质，很少被吸收或代谢。膳食纤维通常是膳食中植物细胞壁或植物细胞（结构和基质成分）中的成分。它们对于维持消化道正常功能是必须的。不同来源的纤维在化学结构存在较大差异。膳食纤维以非淀粉性多糖为主，木质素以及其他极少量与膳食纤维多糖相关且可影响其生理功能的非消化性成分也应归入膳食纤维。目前一致采用化学法定义：

(1)膳食纤维（木质素除外）由聚合度不小于3的碳水化合物多聚体构成。

(2)膳食纤维包括非消化性和非吸收性碳水化合物，及植物内部完整的木质素。

(3)功能性膳食纤维包括独立的对人体发挥有利作用的非消化性碳水化合物。

(4)膳食纤维总量是膳食本身含有的纤维与额外补充的纤维之和。根据上述定义，膳食纤维包括了平时所食用天然食物中的可食用碳水化合物多聚体、用物理、化学和酶法从食物原料中提取的碳水化合物多聚体和人工合成的碳水化合物多聚体。（二）理化特性各种纤维因化学结构各异，都有各自的理化特性。持水性：理化结构决定了纤维表面的吸水性和纤维基质的持水性。不溶性纤维的持水能力强于可溶性纤维，其增加大便量的作用更强。黏性：有些非消化性碳水化合物（如果胶、树胶、β-葡聚糖）能形成黏胶。黏性对小肠内容物含量有重要影响。黏性非消化性碳水化合物通过降低吸收率对代谢产生有利影响，并可降低血清胆固醇及餐后血糖溶解性：可用于区分膳食碳水化合物是否影响小肠(“可溶性纤维”)时葡萄糖和脂类的吸收，或是进入大肠(“不溶性纤维”)影响大肠功能。现更倾向于将纤维按理化特性（如黏性、发酵性、通过提高持水量增加结肠内容物含量、促进有益菌的生长）进行分类而不是按水溶性分类发酵性：纤维不被正常小肠消化和吸收，其主要作用部位是结肠。在此，可溶性纤维以发酵为主，增加体积的作用较小。肠道细菌的组成对于维持肠道功能至关重要。纤维与重要的代谢功能、营养功能和保护功能有关。肠道细菌、肠道菌落和邻近免疫细胞已与特定的稳定环境相适应（三）分类纤维的分类方法众多。有的根据化学结构、水溶性、发酵速度，也有的根据理化特性和生理作用分类。根据各种纤维的特征分类：

(1)纤维素：是植物细胞壁的主要结构成分。纤维素不被小肠消化。

(2)半纤维素：半纤维素是一类见于植物细胞壁的多糖．包裹于纤维素纤维外。这些多聚体由葡萄糖、阿拉伯糖、甘露糖、木糖和半乳糖醛酸以直链或支链的形式相连接。

(3)果胶：果胶见于许多水果和浆果的细胞壁和细胞间质，在小肠内可部分被消化。

(4)树胶：树胶由各种水溶性多糖组成，通常可从种子中分离。

(5)黏胶：黏胶是一种厚质的黏性细胞产物，一般专指植物胶。

(6)木质素：一种多分支聚合物。存在于木本植物细脆壁。是一种多酚而不是碳水化合物。

(7)低聚糖：含2～10个相同或不同单糖，以直链或支链形式连接。棉籽糖、水苏糖和毛蕊花糖存在于各类植物中。低聚果糖是菊粉的分解产物，由3-5个含有果糖的单位构成，存在于洋葱、菊苣、香蕉和其他绿色蔬莱中。低聚半乳糖是由半乳糖单位构成的非消化性低聚糖，天然存在于动物和人类的乳汁内，也可由乳糖通过β-半乳糖苷酶合成。(8)菊粉：可由2～200个果糖单位合成。它是由糖苷键连接而成的果糖多聚物，通常末端为葡萄糖单位。菊粉天然存在于植物中，如洋葱和朝鲜蓟。

