中医执业医师考试-内科学篇

中医执业医师考试-内科学篇

第一单元呼吸系统疾病

各位学员，大家好！

在正式讲课之前，我想用大约15分钟的时间，先为大家梳理一下，

在考试大纲中，对我们这门课程的要求都有哪些内容？哪些章节是重点章

节？还有，我们应该用怎样的方法来复习这门课程？

一、面临的问题

1.对西医内科知识的不了解。

2.对知识点的把握不准，没有好的学习方法。

西医内科学每年出题占50分左右。但对于学习中医的同学来说，这

部分比较难懂。

二、内科复习内容

1.呼吸系统疾病：阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病、支气管肺炎**

2.循环系统疾病：心力衰竭、心律失常**

3.消化系统疾病：消化系统溃疡、肝硬化**

4.泌尿系统疾病疾病：慢性肾小球肾炎*

5.血液系统疾病：缺铁性贫血、再生障碍性贫血、白血病*

6.内分泌系统疾病：甲亢、糖尿病

7.神经系统疾病：癫痫、急性脑血管病

三、复习方法：

应试突击，学会放弃。不钻牛角尖。

1.把握课上老师讲解的重点内容。尤其是对常考点的重点讲解。掌握

各系统的重点疾病的概念、临床表现、治疗原则。

2.联想记忆法，口诀记忆法。

四、考点

最重点：三大系统

最难点：循环系统的心律失常，肾小球肾炎

第一单元呼吸系统疾病

细目一：支气管炎

一、急性气管一支气管炎

急性气管一支气管炎是由感染、物理化学刺激或变态反应引起的气管

一支气管黏膜的急性炎症。临床主要症状为咳嗽、咳痰，多于短期内恢复，

如迁延不愈或反复发作可演变成慢性支气管炎。常见于寒冷季节或气温突

变冷时。

（-）病因和发病机制

1.感染常见病毒式合胞病毒，常见致病细菌是肺炎球菌。

2.物理化学因素冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾。

3.变态反应

（二）临床表现

起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。当炎症累及气管、支气管

黏膜，则出现咳嗽、咳痰，先为干咳或少量黏液性痰，后可转为黏液脓性，

痰量增多，咳嗽加剧，偶见痰中带血。如支气管发生痉挛，可出现程度不

等的气促。胸部检查可无明显体征，或两肺呼吸音增粗，散在干、湿性啰

音。啰音的部位常不恒定，咳痰后可减少或消失。全身症状一般较轻，可

有发热，体温38℃左右，多于3—5日降至正常。咳嗽和咳痰可延续2—3

周才消失。如迁延不愈，日久可演变为慢性支气管炎。

（三）诊断

诊断主要根据病史及临床症状。急性起病，咳嗽、咳痰，两肺散在

干、湿啰音，白细胞计数正常或稍高，X线检查肺纹理增粗或无异常发现，

可做出临床诊断；对病毒和细菌的检查，可确定病因诊断。

（四）治疗

1.一般治疗和对症治疗休息、保暖、多饮水、进易消化富有营养的饮

食。

2.抗菌药物合并细菌感染时，可根据感染程度，选用适当抗菌药物口

服或注射治疗。如磺胺类、红霉素、青霉素及头抱菌素类等

二、慢性支气管炎

慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性

非特异性炎症。临床上以长期反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。

严重时可并发阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。本病为多发病、常见病，多

见于中、老年人，寒冷地区患病率较高。

（一）病因和发病机制

慢性支气管炎的病因可能与下列因素有关。

1.吸烟吸烟是慢性支气管炎最主要的发病因素，使支气管容易受到细

菌、病毒的感染。

2.空气污染空气中的刺激性烟雾和一些有害气体如氯、二氧化氮、二

氧化硫等能直接刺激支气管黏膜，并产生细胞毒作用。

3.感染呼吸道感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。

4.其他喘息型慢支与过敏因素也有一定的关系。

（-）临床表现

1.症状本病发病多缓慢，病程较长。主要表现可概括为“咳”、“痰”、

“喘”，但以长期反复咳嗽为最突出，并逐渐加重。冬季或气候骤变时加

剧，气温转暖和夏季时缓解。

（1）咳嗽一般清晨起床后咳嗽较多，白天较少，临睡前有阵咳或排

痰。

（2）咳痰痰量以清晨为多，一般为白色黏液或泡沫性，偶有带血。

（3）喘息或气短喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛时可引起喘息、,

常伴哮鸣音。

2.体征早期可无异常体征，有时在肺底部可听到散在干、湿啰音，常

于咳嗽后减少或消失.当有继发感染时，啰音明显增加。喘息型慢性支气管

炎发作时，可听到哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿时则有肺气肿体征。

3.临床分型和分期

（1）分型

①单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。

②喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。

（2）分期

①急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增多，

或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加居U。

②慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状，迁延到

1个月以上者。

③临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和

少量痰液，保持2个月以上者。

（三）并发症

1.阻塞性肺气肿为慢支最常见的并发症。

2.支气管肺炎

3.支气管扩张

（四）诊断和鉴别诊断

1.诊断主要根据病史和症状。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持

续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、

支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）时，可做出诊

断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼

吸功能等），亦可诊断。

2.鉴别诊断

（1）肺结核多见于青壮年；常有长期午后低热、疲乏、消瘦、盗汗

等症状及不同程度的咯血；咳嗽、咳痰无明显季节性；痰内可查到结核菌；

X线肺部可见结核病灶。

（2）支气管哮喘常于幼年或青年时发病；一般无慢性咳嗽、咳痰史，

有发作性的带有哮鸣音的急性呼气性呼吸困难；发作时两肺满布哮鸣音,

缓解后可无症状和体征；常有个人或家族过敏性疾病史；血液可有IgE增

高；支气管解痉剂有效。

（3）支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，并发感染时有大

量脓痰或有反复多少不等量的咯血史；肺部湿啰音多为单侧性，常见于下

部且较固定；可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状,

支气管造影可以明确诊断。

（4）肺癌患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史；发生刺

激性咳嗽，常伴痰中带血，或慢性咳嗽有性质改变；X线检查可发现有块

状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散，应考虑肺

癌的可能；行脱落细胞及纤维支气管镜等检查，以明确诊断。

（五）治疗

1.急性发作期及慢性迁延期的治疗

（1）控制感染视感染的主要致病菌和严重程度选用敏感的抗菌药物

治疗。单一用药或联合用药，肌肉、静脉注射或口服，一般7〜10日为1

疗程。青霉素与链霉素合用，为慢性支气管炎急性发作是的常用药。

（2）祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗同时，应用祛痰、

止咳药物，以改善症状。迁延期患者尤应坚持用药，以求消除症状。临床

常用的药物有氯化钱、澳己新等。

（3）解痉、平喘喘息型慢性支气管炎常选用解痉平喘药物，如氨茶

碱口服，或沙丁胺醇口服，或二羟丙茶碱，氨茶碱静脉滴注。此外，糖皮

质激素如泼尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通气功能，从而

减轻症状，但必须是在有效抗菌药应用的前提下使用。

（4）气雾疗法气雾湿化吸入或加复方安息香，可稀释气管内的分泌

物，有利排痰。

2.缓解期的治疗免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液），

卡介菌多糖核酸注射液和必思添等对预防继发感染、减少发作可能有一定

