血管导管相关感染预防与控制指南

血管导管相关感染预防与控制指南案例回顾险象环生、警钟长鸣012021-02病人到某三甲医院常规导管维护，当正确冲、封管20分钟后出现了寒颤、发热。案例1病房主管医生嘱病人先到发热门诊进行处理，经过一系列的检查结束后，下午突发意识障碍，休克。血管导管相关感染（Vessel

CatheterAssociated

Infection，简称VCAI）5导管感染相关图片2020-11-8门诊维护2021-1-152021-01-18拔管时2021-01-18拔管后VCAI概念、感染率、发病机制、危险因素021、血管导管相关感染的定义血管导管相关感染（VesselCatheterAssociatedInfection，简称VCAI）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38°C）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2、为什么要关注VCAI

？发病率高美国估计有25万例CRBS/年,花费$34000-56000/例某院中心ICU4.14/千导管日（CVC）NICU

9.68

/千导管日PICU

3.57/千导管日（MayoClinProc2006;

81:1159-71）不同血管导管感染比例0123456PIVPICCTunneledPortsCVC’s0.60.410.25.3PIVPICCTunneledPortsCVC’s不同血管导管感染比例BSI/1000

days3、血管导管相关性血流感染的途径内源感染外在感染病人自身菌落导致外在的感染传播给病人血管导管相关性感染的途径�

细菌经皮肤置管部位侵入�细菌经导管接头处侵入�远处感染的血流播散�污染液体的直接输入4、导管相关性血流感染的诊断病原学诊断静脉血培养阳性（100

CFU/ml）导管尖端培养阳性（15

CFU/导管段）从导管段和外周静脉血分离出同一种致病菌，且中心静脉所取血培养出现阳性报警的时间比外周血早2小时以上从导管段和外周血分离出同一种致病菌，且二者细菌浓度比例≥5:1导管样本培养是诊断VCAI的金标准采血时间：体温上升期或寒战时应用抗菌素前采血部位：一个从导管内采血一个从外周静脉穿刺采血同时采集，并且在试管和化验单上表明血样的部位和采集时间采血数量：每套至少20ml，分别注入需氧和厌氧瓶各至少10ml5、影响诊断的关键点预防与控制措施管理要求；置管前中后的预防措施033.1血管导管相关感染预防要点管理要求应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。321血并医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，对患者及家属进行相关知识的宣教。654中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求。医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。七有管理：有制度，有资质，有知识，有评估，有环境，有监测，有干预（改进）血管导管相关感染预防要点VCAI3.2置管前集束干预策略患者一般资料及既往史的评估患者病情评估置管部位及血管的评估实验检查评估置

管

前3.2.1.一般情况及既往史的评估�评估患者年龄�营养状况�有无外伤史�血管外科手术史�静脉血栓形成史�糖尿病病史等�是否做过胸、颈部及腋下手术3.2.2病情评估�评估患者处于平稳阶段还是危重阶段�近期有无不明原因的发热�有无白细胞或中性粒细胞升高�有无呼吸道或泌尿道感染�有无肝肾功能损害3.2.3、置管部位与血管的评估了解有无上腔静脉压迫综合征。比较两侧静脉，选择合适的血管。了解静脉走向，有无静脉瓣及分叉以决定穿刺角度、深度。了解穿刺部位是否完好，有无感染、疤痕，是否做过胸、颈部及腋下手术。3.2.4、实验检查结果的评估患者血常规，白细胞以及中性粒细胞情况。出凝血时间及血小板数量，观察皮肤有无出血点、瘀斑。检查血清蛋白情况，评估患者营养状况。进行痰及血培养，评估置管前有无感染情况。3.3置管时集束干预策略手卫生穿刺点的最佳选择置入方式的合理选择使用最大无菌屏障皮肤消毒

-建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒。规范的操作流程置管时Bundle重

在

预

防3.3.1.手卫生容易产生遗漏手掌手背手卫生降低VCAI的循证依据Pessoa等，儿童医院，依从性42%至55%，CRBSI由22%

降至12%

。Zingg等，5个ICU，依从性59%至65%，正确率22%至

42.6%，

VCAI由3.9例/千导管日降至1.0例/千导管日

。Larson等，40个医院，推行《手卫生指南》前后，

VCAI由5.54例/千导管日降至4.76例/千导管日

。Pessoa,Pediatrics,2007,120(2):e382-390.ZinggW,etal.CritCareMed,2009,37(7):2167-2173.LarsonEL,etal.AmJInfectControl,

2007,35(10):666-6753.3.2.导管的选择当治疗持续时间超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静