(9)抗性淀粉：有些淀粉可不被小肠消化。抗性淀粉及其水解产物进入大肠，为发酵提供底物。抗性淀粉的特点与非淀粉多糖相同，有4种形式：①物理包埋淀粉（全谷类）②抗性淀粉颗粒（未煮熟的香蕉和土豆）③回生淀粉（煮熟后冷却的淀粉）④改性淀粉（四）生理作用1.饱腹感：含纤维的食品和纤维补充剂控制食欲和饱腹感已证实。一些非消化性碳水化合物可改变胃内容物的黏度、通过减慢胃排空速度增加饱腹感。这可能对调节能量摄入量和控制体重发挥有益的治疗作用。饭后胃发出饱食信号。胃和小肠的功能与葡萄糖的调节机制密切相关。胰岛素、葡萄糖刺激胰岛素分泌肽，胰高血糖素样肽1分别发挥部分作用。此外，可能还涉及刺激远端小肠的食欲调节激素以及稳定血液中的葡萄糖和胰岛素水平。可溶性纤维（例如果胶、瓜尔胶）的胃排空延迟作用明显强于不溶性纤维（如小麦纤维）。2.成胶性：非消化性碳水化合物可降低血清低密度脂蛋白和胆固醇，降低餐后血糖并增加胰岛素敏感性，可影响糖尿病患者心血管疾病和长期并发症的发病率3.在肠道的作用：非消化性、非发酵性碳水化合物对粪便体积和缩短结肠通过时间发挥主要作用。此类非消化性碳水化合物可预防便秘、结肠憩室及结肠癌。一些特定的非消化性碳水化合物可通过选择性促进结肠特定细菌种属（一种或少数几种）的生长和（或）增加其活性而对宿主产生有利作用。这一作用及其他对宿主的健康效应构成了“益生元概念”。微生态学是一门新的生命科学分支，在保健医学、疾病的预防和治疗中均有重要的理论和实践意义。近年，由于抗生素的广泛使用，导致医源性菌群失调及细菌耐药性的产生，增加了疾病治疗的难度。为使微生物菌群重获平衡，微生态制剂的临床应用备受关注。微生态制剂预防和治疗疾病的机制尚不完全清楚。

目前已证实微生态制荆对多种疾病具有明显的疗效，如秋季腹泻、艰难梭菌性肠炎、真菌性肠炎、小肠细菌过度生长综合征、功能性便秘等。此外在控制癫痫发作，防治肿瘤的发生、发展等方面有一定作用。二、微生态制剂微生态制剂的分类益生菌(probioLics)由生理性活菌和/或死菌组成的微生态制剂。特点：有益的生理作用；来源于人类；应用安全；在酸和胆汁中稳定；能黏附于肠黏膜，并可定植；能产生抗微生物的物质；通过现代化加工能存活。益生元(prebiotics)一类特定的不易消化的碳水化合物，通过选择性促进一种或多种数量有限的生理性结肠细菌在宿主黏膜定植、繁殖发挥活性，对宿主产生额外健康益处。包括各种单糖类物质和一些中药。性质：黏性、发酵性、吸收和结合能力合生元(synbioties)由益生菌和益生元组成的混合物，既能补充生理性的有益菌，又能选择性地刺激有益菌的繁殖，使益生作用更持久。微生态制剂预防和治疗作用的机制生物平衡理论乳酸菌可产生有抗菌作用的有机酸、游离脂肪酸、氨、过氧化氢和细菌素，使人体与体内微生物群之间达到一种平衡。酶作用学说增加乳糖消化和刺激黏膜乳糖酶活性治疗渗透性腹泻；也可通过产生某些酶来修饰毒素受体，阻断或减少毒素与肠黏膜受体的结合生物拮抗屏障理论益生菌具有定植性、排他性及繁殖性，可显著限制致病肠道微生物与肠黏膜上皮接触、黏附或定植，有助于排除及杀灭病原微生物能免疫增强学说正常微生物菌体及代谢产物可刺激宿主免疫应答，增强体液和细胞免疫，微生态制剂还可增强巨噬细胞的噬活性及补体和网状内皮系统功能营养学说正常微生物能合成人体所需的B族维生紊、蛋白质及酶，生产乳酸等有利于VD、钙、磷、铁吸收；分解乳糖产生半乳糖有利于婴儿神经系统发育延缓衰老作用学说口服双歧杆菌能明显增加血液中超氧化物歧化酶的活性和水平，从而减少自由基参与的氧化反应所致的机体衰老降低胆固醇水平益生菌可产生游离胆酸盐与胆固醇共沉淀；细菌的酶对胆酸盐的去结合作用；胆固醇结合至细菌细胞膜或细胞壁上；细菌对胆周醇的吸收；共沉淀和吸收作用同时发生微生态制剂的临床应用乳糖消化炎症性肠病(IBD)抗生素相关性腹泻肠易激综合征(IBS)根除幽门螺杆菌（H.pylori）感染治疗的应用慢性肝病腹部大手术后的应用免疫系统的应用其他微生态制剂的应用原则合理选用