的效果，有条件可以试用。

【习题】

男性，32岁，3年来咳嗽，咳痰，冬重夏轻，3天来咳嗽加重，咳黄

痰。查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。WBC11X109/L,胸部X线片正

常。你认为此病人早期最可能发生下列哪项肺功能改变

A.支气管哮喘发作期

B.支气管哮喘缓解期

C.慢性支气管炎急性发作期

D.慢性支气管炎临床缓解期

E.支气管扩张继发感染

细目二：阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病

一、阻塞性肺气肿

肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺

泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围

肺泡壁的破坏。肺气肿的这种改变使肺的弹性回缩力减低，呼气时由于胸

膜腔压力增加而使气道过度萎陷，造成不可逆的气道阻塞。具有气流阻塞

特征的慢性支气管炎和/或肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺,

COPD）。肺气肿按其发病原因可分为非阻塞性肺气肿和阻塞性肺气肿两大

类。

阻塞性肺气肿是慢性支气管炎最常见并发症，也是肺气肿中最常见的

一种。一般病程较长，发展缓慢，若不及时治疗，可导致慢性肺源性心脏

病。

（一）病因和发病机制

1.病因引起慢性支气管炎的各种因素如感染、大气污染、吸烟、职业

性粉尘、有害气体的长期吸入、过敏等均可引起阻塞性肺气肿。『正确

答案』c

2.发病机制

（1）支气管慢性炎症，使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，产

生单向活瓣作用，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时胸腔内压增加，支气

管过度缩小、塌陷，阻碍气体排出，肺泡腔内气体潴留，致使肺泡明显膨

胀，压力升高。

（2）肺泡壁毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，引起

肺泡壁弹性减低，促成肺气肿。

（3）慢性炎症破坏小支气管软骨，使气道失去支气管正常的支架作

用，引起呼气时支气管过度缩小陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气

体，使肺泡明显膨胀和压力升高。

（4）支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，

损伤肺组织和肺泡壁，致使多个肺泡融合成肺大泡或肺气肿。

（二）临床表现

1.症状慢性支气管炎并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰症状基础上出

现逐渐加重的呼吸困难。

2.体征胸部过度膨隆，呈桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音，心

浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺

部感染时，两肺干、湿啰音明显。

（三）X线检查

胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬

垂狭长，肺野血管纹理减少。

（四）诊断

综合分析病史、临床表现及实验室检查可做出阻塞性肺气肿的初步诊

断。肺功能检查有助于判断气流阻塞的严重程度。必要时可进行胸部X线

检查和动脉血气分析。

（五）治疗

1.一般治疗戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气

体的吸入等。

2.抗生素

3.支气管扩张剂支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌，使支气管扩张,

缓解气流阻塞症状。主要包括B受体激动剂、抗胆碱能药物，以及茶碱类

药物等，用法详见“支气管哮喘”。

4.祛痰药祛痰药能抑制气道黏液分泌，防止继发感染，通畅气道。常

用的祛痰药有澳己新片、乙酰半胱氨酸片、盐酸氨溟索和强力稀化黏素等。

5.氧疗纠正缺氧可以改善肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。常

用方法有医院内氧疗和长期家庭氧疗。

6.康复治疗康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神

治疗等措施。这些措施可以改善活动能力，提高生活质量。

7.肺减容手术部分患者可采用肺减容术，其疗效有待进一步评价。

8.其他急性加重期可使用糖皮质激素，并发呼吸衰竭使用呼吸兴奋剂。

二、慢性肺源性心脏病

简称肺心病。它是指肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力

增高，导致肺动脉高压及右心负担加重，造成右心室肥大，最后发生右心

衰竭的一种心脏病。

（一）病因

1.支气管、肺疾病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占

其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等所并发

80%-90%o

的肺气肿或肺纤维化。

2.胸廓运动障碍性疾病

3.肺血管疾病

4.呼吸中枢功能障碍造成通气不足

（二）发病机制

肺心病的病因虽有不同，但发展至肺心病的机制相同，即肺动脉高压、

右心负荷过重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常见的病因慢性支气

管炎为例，其发展过程为慢性支气管炎一阻塞性肺气肿一肺心病。

1.肺动脉高压其形成主要与以下因素有关。

（1）肺细小动脉痉挛是引起肺动脉高压最主要的因素。

（2）肺血管病变长期反复发作的慢支及其周围炎可累及邻近肺细小

动脉，引起管壁炎症，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞。

（3）血容量增多和血液黏稠度增加

2.右心室肥大和右心衰竭

3.左心受累肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以

右心受损为主的全心病。

4.其他重要器官的损害

（三）临床表现

本病发展缓慢，分为代偿和失代偿2个阶段：

1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）

（1）肺部原发疾病表现①患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史,

逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气短加重。②肺气肿体征。③由

于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。

（2）肺动脉高压和右心室肥大体征①肺动脉瓣区第二心音亢进（提

示肺动脉高压）。②房室瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动,

多提示有右心室肥厚、扩大。

2.肺、心功能失代偿期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所诱发。

除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。

（1）呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧

化碳潴留症状。

①低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫绡外，严重者可出现头晕、

头痛、烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷等症状。

②二氧化碳潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡，出现睡

眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精

神、神经症状，以致死亡。

（2）心力衰竭以右心衰竭为主。特别是房性心律失常。病情严重者

可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。

（四）并发症

1.肺性脑病由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化

碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一组综合征。为肺心病死亡的首要原

因。