脉导管（PICC）（Ⅱ类）抗菌涂层导管目前只推荐用于VCAI发病率高而且采取了其他感控措施无法降低情况下，患者需要留置导管>5d时（

ⅠA）特氟龙（PTEE）或聚氨酯（PU）管道较聚乙烯（PE）和聚氯乙烯（PVC）感染率低尽可能使用含最少通路或腔的导管

（ⅠB）3.3.3.置入部位的选择在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和

增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）成人应选择上肢部位进行插管，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可（Ⅱ类）3.3.4.最大无菌屏障最大无菌铺巾无菌衣口罩帽子手套全身铺盖无菌消毒巾……3.3.5.穿刺点的皮肤消毒以穿刺点为中心环形或上下消毒，先75%酒精3遍第一遍顺时针第二遍逆时针第三遍顺时针再采用含洗必泰醇浓度＞

0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒3遍消毒范围上下直径≥20cm，两侧至整臂，充分待干。3.4置管后集束干预策略导管的维护穿刺点的最佳选择置入方式的合理选择使用最大无菌屏障皮肤消毒

-建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒。规范的操作流程置

管

后重

在

预防2021-6-24置管后应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/周，敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。中心静脉导管置管后应当记录置管日期、时间、部位、置管长度，导管名称和类型、尖端位置等，并签名。3.4.1.导管维护—更换无菌敷料根据病人情况选择合适的敷料纱布敷料VS

透明敷料感染率无显著性差异看不见导管固定不牢固换药次数多看得见透气固定牢靠节约人力3.4.2导管维护—消毒穿刺点3个75%乙醇棉球脱脂：距穿刺点1cm以外皮肤避免接触导管3个碘伏棉球消毒：穿刺点为中心直径≥15cm或大于敷料的面积从穿刺点向外做螺旋式消毒消毒液应充分自然待干；切忌扇干、吹干3.4.3导管维护—使用无针接头使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风

险（II类）通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头（IA类）3.4.4导管维护—更换输液接头正确更换输液接头用力擦拭导管接头3.4.5输液接头消毒时应注意建议至少每7天更换1次接头若输注血液或胃肠外营养，需24小时更换1次若接头内有血液残留、完整性受损应立即更换新接头消毒时要有一定的擦拭力量以去除表面的微生物连接新的接头时应确保连接紧密3.4.6给药装置的更换）应尽可能减少使用输液附加装置，因每个装置都可能有污染、错误使用、脱开的风险，推荐使用一个整体的输液装置。（Ⅴ频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险。（

Ⅴ

）断开的输液装置应每24小时更换一次。（Ⅴ）间歇输液装置被反复地断开和再连接的时候，导管连接处、无针接头和输液装置末端螺旋连接处受到污染的风险增加，潜在地增加了导管相关性血流感染的风险。（

Ⅴ）在每一次间歇使用后，应将一个新的、无菌的、相容性的覆盖装置覆盖在输液装置的末端。避免将原覆盖装置与已暴露的输液装置的末端连接。（

Ⅴ）3.4.

7评估导管保留的必要性对于导管留置时间大于4周的治疗而言，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤完整性以及患者的状况。（Ⅴ）应根据患者的状况、治疗的完成或变化情况、是否存在感染或者炎症过程、导管位置不正确情况、或者导管功能异常情况来确定是否拔除导管。如果导管尖端位置不再适合于继续进行治疗，应将其拔除。（Ⅴ）常见管道的预防措施04各类血管导管相关感染的特别预防措施4.1、中心静脉导管(CVC)、PICC及肺动脉导管不应当常规更换中心静脉导管(CVC)、PICC或肺动脉导管以预防血管导管相关感染。非隧道式导管无明显感染证据时，可以通过导丝引导更换。非隧道式导管可疑感染时，不应当通过导丝更换导管。中心静脉导管或PICC患者出现血管导管相关血流感染证据，应当根据临床综合评估结果决定是否拔管。外周动脉导管及压力监测装置：成人宜选择橈动脉、肱动脉、足背动脉。儿童宜选择桡动脉、足背部动脉及胫骨后动脉。各类血管导管相关感染的特别预防措施4.1、中心静脉导管、PICC及肺动脉导管压力传感器使用时间应当遵循产品说明书或每4天更换一次。宜使用入口处为隔膜的压力监测装置，在使用前应用消毒剂擦拭消毒隔膜应当保持使用中压力监测装置无菌，包括校准装置和冲洗装置无菌。应当减少对压力监测装置的操作。不宜通过压力监测装置给予含葡萄糖溶液或肠外营养液。宜使用密闭式的连续冲洗系统。各类血管导管相关感染的特别预防措施4.2、脐血管导管脐动脉导管放置时间不宜超过5天，脐静脉导管放置时间不宜超过14天，不需要时应当及时拔除。插管前应当清洁、消毒脐部。不宜在脐血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