尽快建立一个正常的肠道菌群。注意事项由细菌或病毒引起的感染性腹泻的早期不宜应用微生态制剂，此时应用无效；在使用抗感染药和抗病毒药的后期，可辅助给予微生态制剂以恢复菌群的平衡。防止变态反应大多数微生态制剂为细菌或蛋白质，在服用时应注意变态反应。合理保存有些微生态制剂要求冷藏（2～lO℃）下保存，如双歧杆菌三联活菌散（培菲康）。有些活菌不耐酸，宜在餐前30min服用，如双歧杆菌活茁（丽珠肠乐）；大多数微生态制荆不耐热，服用时不宜以热水送服，宜选用温水。有些活菌制剂的有效期较短，如培菲康、乳酶生为1年，使用和购买时应注意。使用方法一般不宜与抗生素、抗菌药物、黄连素、活性碳、鞣酸蛋白、铋剂、氢氧化铝同服，以免杀灭菌株或减弱药效，可间隔时间约2h。但死菌制剂和地衣芽孢杆菌、酪酸菌可与抗生素等联用。三、肠内免疫营养素近10余年来，对”免疫营养”或添加宏量或微量营养素对保持或改善增强免疫状态的研究，使人们进一步认识到免疫营养素的双重作用和优势。免疫营养素在肿瘤、炎症及免疫缺陷疾病方面的研究不断深入，可能具有免疫调节和营养补充双重效果的临床应用前景。营养基质代谢活动临床应用谷氨酰胺①人体内最丰富的氨基酸②淋巴细胞、巨噬细胞、肠细胞、成纤维细胞及身上皮细胞等快速增值细胞的重要非必需氨基酸③组织之间的氮转运载体④合成嘌呤、嘧啶及氨基酸的前体①可能有益于刺激手术后胃肠功能的回复及降低肠通透性②可能逆转手术后的免疫抑制精氨酸①非必需氨基酸，在特殊生理应激阶段可能成为必需氨基酸②尿素循环的底物，具有参与蛋白质、肌酐及多胺合成作用③氮的代谢、伤口愈合、免疫力及肿瘤代谢的作用①可能改善手术后的免疫指标②降低手术后瘘发生率核酸①非特异性免疫指标的刺激作用②作用机制欠清无临床研究必需脂肪酸①ω-3多不饱和脂肪酸产生前列腺素3系列和白三烯5系列②ω-3脂肪酸降低前列腺素2系列和白三烯4系列①可能改善手术后炎症和免疫反应②可能减少腹部手术后呼吸机和住院日的需求免疫营养素作为营养药理学制剂应用的可能有益疗效肠内营养制剂/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/

本章节课程主要内容掌握肠内营养制剂的主要组成和分类方法，了解临床应用的主要代表性产品及其特点。熟悉肠内营养制剂的选择方法和标准，了解肠内营养制剂评价的主要参数、次要参数及操作方法特殊肠内营养制剂膳食纤维理化特性和代谢、生理作用和肠内营养治疗中的应用谷氨酰胺、精氨酸的理化特性和代谢、生理作用和肠内营养中的应用益生菌和益生元的概念，益生菌的生理作用及其在肠内营养中的应用了解临床常用的药品和制剂及其应用第一节肠内营养的成分能量碳水化合物脂类蛋白质和氨基酸水和电解质微量元素和维生素一、能量营养治疗的目的在于维持和改善机体功能，避免体重丢失更多（尤其是体细胞质量），并使严重衰竭的患者恢复正常身体组成和功能。危重疾病患者的能量摄人量应该尽可能使能量负平衡和瘦组织的丢失减至最小。营养支持给予的能量要适应于基础能量消耗、临床情况和营养支持目标。与PN容易引起过度喂养不同，由于胃肠道的耐受性限制了肠内营养的使用，EN通常不会导致营养过量。能量摄入量的确定确定能量摄入量主要包括2个方面内容：即总能量摄人量和不同的底物（或能源）的供能比。很多公式或方法可用来估计能量消耗或确定能量摄入：最常用Harris-Benedict公式来评估健康成年人的基础能量消耗。较简便的方法：将无应激和处于静息状态的健康男性成人的平均能量消耗定为每小时1kcal/kg进行计算。拇指法则：拇指末节长度（mm）=kcal/kg/day，如拇指末节长度25mm时，热卡需要量是25kcal/kg/day，一般情况，热卡需要量=25-30kcal/kg/day，如60kg成人日需要热卡量=60X（25～30）=1500～1800kcal