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压

升高，血液碳酸浓度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急性

加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治

疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症，

而加重神经系统症状。

3.心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性

扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至

心脏骤停。洋地黄毒性作用及低钾血症也较易诱发心律失常。

4.休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。

5.消化道出血

6.其他功能性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。

（五）实验室和其他检查

1.血液检查红细胞计数和血红蛋白可增高，血细胞比容正常或偏高;

全血黏度和血浆黏度常增加。

2.血气分析呼吸衰竭时，Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg；pH值

正常、降低或升高，视机体对酸碱代

偿情况而有不同。

3.X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动

脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径215mm；肺动脉段明显突出或

其高度27mm；右心室肥大。

4.心电图检查主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏，额面平均电

轴2+90°,重度顺钟向转位，RVl+SV5^1.2mV,RV121.0mV及肺型P

波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形。在VI、M2,甚至V3出现酷似

陈旧性心肌梗死图形的QS波，乃膈肌降低及心脏极度顺钟向转位所致。

5.心电向量图检查主要表现为右心室及右心房增大的图形。

6.超声心动图检查可显示右室内径增大，右室流出道增宽及右肺动脉

内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图中出现右房室瓣返流和

右室收缩增高。

（六）诊断和鉴别诊断

1.诊断主要根据慢性肺、胸疾患的病史和体征，肺动脉高压，右心室

肥大，以及X线、心电图、心电向量图、超声心动图和肺阻抗血流图等检

查而确立，若伴有右心衰竭则更易确诊。

2.鉴别诊断

（1）风湿性心瓣膜病

（2）冠心病

（3）原发性扩张型心肌病

（七）治疗

1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）治疗应注意预防呼吸道感染，适

当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟。鼓励开展适合患者体力的腹式

呼吸锻炼等。

2.肺、心功能失代偿期（急性加重期）治疗

（1）控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见

诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。一般可首选青霉素静滴，加

用链霉素肌注。

（2）改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管

痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度（25%〜35%）给氧、应用呼

吸中枢兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。

（3）控制心力衰竭在积极控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心

功能常能改善，尿量增多，水肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，不需使

用利尿剂和强心剂。但较重患者或经治疗无效者可适当选用。

1）利尿剂：用以消肿，减少血容量以减轻心脏前负荷。

2）强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染对洋地黄类药物耐受性

很低，疗效差，易发生心律失常，这与处理一般心衰有所不同。强心剂的

剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2〜2/3量，同时选用作用快、排泄快的

强心剂。常以毒毛花甘K或毛花昔C,静脉缓慢注射。用药期间应注意缺

氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。

3）血管扩张剂的应用：血管扩张剂如酚妥拉明可缓解支气管平滑肌

痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能，降低二氧化碳分压，提高氧分

压。

（4）控制心律失常一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消

失。

（5）糖皮质激素的应用可解除支气管痉挛，改善通气，降低肺泡内

压力，减轻右心负担。

（6）降低血黏度药物的应用肝素、山葭若碱。

（7）并发症的处理

1）肺性脑病的处理：除采用呼吸衰竭治疗措施外，尚应注意纠正酸

碱平衡失调和电解质紊乱。

2）其他：对酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾功

能衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。

【习题】

1.男性，50岁，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能测定为阻塞性通气功能障

碍。下列哪项是错误的

A.肺活量减低

B.残气量增加

C.残气容积占肺总量的百分比降低

D.第一秒用力呼气量减低

E.最大呼气中期流速减低

『正确答案JC

2.男性，54岁，慢性咳嗽、咳痰10年，气急3年，逐渐加重。X线胸

片示肋间隙增宽，两肺透亮度增加，右上圆形透亮区，两下肺纹理增粗紊

乱，诊断应先考虑

A.支气管哮喘

B.自发性气胸

C.支气管扩张

D.慢支、肺气肿

E.慢性支气管炎

细目三：支气管哮喘

支气管哮喘简称哮喘，是一种肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多

种炎症细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病。本病常存在气道高反

应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困

难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和/或清晨发作。近年来，哮喘的患

病率和病死率均呈上升趋势。

一、病因和发病机制

支气管哮喘的病因众多，发病机制十分复杂，主要是几种学说（不考）。

二、临床表现

反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。非典型

的支气管哮喘可以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现。无喘息症

状者又称之为“咳嗽变异性哮喘”。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原

有关，大多数有季节性，且日轻夜重（下半夜和凌晨易发）。发作时.，胸

部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，严重者被

迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发弟、心

率增快、奇脉、胸腹反常运动。

严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绡、大汗、四肢

厥冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵

塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解,

可导致呼吸衰竭。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据支气管哮喘的病史、症状、体征、肺功能试验以及有关的实验室