能量摄入量取决于营养支持的目标：即在疾病过程中维持或减少机体消耗，康复期修复肌肉量、储备能量和促进儿童生长能量摄入量应考虑以下情况：疾病程度、严重的营养不良、人体成分（如肥胖等），还要考虑到儿童生长和恢复期体重恢复（尤其是肌肉修复）的营养需要要精确计算出某一个患者确切的能量需要量仍不容易。因疾病在发生进展过程中，机体代谢情况和能量需要量也发生改变。为了根据患者情况给予合适营养支持，需纵向监测患者病情变化及支持效果高能量营养治疗（同时给予蛋白质或氨基酸）可抑制机体动用储存的营养底物以获得正氮平衡疾病急性期营养支持的首要目的是维持组织功能，其次是尽可能减少瘦组织丢失，而不是完全逆转分解反应。只有在疾病恢复期，才可能通过高能量高蛋白摄人达到正氮平衡并修复组织二、碳水化合物传统观点认为能源物质主要是2种：葡萄糖和脂肪（尤其是脂肪酸），忽视了其他营养素（如一些氨基酸和酮体）也可作为能源。不同的组织器官和不同情况时，能量底物的需要量变化很大。其他碳水化合物和葡萄糖衍生物作为细胞的结构组成和细胞外基质（蛋白聚糖和葡萄糖胺）发挥重要作用，葡萄糖则代表了重要的能量来源。营养治疗时碳水化合物可以占总能量的50%～60%。多聚糖、低聚糖（麦芽糖糊精）、蔗糖和葡萄糖都可用于肠内营养。葡萄糖是目前唯一被用于肠外营养的碳水化合物。1.单糖：葡萄糖、果糖。单糖可增加营养液渗透压，仅占碳水化合物中很小比例。二磷酸果糖酶缺乏患者使用果糖可能引起肝衰竭，故EN不使用果糖

2.双糖：蔗糖、乳糖。蔗糖是唯一被使用的双糖，主要在口服配方中作为甜味剂。部分人缺乏乳糖酶，故EN配方不使用乳糖

3.低聚糖：麦芽糖糊精。EN主要碳水化合物成分。低聚糖是由15～30个葡萄糖单元以1-4α键连接组成。高比例低聚糖可尽可能降低营养液的渗透压，易于水解，耐受性较好

4.多聚糖：淀粉。是日常膳食中最丰富的碳水化合物。只有淀粉能在小肠中完全水解成葡萄糖并吸收。淀粉黏性高，可能堵塞喂养管，不用于标准EN配方。改良后的淀粉水解缓慢，有时被应用在糖尿病EN配方