检查，尤其是“三性”，即喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的

弥漫性和气道阻塞的可逆性，对典型病例诊断不难。

支气管哮喘的分期：通常分为急性发作期和临床缓解期。

1.急性发作期咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药

物治疗。

2.临床缓解期哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水

平，达4周以上。

（二）鉴别诊断

1.心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过

度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。

2.喘息型慢性支气管炎多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳

嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音。

3.支气管肺癌痰中查找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气

管镜检查可明确诊断。

4.肺嗜酸粒细胞浸润症寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业

粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。

四、治疗

（一）消除病因

应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种

诱发因素。

（-）控制急性发作『正确答案JD

哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅,

合并细菌感染者酌情给予抗生素。一般可单用或联用下列药物。

1.B2肾上腺素受体激动剂简称82受体激动剂，是缓解哮喘症状的

首选药物。作用特点是舒张支气管作用强，平喘作用迅速，不良反应小。

2.茶碱（黄口票吟）类药物氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每

小时0.5mg/kg,注射速度过快可能造成严重的心律失常，甚至死亡。

3.抗胆碱药物不良反应有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散

大等。

4.糖皮质激素糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预

防用药。

5.非激素类抗炎剂主要是肥大细胞膜稳定剂如色甘酸二钠和奈多罗

米钠等。

6.其他药物其他用于防治支气管哮喘的药物有钙拮抗剂（维拉帕米、

硝苯地平等）、酮替芬、曲尼司特、白三烯（LTs）受体拮抗剂（扎鲁司特、

孟鲁司特）、血栓烷A2（TXA2）受体拮抗剂等。钙拮抗剂

可治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效，白三烯受体拮抗剂主

要用于慢性哮喘的防治。

（三）危重哮喘的处理

1.氧疗与辅助通气出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气,

以纠正缺氧。

如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使PaO2>60mmHg。如患者全

身情况进行性恶化，神志改变，意识模

糊，Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg,宜及时做气管插管或气管

切开。

2.解痉平喘①82受体激动剂：轻至中度的哮喘发作可用手控定量气

雾剂，中至重度哮喘发作可用舒

喘灵溶液持续雾化吸入，或者皮下或静脉注射82受体激动剂。老年

人心律不齐或心动过速者慎用。②氨茶

碱：维持有效血药浓度。③抗胆碱药：可以同时雾化吸入嗅化异丙托

品溶液与B2受体激动剂溶液，两者有

协同作用。

3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱①补液：纠正脱水，避免痰液黏稠

导致气道堵塞。②纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注

射，但应避免形成碱血症。③纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电

解质紊乱。

4.抗生素酌情选用广谱抗生素，静脉滴注，可以防治呼吸道和肺部感

染。但应注意防止发生药物变态反应。

5.糖皮质激素可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸

钠。

6.并发症的处理重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫

组和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对

症处理措施。

（四）缓解期治疗

加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入性

糖皮质激素等药物以减少复发。

【习题】

男性，44岁，工人，自诉幼年前，不慎感冒而咳嗽，咳痰，一周后发

生气短，喘息，以后每逢气候改变或精神激动时，即发生气喘及咳嗽，闻

油烟也有阵发，20年来经抗生素治疗无效，查体：桶胸，两肺散在高调干

啰音，心脏无显著改变，原发病考虑

A.急性支气管炎

B.慢性支气管炎

C.过敏性肺炎

D.支气管哮喘

E.喘息型支气管炎

『正确答案』D

细目四：肺炎

肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。

肺炎按病因分为：①感染性肺炎，占绝大多数，如细菌、病毒、衣原

体、支原体、立克次体、真菌、寄生虫等，其中以细菌感染最为常见（约

占）

80%o

②理化性肺炎，如放射线、药物、毒气等。③变态反应性肺炎，如过

敏性肺炎等。

这里重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早

春，常见于青壮年。近年由于抗生素的广泛使用，其起病方式及临床症状

均不典型。约占院外肺炎的50%。

一、病原学

肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜

多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为90个血清型。

二、临床表现

多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，大约1/3

患者在病前有上呼吸道感染史。病程约7〜10天。

（一）症状

1.寒战、高热典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃〜

40℃,呈稽留热型。

2.咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰。

3.胸痛患侧多有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧。

4.呼吸困难由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难,

呼吸快而浅。

5.其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。

（二）体征

呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，

口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿啰音，呼吸音减

低及出现胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语

颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。

本病自然病程约I〜2周。发病5〜10天后，体温可自行骤降或逐渐减退；

使用有效的抗菌药物后可使体温在I〜3天内恢复正常，一般情况改善，症

状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周

以上。

三、并发症

1.感染性休克常由于发生严重败血症或毒血症而引起，多见于老年人。

2.胸膜炎及脓胸并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液，一般积液

不多，预后良好。

3.心肌炎此并发症因严重中毒引起，表现为心脏扩大、奔马律、心动

过速等，肺炎控制后多可逐濒恢复。

4.肺外并发症常因菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。

四、实验室及其他检查

1.血常规血白细胞计数（10〜20）X109/L,中性粒细胞多在80%以

上。

2.病原学检查痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的

革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步做出病原学诊断。痰培养24〜

48小时可以确定病原体。。

3.X线检查早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布

的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸

腔积液征。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。对于临

床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。

（二）鉴别诊断

1.肺结核浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状

相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。

2.其他病原菌引起的肺炎

（1）金黄色葡萄球菌肺炎常发生于儿童或年老体弱者，中毒症状严

重。

（2）克雷白杆菌肺炎多见于年老体弱者，起病急骤，中毒症状重,

咳棕色胶冻样痰。

（3）其他革兰阴性杆菌肺炎多发生于年老体弱、慢性心肺疾病或免

疫缺陷患者，常为院内获得性感染。通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊

断一般不难。

（4）病毒、支原体等引起的肺炎病情较轻，白细胞常无明显增加。

痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于诊断。

3.肺癌患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无

明显全身中毒症状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺

癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂

时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气

管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。

4.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳

出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。

六、治疗

（一）一般治疗

卧床休息，体温低时注意保暖，多饮水，给予易消化食物。

（二）对症治疗

高热者可采用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗

及干扰真实热型。

（三）抗茵药物治疗

一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。治疗肺炎时，

球菌肺炎首选青霉G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。氟

口奎诺酮类药物口服或静脉滴注，亦可用于对青霉素过敏或耐青霉索菌株感

染者。抗菌药物疗程通常为5〜7天，或在退热后3天停药或由静脉用药

改为口服，维持数天。

（四）感染性休克的治疗

1.一般处理平卧位,体温低时注意保暖，高热者予以物理降温，吸氧。

2.补充血容量补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。应监测中心

静脉压。

3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

4.糖皮质激素的应用对病情危重、全身毒血症症状明显的患者，可短

期（3〜5天）静脉滴注氢化可的松100〜300mg或地塞米松5〜20mg。

5.血管活性药物的应用一般不作首选药物，多在经上述处理后血压仍

不回升时使用。紧急情况下亦可在输液的同时使用，以保证重要器官的血

液供应。

6.控制感染诊断明确者，可加大青霉素剂量，每天400万〜1000万U

静脉滴注；或用第二、三代头抱菌素。

7.防治心肾功能不全有心功能不全者，应减慢输液速度，控制入液量,

酌用毒毛花昔K或毛花昔C静脉注射。

【习题】

肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了

A.肺炎球菌肺炎

B.金黄色葡萄球菌肺炎

C.克雷白杆菌肺炎

D.绿脓杆菌肺炎

E.支原体肺炎

『正确答案』E

细目五：肺结核

肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统的一种慢性肺部传染病，在

结核病中最为常见。除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等

途径传播到肺外组织引起肺外结核。

一、病原学

结核菌属于分枝杆菌，生长缓慢，主要有人、牛、鸟、鼠和冷血动物

5个类型，前两型对人有致病性，

但以人型菌常见。

二、发病机制

1.免疫与变态反应人体对结核菌的自然（先天）免疫力是非特异性的。

2.初感染与再感染感染结核菌后机体获得免疫力，90%的人可以终生

不发病；5%的人因免疫力低下而发病，即原发性肺结核；另5%的人仅于

其后机体免疫力下降或从外界再次感染才发病，称继发性肺结核，为成人

肺结核的最主要感染方式。

三、病理

（一）基本病变

肺结核的基本病变有渗出性、增殖性和干酪性3种。

1.渗出性病变结核性炎症的早期过程，也是处于急性活动性阶段的病

变。肺组织病变处血管扩张，血浆渗出，炎细胞及纤维蛋白浸润，病灶

中有结核菌繁殖。其结局随患者的免疫力和治疗情况而不同，可全部吸

收，肺组织恢复正常；或炎症浸润进展，病灶扩大；或形成干酪样坏死，

液化排出而形成空洞。

2.增殖性病变发生于免疫力较强的患者。结核菌侵入后最早是被多核

细胞包围，部分结核菌被吞噬，继则被单核细胞包围。单核细胞吞噬细

菌后演变为类上皮细胞。类上皮细胞相聚成团，中央有多核巨细胞，外周