5.其他碳水化合物（如纤维素、半纤维素、果胶和菊粉）在小肠内无法水解和吸收。一些膳食纤维能发酵，其发酵产物（短链脂肪酸、乙酸、丙酸盐和丁酸盐）可以在小肠末端和大肠被吸收,被添加在部分EN配方肠内营养中使用的碳水化合物种类葡萄糖作为重要的碳水化合物，能为机体所有细胞代谢葡萄糖氧化作用有限，并且与能量消耗相关婴儿和儿童体内葡萄糖的氧化速率高，体力活动和锻炼时也较高在静坐或卧床的成年患者体内，氧化速率依赖于能量消耗，其最大值为每分钟4～5mg/kg因此静息状态或住院成年患者每日碳水化合物的摄人不应超过7g/kg碳水化合物输注的速度取决于其各自的营养支持方案肠内营养中碳水化合物的用量三、脂类脂类是重要的能量底物和机体主要的能源储备。磷脂是血管、液泡和其他细胞器细胞膜的必需结构成分，与中枢周围神经系统密切相关。脂肪酸可显著影响细胞功能，有一些还是分子（前列腺素、白细胞三烯和血栓素）合成的前体。胆固醇是固醇类激素合成的前体。因此，脂类可以局部、系统、广泛地调节新陈代谢脂类的氧化速率不仅取决于能量消耗，还取决于激素水平、临床状况以及是否有其他能量底物（尤其是葡萄糖）存在根据个体耐受和临床状况，脂类摄人量需达到能量需要量的20%～40%。营养支持时脂类可以通过肠内和（或）肠外的方式给予肠内营养时，脂肪可以以三酰甘油和磷脂形式提供，磷脂主要提供一些长链脂肪酸。另外，还包括脂溶性维生素（维生素A、D、E和K）和固醇类脂肪被小肠消化和吸收后，脂肪酸和胆固醇中绝大部分形成乳糜微粒，在小肠黏膜细胞积聚，再释放入淋巴系统，通过胸导管到达静脉循环中。中链脂肪酸主要通过门静脉直接转运至肝脏。大部分市售肠内营养制剂中，腊类提供总能量的30%～40%。适用于呼吸衰竭患者的低碳水化合物产品中，脂肪所占比例更高含油酸的能量密集型肠内营养补充剂也已经被用于营养不良的血透患者和老年营养不良个体肠内营养产品中的脂肪酸组成是根据预期效果而加以调整的提高免疫的配方中增加了ω-3脂肪酸含量含中链脂肪酸的肠内营养配方推荐用于消化不良和习惯性流产的患者，也适用于乳糜胸和乳糜腹的患者四、蛋白质和氨基酸蛋白质是生活和生长发育中必不可少的。氨基酸不只是构成蛋白质的原料，而且还是合成一些重要的生物和生理化合物的前体。假定一个正常体重的健康年轻人，摄人完全的氨基酸溶液或优质蛋白质以及充足的能量，包括电解质、矿物质和维生素，其蛋白质/氨基酸的需求量可以达到0.75g/(kg·d)疾病急性期及恢复期．摄人1.5g/(kg·d)（正常人体组成）的蛋白质是合适的。疾病状态下确定蛋白质需要量有2个难点，即各种疾病不同程度地影响蛋白质的需要量和疾病的严重程度不同。机体在急性期丢失大量蛋白质，应该在康复期进行修复。因此，急性期的营养需要量同康复期有所不同。动物蛋白从形态学上可分成两种：纤维蛋白和球蛋白纤维蛋白保护和支持组织。如头发中的角蛋白、结缔组织中的胶原蛋白、血凝块中的纤维蛋白、肌肉中的肌球蛋白球蛋白主要存在组织液中，如牛奶中的酪蛋白、鸡蛋蛋白中的白蛋白、血浆白蛋白和球蛋白植物蛋白不像动物蛋白那样容易分类，广义来说，大部分是谷蛋白和醇溶谷蛋白谷蛋白包括小麦中的麦谷蛋白、大麦中的大麦醇谷蛋白和米中的米谷蛋白典型醇溶谷蛋白包括小麦中的麦醇溶谷蛋白和玉米中的玉米醇溶谷蛋白蛋白质的来源和化学性质蛋白质通过水解分解为简单结构：氨基酸。氨基酸的共同特征是具有一个酸性的羧基(COOH)和一个碱性的氨基(NH2)，共同连到一个碳原子上，而分子其余部分随氨基酸的不同而不同自然界中有20种氨基酸。蛋白质分子中氨基酸以肽键互相连接，即一个氨基酸的氨基和另一个氨基酸的羧基相连，并脱去一分子水。由肽链连接的两个氨基酸构成肽链的一部分。任何一种氨基酸可出现在肽链的不同位置且数量也可不同。任何种类的动物都有特定的蛋白质。蛋白质中的氨基酸序列决定了种族的特殊免疫原性和唯一性。根据W.Rose的经典理论，成年人即使以8种纯氨基酸作为唯一的氮源，也能维持氮平衡。这些氨基酸被称为“必需氨基酸”，并且成年人无法体内合成它们。一些特定环境中某些氨基酸也是必需的。将来会出现富含半胱氨酸、络氨酸、谷氨酰胺的合成肽。不同氨基酸根据其新的功能特点可被描述为“条件必需营养素”、”功能性营养素”和“必需营养素”。“个体化营养”会越来越重要。个别营养物质还可作为器官或组织的特殊营养素。药理营养学的概念已经在临床创伤、免疫抑制和（或）营养不良的患者的饮食治疗中发挥作用氨基酸：蛋白质的结构单位水、电解质的摄入是正常自然饮食和营养支持时不可缺少的部分合理计算水、电解质需要量和宏量、微量营养素一样重要液体平衡如不能维持，则会产生负面作用水和电解质需要量应根据临床情况进行调整，如过度胃肠道丢失时应增加，肾衰竭或原先存在过高时应减少每日体重监测并根据尿素、肌酐、钠、钾、镁、钙、磷值和其他数据的变化，可以合理调整液体量及电解质浓度还需每日检查患者是否存在脱水、水肿及肠梗阻等情况五、水、电解质大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度设计的基础是，假设每日摄人约2,000ml这种肠内营养配方可以满足每日营养索需要量如果只能达到需要量的50%或更少，电解质、矿物质或微量元素的摄人量就相应减少因而不足，这种情况是常见的肠道对于矿物质（特别是钙、磷、镁）的吸收本就常常不足。已存在电解质缺乏的患者（如创伤、感染或以前存在的营养不良导致的电解质消耗）通过肠内途径来补足电解质是很难的同样情况可见于经尿量丢失增加、瘘或造瘘口引流量较多的个体。这种情况下需通过肠道、静脉或皮下给予额外的液体或电解质。电解质可加入肠内制剂中，但应监测其相容性以避免肠内营养管堵塞。电解质严重缺乏时，静脉或皮下给予更好。六、肠内营养中的微量元素和维生素如果饮食中必需微量元素不摄入或摄入不足会影响组织再生或生化功能。通过供给微量元素可以逆转这种情况。由于肠道吸收的效率原因，造成经静脉和经胃肠道途径摄人量有明显的差别。给予足量微量营养素和维生素是肠内营养治疗中不可缺少的一部分。在营养支持开始时患者的状况是未知的，要有效地利用蛋白质和能量需要足量的微量营养素作基础，所以在营养支持一开始就要提供微量元素和维生素。目标患者：有缺乏风险的、临床缺乏综合征和亚临床缺乏状态定义微量营养素最佳摄入量较为困难。较合理的方法是以正常人需要量、患者营养状态和疾病程度为基础对每个患者的需要量进行评估。通过膳食和静脉添加（商业制剂）达到的供给量在大多数情况下可阻止微量营养素缺乏的发展。能够维持最佳组织功能的微量营养素的供给量目前尚未确定。高代谢的重病患者大多数的微量营养素需求量都会增加。有证据表明提供严重烧伤患者大剂量的锌、铜、硒可以弥补皮肤损失促进伤口愈合，减少感染。同时也有证据表明对重症监护室的危重患者提供大剂量硒有潜在的获益微量元素的摄入量肠内营养配方与制剂我国关于肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块特殊类型一、匀浆膳以天然食物为主要内容配制而成，是常用的非要素型肠内营养制剂匀浆膳具有独特的优势，其配制灵活，更适合临床患者多变的病情需要和较长期的营养状况维持匀浆膳为呈糊状、浓流体、或粉剂型的平衡饮食，配方中应含有患者所需的足量宏量和微量营养素，由大分子营养素组成可经鼻胃管或PEG置管滴入或推注方式给予，也可用于口服，但需考虑其口味，可使用盐、糖等调味品1996年克罗地亚一项前瞻性随机试验表明，家庭制备的标准配方对治疗慢性腹泻优于半要素配方。研究认为在设备良好的厨房中制作肠内营养膳食，并添加各种矿物质和维生素，应该是合理的输注匀浆膳所置管道的内径应小但可满足安全输注。喂养管过细(2～3mm)可能因蛋白质和矿物质互相凝结引起阻塞。因此，食物应做到不黏稠和均质的。危重患者的EN必须遵循相关的无菌操作制度来预防胃肠道感染。匀浆膳通常输注进入胃部，盐酸是抗感染的天然屏障。如果营养液必须直接注入幽门后或患者处于胃切除术后恢复期状态，那所有饮食必须无菌化（或至少经过巴氏消毒）匀浆膳分为商品匀浆膳和自制匀浆膳商品匀浆膳：无菌、即用、成分明确，可通过细孔径喂养管，应用较方便。缺点是营养成分不易调整，价格较高自制匀浆膳：三大营养素及液体量明确，可根据实际情况调整营养素成分，价格较低及制备方便、灵活，更符合人体需要。缺点是维生素和矿物质的含量不明确或差异较大，固体成分易于沉降及粘度较高，不易通过细孔径喂养管，不易保存

(1)根据患者对蛋白质、脂类、碳水化合物、微量营养素和电解质的需要和饮食来调整配方

(2)绝不能把过多的膳食纤维混合在配方中，这样会使配方变得稠厚，易导致营养管阻塞。如果需要，膳食纤维应兑水后单独给予。

(3)匀浆不能煮沸，如果可能可采用巴氏消毒法来防止细菌污染。

(4)匀浆必须在严格无菌环境下制备，且制作后立即冷藏（7℃以下）。如果是连续滴注，常温下放置不超过4h，

(5)如果经鼻胃管输入，匀浆应是液体状的，容易通过喂养管而防止阻塞。这也就意味着制备后的匀浆应该经过过滤。

(6)家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口或鼻胃管喂养，假如导管被放置在十二指肠或空肠内，必须选择无菌配方

(7)每隔4h用30ml水冲洗喂养管以预防管道阻塞

(8)由于营养素的不同来源，家庭制作的配方往往能量密度较低，因此，往往需要大量液体才能满足患者的需要，制备容量可能大于3000ml

(9)由于采用家庭制作的匀浆很难完全满足患者的营养需要，因而必须严密监测患者的摄入量、排出量、体重和症状制备自制匀浆膳的注意事项与肠内营养制剂相比——天然食物具有不可比拟的优点风味物质：刺激消化液分泌，提高食欲食物来源丰富，营养素种类齐全所含植物化学物（类胡萝卜素、多酚、萜类化合物、有机硫化物）具有抗癌、抗氧化、降胆固醇、免疫调节、抗微生物等作用多种营养成分综合作用：如合成血红蛋白需要蛋白质、铁、多种维生素等共同作用食疗作用：食物有“四性”、“五味”、“归经”，具有“补”、“泻”、“调”等作用二、商品化肠内营养制剂商品化肠内营养制剂由厂家生产，在20世纪80年代后得到较快发展通常生产厂家应通过GMP或相关生产标准肠内营养制剂不同于药品、普通食品、保健食品以及膳食补充剂商品化制剂都是具有一定包装、无菌的，市售有各种稠度的液体或粉剂形式它们可分为以下几类：