有淋巴细胞浸润，形成结核结节。

3.干酪性病变多由于机体免疫力低或入侵结核菌数量过多、毒力强,

导致病变肺组织变性坏死，外观如豆渣祥改变，又称干酪性病变，其内细

菌很少。但当坏死组织随咳嗽排出体外后形成空洞，细菌在空洞壁繁殖,

则有大量结合菌随痰液排出（开放性肺结核），成为结核病的传染源。此

型有严重的中毒症状，空洞内有血管破裂，可导致大咯血。

肺结核经过正规抗结核药物治疗及随着免疫力增强，其肺部病灶可通

过吸收消散、纤维疤痕及硬节钙化等方式趋向愈合。

（二）结核病变的转归

1.吸收早期渗出性病变吸收后，常不遗留瘢痕，病灶吸收标志临床好

转，如完全吸收表示临床痊愈。

2.纤维化病灶愈合过程当中常有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。

3.重点结核病灶内钙盐沉着为钙化。常见于儿童的原发结核病灶内。

4.液化干酪样物质液化溶解，从支气管排出后形成空洞，常造成支气

管播散。如机体抵抗力强，病变被纤维组织包围，可形成结核球。

5.播散人体初次感染结核菌时，细菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺

门淋巴结，少数可进入血液循环向周身播散，但不一定伴随明显的临床症

状（隐性菌血症）。坏死病灶侵蚀血管，大量细菌进入血液循环，可引起

包括肺的全身粟粒性结核。

四、临床表现

（一）症状

1.全身症状全身中毒症状是由于结核菌的毒素和组织被破坏后的产

物作用于机体所致。发热是活动性肺结核的重要表现，体温常在37.5C〜

38℃之间。低热多在午后或傍晚出现，伴以面颊潮红，故名午后潮热。有

的患者只觉午后乏力，不感发热，但体温已有升高。

2.呼吸系统症状

（1）咳嗽、咳痰早期咳嗽轻微，干咳无痰或少量黏液痰。病变扩大、

有空洞形成者或合并感染时可有脓性痰。合并支气管结核则咳嗽加剧，出

现刺激性呛咳。

（2）咯血是肺结核的常见症状之一，约半数患者可发生不同程度咯

血。

（3）胸痛肺结核患者一般无胸痛，部位不定的隐痛由神经反射作用

所引起。当炎症波及壁层胸膜时可引起相应部位的刺痛，一般固定不变且

不剧烈，但随咳嗽和呼吸加重。

（4）呼吸困难重症肺结核因组织破坏较广泛，肺功能明显减损，或

胸膜广泛粘连，胸廓活动受限，可出现呼吸困难，并日益加重。并发气胸

或大量胸腔积液时，则可急骤发生呼吸困难。

（二）体征

因肺结核好发生于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下区、肩胛间

区咳嗽后闻及湿啰音时，对诊断有参考意义。若病变范围大，患侧呼吸运

动减弱，语颤增强，听诊有呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音和湿啰音。病

变肺组织大面积纤维化、钙化，胸膜粘连增厚时，可使患侧胸部塌陷，纵

隔气管向患侧移位，健侧出现代偿性肺气肿。

五、临床分型与分期

（一）分型

由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，1978年全国结核病防治会

议将肺结核分为以下五大类型。

1.原发型肺结核（I型）原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾

病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。人体抵抗力低时，结核菌被吸入

到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。结核菌经淋巴管到达肺门

淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴

结炎三者构成原发综合征。是肺结核中最轻的一种。

2.血行播散型肺结核（H型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌

一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。全

身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。X线显示

两肺均匀一致的粟粒状阴影。早期透视不明显，不易及时诊断。②亚急性

或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结

核菌多次侵入血循环引起。临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展

较慢。X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、

中野。

3.浸润型肺结核（in型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，

成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%。感染来源主要是过去经血行

播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌

患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范

围及机体的反应性有所不同。一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病

变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。病

变多在上叶尖、后段或下叶的背段，故在两侧锁骨上下区或肩胛间区有时

可听到湿啰音。X线检查可见大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其

间可有条索状阴影。病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部

位。如机体免疫力显著低下，同时对结核菌变态反应异常增高时，可以形

成大片状或小片状多发的干酪样坏死，称为“干酪性肺炎二

4.慢性纤维空洞型肺结核（IV型）是肺结核病晚期表现。由于肺结核

空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复

交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。

5.结核性胸膜炎（V型）是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致,

常见于青壮年，临床分为干性及渗出性两种。

（1）干性胸膜炎病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，

随呼吸与咳嗽产生胸痛。听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。

（2）渗出性胸膜炎胸膜内有不同程度的渗出液。发病急，高热、胸

痛、咳嗽、气促。体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，

触诊语音震颇减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。X线显

示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。此型胸膜炎临床较常见。

（二）分期

肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合病人的临床

表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定，分为以下三期。

1.进展期凡具备以下一项者为进展期：①新发现的活动性病变；②病

情较前恶化、增多；⑨新出现空洞或空洞增大；④痰菌转为阳性。

2.好转期具备以下一项者为好转期：①病情较前好转；②空洞闭合或

空洞缩小，或完全吸收钙化；③痰菌转为阴性。

3.稳定期病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查一次）

均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性1年以上。

进展期或好转期均属活动性，需要治疗；稳定期为非活动性肺结核，

属临床治愈。

六、实验室和其他检查

（一）痰结核菌检查

痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，痰菌阳性说明病灶是开放

性的。痰菌阳性率受病灶的部位、病灶是否与支气管相通以及间歇排菌等

因素影响，故痰菌阴性者亦不能轻易否定结核及其传染性。

（二）X线检查

是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、范围和部位。

定期做X线检查是早期发现肺结核的方法。

（三）结核菌素试验（0T试验）

1.试剂结核菌素（简称结素）是从生长过结核菌的液体培养基中提取

出来的，主要成分是结核菌代谢产物、结核蛋白。旧结素（0T）是粗制的

混合物，当前纯化蛋白衍生物（PPD）有逐渐代替旧结素的趋势。

2.方法常用旧结素或PPD0.1ml,稀释成I：2000的稀释液（内含5U）,

于左前臂屈侧皮内注射成皮丘（方法、大小与青霉素试敏相同），经48〜

72小时测量皮肤硬结直径。

3.判断皮肤硬结直径小于5mm为阴性（-），5〜9mm为弱阳性（+）,

10~19mm为阳性（++）,20mm以上或局部有水疱、坏死为强阳性（+++）。

4.意义结素试验是测定人体是否受过结核菌感染。结素试验中等阳性

仅表示受过结核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀释（1：10000）结

素反应强阳性，可作为诊断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断

意义越大，3岁以下儿童结素阳性反应，应视为活动性结核病。

阴性反应见于有下列情况：①可除外结核菌感染；②某些情况结素试

验可出现假阴性反应，如急性重症结核、麻疹、百日咳、营养不良、老年

人、细胞免疫缺陷病、白血病、结节病、淋巴瘤；③应用糖皮质激素和免

疫抑制剂治疗的患者；④新近感染肺结核需经过4〜8周后才出现阳性反

应，在此期以前因体内变态反应尚未形成，故可呈阴性反应；⑤患有恶性

肿瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。

（四）其他检查

1.血液检查结核病患者血象一般无异常，严重病例可有继发性贫血，

急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应；活动性肺结核血

沉可以增快，常提示病灶进展，但对肺结核的诊断无特异性，可作为判断

疗效的参考。

2.胸腔积液检查属渗出液性质，偶呈血性。

3.纤维支气管镜检查仅用于发现支气管内膜结核或需要排除其他肺

部疾病；浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。

七、诊断与鉴别诊断

（­）诊断

主要依据临床表现和辅助检查。临床上慢性起病，持续午后发热、盗

汗、消瘦、咳嗽、咯血，在锁骨上下区域或肩胛间区听到湿啰音或发热2

周以上，一般抗菌药物无效，均应考虑有肺结核的可能，应进行X线检查。

X线检查是早期发现肺结核的重要方法，此时虽无明显症状，结合其他检

查亦可明确诊断，也是临床分型、判断活动与否的根据。痰检结核菌是确

诊肺结核并确定其传染性的最可靠方法。

（二）鉴别诊断

1.肺癌多见于40岁以上的患者，可有长期吸烟史，常无发热等全身

中毒症状，痰液脱落细胞检查可发现癌细胞，X线及支气管镜检查有其特

征性改变。

2.肺炎球菌肺炎急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰。

3.肺脓肿肺脓肿起病急，发热，畏寒，咳嗽，咳大量脓臭痰，静止后

痰可分3层，慢性患者有杵状指（趾）。

4.支气管扩张慢性咳嗽，咳大量脓痰，有时可有臭味，感染加重时常

有发热，支气管造影可显示扩张的支气管。

5.慢性支气管炎发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、

咳痰，很少咯血，痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。

老年肺结核患者常与慢性支气管炎并存，应注意鉴别。

八、治疗

合理应用抗结核药物是治疗肺结核、控制和消灭传染源的首要方法。

适当休息，增强营养亦是提高机体免疫力、促进药物疗效、减少复发的必

要措施。

（一）化学药物治疗（简称化疗）

1.用药原则治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。

2.常用的抗结核药物常规剂量的异烟朋和利福平在细胞内外都能达

到杀菌要求，称全杀菌剂。链霉素和此嗪酰胺为半杀菌剂。

（1）异烟明（H或INH）对结核杆菌有杀菌作用。对生长繁殖的结

核杆菌作用最强，活力低下者较差。分子量小，渗透力强，副作用有末梢

神经炎、肝功能异常。

（2）链霉素（S或SM）对结核杆菌起杀菌作用。副作用有：①前庭

功能紊乱（眩晕、共济失调）；②变态反应（皮疹、剥脱性皮炎、药物热

和嗜酸粒细胞增多症）；③面部和口周发麻，是药物不纯所致，除反应严

重者外，一般不需停药。

（3）对氨水杨酸（P或PAS）一般用其钠盐，对结核杆菌起抑菌作

用，疗效不如异烟肺、链霉素和利福平，但结核杆菌对本药的耐受性较异

烟肺、链霉素产生慢。

（4）利福平（R或RFP）对结核杆菌起杀菌作用，对繁殖活跃和缓

慢的结核杆菌起作用，疗效显著，口服吸收良好。

（5）乙胺丁醇（E或EMB）对结核杆菌起抑菌作用，多与异烟朋、

链霉素和利福平并用，对耐异烟期:、链霉素、对氨水杨酸的菌株均起抑菌

作用。

（6）氨硫胭（TB）对结核杆菌起抑菌作用，与链霉素有协同作用，

与异烟肺合用可防止异烟助耐药菌株的产生。本药对慢性肺结核、支气管

结核和支气管淋巴结核有一定疗效。主要副作用有胃肠反应、白细胞减少、

贫血和肝功能损害等。在用药前和用药过程中，应每2周做血常规和肝功

能检查。

（7）卡那霉素（KM）0.75〜1.00g/d肌注,主要副作用有听力障碍、

肾功能异常。

（8）毗嗪酰胺（Z或PZA）作用略次于链霉素，易产生耐药性，故

宜与其他抗结核药物合用。剂量为

1.5〜2.0g,分3次日服。副作用主要有胃肠道不适、肝功损害、尿酸

血症、发热、关节痛等。

3.用药方法目前抗痍治疗多采用两个阶段用药，即开始强化阶段及继

续巩固阶段，以期达到根治目的。

（1）初治即首次发现肺结核，既往未用过抗痍药物或已用过、但不

足I个月者为初治。初治涂片阳性病例，无论培养是否阳性，可以用异烟

肺、利福乎和毗嗪酰胺为基础的6个月短化方案。

（2）复治凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超

过I个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。

4.疗效判定以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标，X线检查病灶吸

收、硬结为第二指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作