(1)多聚配方。

(2)低聚和单体配方。

(3)特殊配方（疾病或器官专用）。

(4)可调节型肠内配方。多聚配方（polymericpormulas）多聚配方为肠内营养的标准配方相当于整蛋白型肠内营养制剂特点：由较完整的营养素组成，营养全面宏量营养素和微量营养素参考DRIs需要消化系统结构、功能健全适用于医院和家庭大部分患者多聚配方的成分氮源（蛋白质来源）：整蛋白碳水化合物来源：低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉脂肪来源：植物油矿物质和微量元素维生素多聚配方的性质多数不含乳糖、大部分去除麸质因营养素为水解，渗透压接近生理水平（约300mmol/L），有利于促进肠道耐受性能量密度0.5-2kcal/L之间标准型营养素分布接近正常饮食高蛋白型蛋白质>总能量的20%低能量型<0.9kcal/ml普通能量型0.9-1.2kcal/ml高能量型>1.2kcal/ml富含纤维型膳食纤维5-15g/L多聚配方中的营养素—蛋白质蛋白质占总能量的15-25%，约合30-80g/L。来源：天然形式的蛋白质（如牛奶、鸡蛋清）和多种天然食物中提取的蛋白质分离物蛋白质分子量较大，对渗透压影响较小患者需具备正常消化功能以满足营养素的吸收蛋白质来源蛋白质种类牛奶酪蛋白、去乳糖乳蛋白和乳清蛋白大豆大豆分离蛋白鸡蛋蛋清（鸡蛋白）多聚配方中的营养素—脂肪配方中的脂肪为等渗、高能量密度成分脂肪供能占总能量的25-40%一般来源：玉米油和大豆油。部分产品来源于葵花籽油和菜籽油（单不饱和FA）除必需脂肪酸外，还提供长链脂肪酸（LCT）中链脂肪酸（MCT）可替代或部分替代脂肪成分，其不经胆盐消化，易被肠脂酶水解，不进入淋巴系统而直接被吸收入门静脉，有利于吸收不良或乳糜胸患者。MCT不含EFA并可能延迟胃排空，导致不耐受多聚配方中的营养素—碳水化合物碳水化合物仍为主要的能量来源，提供40-60%的能量主要来源：麦芽糖糊精。麦芽糖糊精较淀粉更易溶解，渗透压负荷较低，肠道易被水解加入少量蔗糖的品种增加渗透压，但可改善口味，利于口服少数制剂含有淀粉多聚配方中的营养素—膳食纤维膳食纤维的主要成分包括非淀粉多糖、菊粉和低聚果糖、抗性淀粉和木质素等膳食纤维可分为可溶性纤维（容易酵解）和不可溶性纤维（不易酵解）饮食中添加膳食纤维可影响营养素吸收、碳水化合物和脂肪代谢、粪便体积和重量和大肠内的酵解肠内营养制剂通常含有5g/L天然来源的膳食纤维。富含膳食纤维制剂配方含量可达5-15g/L在所有肠内营养制剂中都加入膳食纤维是否有益仍存在争议，需要进一步研究和指南多聚配方中的营养素—水、电解质和微量营养素肠内营养配方的能量密度取决于含水量，部分液态的品种含水量相对固定，粉剂则可根据需要进行配制欧洲成分标准：每1500kcal肠内营养配方应在维生素、矿物质和微量元素的供给上达到RDA临床实践中可能存在需要量的增加或特定营养素的丢失，需要治疗过程中进行检测和调整多聚肠内配方（整蛋白型）制剂常见品种主要厂家和产品荷兰（合资）纽迪西亚：能全素、能全力美国（雅培）：安素瑞士雀巢：佳膳、佳纤中国立邦：中国三九：中国力存：低聚配方根据氮源，又称为短肽型肠内营养制剂氮源（蛋白质来源）：由蛋白质水解成的双肽、三肽和一些游离氨基酸碳水化合物来源：双糖、麦芽糖糊精脂肪来源：LCT（ω3、ω6必需脂肪酸）和MCT（能量来源）矿物质和微量元素：每日推荐剂量维生素：每日推荐剂量特点：渗透压较低、更容易吸收适用患者：消化和吸收功能不良患者低聚肠内配方（短肽型）制剂常见品种主要厂家和产品荷兰（合资）纽迪西亚：百普素、百普力中国立邦：立适康（短肽）中国力存：单体配方组成：游离氨基酸、葡萄糖和寡糖，以及少量脂肪（通常为必需脂肪酸和少量MCT），并含有所有已明确的必需微量营养素。特点：能量密度为1kcal/ml含氮浓度约7g/L能量与氮量比例适宜渗透压较高（500-900mmol/L）不足：渗透压较高易引起并发症（如高渗性腹泻）口感差不利于口服（氨基酸所致）费用较高单体肠内配方（氨基酸型）制剂常见品种主要厂家和产品日本味之素：爱伦多美国诺华：唯沃ESPEN肠内营养指南推荐的