为判定疗效的决定指标。病灶空洞虽未完全消失，但痰结核菌（包括培养）

连续6个月阴性者，可作开放性愈合论。

（二）对症治疗

1.发热一般不做特殊处理，但对于干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、

结核性胸膜炎有高热以及胸膜炎伴有大量胸腔积液的病人，应以卧床休息

并积极抗结核治疗为主。毒性症状严熏者可应用激素。

2.盗汗

3.咳嗽、咳痰

4.咯血

（三）大咯血的紧急处理

1.保持呼吸道通畅，防止窒患，宜取半卧位安静休息，精神不宜紧张，

指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。

2.镇静：可肌肉注射地西泮10mg,或苯巴比妥钠0.1g,但年老体弱、

肺功能不全者慎用。

3.吸氧。

4.止血：垂体后叶素5〜10U加入25%〜50%葡萄糖液40ml中，静脉

缓慢注射。

5.大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。

6.反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。

7.手术治疗：反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位

情况下，可考虑外科手术治疗，做肺叶切除。

（四）糖皮质激素治疗

适应证为：病情严重，病变广泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺结核、

干酪性肺炎、结核性脑膜炎、急性结核性胸膜炎伴大量胸腔积液的病人。

泼尼松20〜30mg/d。分3〜4次口服，或地塞米松0.75〜1.5mg,每日3

次口服，4〜6周为1疗程，症状减轻后逐渐减量以至停药。

（五）手术治疗

【习题】

1.男，30岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸

润影，密度不均。确诊应选择的检查是

A.PPD试验

B.痰TB-DNA

C.血清中结核抗体

D.痰检抗酸杆菌

E.血沉

『正确答案JD

细目六：原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌简称肺癌，是原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤。

一、病因

肺癌的病因复杂，目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关：

1.吸烟肺癌的发病与吸烟，特别是吸纸烟的关系密切，因为纸烟中含

有多种致癌物质，其中以苯并花的致癌性最强。肺癌多发生于长期吸烟的

人群，吸烟男性肺癌的死亡率为不吸烟男性的10倍以上。被动吸烟致肺

癌的可能性日益受到重视。

2.大气污染工业废气内含有许多致癌物质，如煤和石油燃烧释放的烟

雾及内燃机的废气中均含有苯并花，是城市的主要污染源。大气中苯并花

浓度高的城市，肺癌发病率也高。城市居民肺癌发病率为农村居民的2倍。

3.职业性致癌因素如碑、铭、石棉、银及放射性粉尘等均有致癌作用，

长期接触这些物质可诱发肺癌。

4.慢性肺脏疾病肺癌与肺结核或慢性支气管炎有并存的现象，但其相

互关系尚有待探讨。

此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉索）、维生素A缺乏、机体免疫

功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能起综合性作

用。

二、病理和分类

（一）按解剖学部位分类

1.中央型肺癌生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近，约占3/

4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。

2.周围型肺癌生长在叶、段以下的支气管，位于肺的边缘部位，约占

1/4,以腺癌较常见。

（二）按组织学分类

有鳞状上皮细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、细支

气管肺泡细胞癌（简称肺泡癌）等5类。

三、临床表现

起病多缓慢，其症状及体征出现的早晚与癌肿部位、大小、类型及并

发症有关。中央型出现症状较早，周围型较晚。

（一）由原发癌肿引起的症状

1.咳嗽常以阵发性刺激性干咳为首发症状，或有少量泡沫黏液痰，并

发感染后转为脓性。肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性,

且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。

2.咯血癌肿组织血管丰富，常引起持续或间断痰中带血，不易控制，

癌肿腐蚀大血管可引起大咯血。

3.胸阔、气急肺癌堵塞支气管或波及范围广，或有大量胸水形成时,

可产生胸闷、气急，严重者出现紫弟。

4.哮鸣音由于支气管部分阻塞，少数患者可听到局限性哮鸣音，特别

是在吸气阶段，咳嗽后并不消失，为肺癌早期体征之一，但为时短暂，易

被忽视。

5.发热早期阶段很少发热，常在并发感染后，或于疾病晚期癌肿组织

坏死时出现发热。

6.消瘦和恶病质肺癌晚期由于过度消耗，加之食欲下降，进食减少，

肿瘤毒素等导致体质消耗，全身营养状况恶化，表现为极度消瘦虚弱。

（二）肿瘤局部扩展引起的症状

1.胸痛肿瘤位于胸膜附近时，易产生不规则的钝痛或隐痛。

2.吞咽困难少数患者癌肿侵犯或压迫食管可引起吞咽困难。

3.声音嘶哑癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经（左侧多见）时;可出

现声音嘶哑。

4.上腔静脉压迫综合征即肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时。头部和上

腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿及前胸部淤血和静脉曲张。

5.肺上沟瘤位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（Pancoast痛），常压迫颈

交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等霍纳综

合征。

（三）由于癌肿远处转移引起的症状

1.肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛.呕吐、眩晕、共济失

调、脑神经麻痹、单肢麻痹、半身不遂以及其他神经症状。

2.转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。

3.有肝转移时，可出现厌食、肝肿大、黄疸和腹水等。

4.肺癌多首先发现锁骨上和颈部淋巴结肿大。皮下转移时，可触及皮

下结节。

（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现

少数肺癌患者有时可伴有骨、关节病变，如杵状指（趾）、肥大性骨

关节病和内分泌紊乱引起的库欣综合征等。肺外表现有时先于呼吸道症状,

甚至X线表现之前。

四、实验室和其他检查

（-）X线检查

是发现肺癌的重要方法之一。包括胸部透视，正、侧位胸部平片，高

电压摄片，体层摄片及计算机体层扫描（CT）o

1.中央型肺癌可见肺门增大及纵隔肿块，或阻塞性肺气肿、肺炎、肺

不张等。

2.周围型肺癌早期为较淡薄、边界不清的小圆形病灶；癌瘤增大呈类

圆形或分叶状，密度较高，或呈毛刺放射状阴影。癌瘤中心坏死形成空洞，

其特点为壁较厚，内壁不规则，凹凸不平，多偏心。

3.细支气管一肺泡癌