低聚、单体配方在特殊情况的应用情况推荐证据级别克罗恩病活动期游离氨基酸型、短肽型和整蛋白型配方管饲的效果没有显著差异。游离氨基酸型或短肽型的配方一般不推荐A短肠综合征本身不要求特殊的基质配方。依据吸收障碍的程度，可能需要显著增加能量和调整摄入基质C急性胰腺炎短肽型配方可以安全使用AHIV的消耗腹泻和严重营养不良的患者使用含MCT的配方是有益的A特殊应用型肠内营养制剂

婴儿应用制剂:仿照母乳(婴儿最佳天然食物)设计，确保婴儿正常生长发育(如乳糖、双糖不耐受)肝病用制剂:特点是BCAA含量较高，苯丙氨酸及蛋氨酸较低，以防止或减轻肝性脑病肾病用制剂：目的在于重新利用体内分解的尿素氮合成非必需氨基酸，既减轻氮血症，又有助合成体蛋白，多含8种EAA以及组氨酸和可能需要(尤透析时)的NEAA，共15种肺疾患制剂：设计原则为提高脂肪含量(产能比)，降低糖类含量(产能比)，以减少C02产生；蛋白质含量满足合成代谢需要；提高能量密度以限制液体摄入创伤用制剂：适用于手术、烧伤、多发性创伤及脓毒症等患者先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂:用于因某种氨基酸代谢酶缺乏引起的遗传性疾病。典型者：苯丙酮尿症、枫糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症肿瘤用制剂免疫调节制剂血糖偏高(糖尿病)用制剂组件制剂或营养素组件(nutrientmodule)仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂可对完全制剂进行补充或强化，以弥补其在适应个体差异方面欠缺灵活的不足亦可两种或以上组件构成组件配方，以适合病人特殊需要组件制剂主要包括：蛋白质组件：来源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白（包括牛奶、酪蛋白、乳白蛋白、大豆蛋白游离物等脂肪组件：LCT（玉米油、红花油）及MCT（椰子油）糖类组件:原料可采用单糖（包括葡萄糖、果糖和半乳糖）、双糖（包括蔗糖、乳糖和麦芽糖）、低聚糖（包括糊精、葡萄糖低聚糖、麦芽三糖和麦芽糊精)或多糖(包括淀粉和糖原)维生素组件矿物质组件三、特殊医学用途配方食品的定义特殊医学用途配方食品（FoodsforSpecialMedicalPurpose,FSMP）简称医用食品，是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品FSMP不同于普通食品、保健品和药品

该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用不同国家的定义FAO/WHO联系组织的食品法典委员会（CAC)在codexstan180-1991标准中的定义：即需要特殊膳食管理的病人在医生指导下进行服用的一类具有特殊膳食用途的食品，属于特殊膳食的一类美国FDA对医用食品（MedicalFoods）的概念提出三个必备要素：满足特殊营养需要；在营养医师（或医师、营养治疗管理师）指导下服用；适用于需要特殊膳食管理的人群欧洲称其为：满足特定医疗目的的功效食品-1999年3月25日欧洲法律监管委员会我国以往将EN制剂纳入药品和保健食品，

目前刚对医用食品定义按照国家标准，特殊医学用途配方食品主要可分为：1.全营养配方食品：可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。2.特定全营养配方食品：可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。3.非全营养配方食品：可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源。谢谢！肠内营养制剂/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/

本章节课程主要内容掌握肠内营养制剂的主要组成和分类方法，了解临床应用的主要代表性产品及其特点。熟悉肠内营养制剂的选择方法和标准，了解肠内营养制剂评价的主要参数、次要参数及操作方法特殊肠内营养制剂膳食纤维理化特性和代谢、生理作用和肠内营养治疗中的应用谷氨酰胺、精氨酸的理化特性和代谢、生理作用和肠内营养中的应用益生菌和益生元的概念，益生菌的生理作用及其在肠内营养中的应用了解临床常用的药品和制剂及其应用第三节肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的性质肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的主要性质渗透压酸碱度溶解度可口性色泽渗透压渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，常用质量渗透克分子（osmolality）,即1kgH2O所能产生渗透效应的溶液浓度表示单位：mOsm/kgH2O

渗透压的高低主要决定于电解质与游离氨基酸的含量，与患者耐受性相关根据渗透压高低，肠内营养制剂分为等渗制剂：<350mOsm/kgH2O中等高渗制剂：350-550mOsm/kgH2O显著高