【腹部】胰腺常见疾病CT诊断课件

胰腺常見疾病的CT診斷胰腺正常解剖位於腹膜後，橫跨1、2腰椎之間前方，胰頭位於十二指腸圈內，前方為網膜囊後壁，正後方為腹膜後大血管結構。長13-17cm，重60-140g，分頭、頸、體、尾，胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界，頭位於右方，頸位於前方，鉤突位於後方，體尾無明顯分界，一般認為腹主動脈前為體，左腎前為胰尾，且與脾門相鄰胰腺血供胰腺動脈無固有動脈胰十二指腸上、下動脈所形成的動脈弓、胰背動脈、胰橫動脈、胰大動脈、胰尾動脈以及發自脾動脈的多條細小分支胰腺靜脈主要回流到門靜脈-腸系膜上靜脈系統；頭回流胰十二指腸上下靜脈，體尾回流脾靜脈胰腺導管系統主胰管由胰尾開始，沿途接收胰小葉的小管，管徑從尾至頭逐漸增粗，直徑可達2-4mm，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開口於十二指腸乳頭部副胰管主要接受胰頭前上部的胰小管，為局限於胰頭內的導管，較細，在主胰管上前方，大多與主胰管相通。正常胰腺解剖圖一正常胰腺CT表現帶狀，橫跨於腰1、2前，胰尾位置高，胰頭鉤突最低胰頭被十二指腸圈包繞，外側十二指腸降段，下方為十二指腸水準段由頭向尾逐漸變細，頭、頸、體、尾在橫斷面平均前後徑分別為23±3mm、19±2.5mm、20±3mm、15±2.5mm實質密度均勻，30-50HU,增強掃描後密度均勻增高鉤突位於腸系膜上動、靜脈右後方，且靜脈在動脈右側，並列於鉤突的前方，這是鉤突重要解剖標誌，另外在左腎靜脈平面也有助於認識鉤突位置脾靜脈沿胰腺體尾部後緣走行，是識別胰腺的標誌，平掃時無脂肪間隙不要誤認為胰腺增大，有脂肪間隙時別誤認為胰管高分辨CT主胰管直徑可達5mm，表現為細線狀低密度影肥胖體型胰腺可顯示為羽毛狀結構,隨著年齡增長逐漸萎縮正常胰腺與胰腺脂肪浸潤二胰腺炎胰腺炎是一種常見的疾病，分為急性和慢性，其臨床表現及CT表現均不相同，現將急性胰腺炎（單純型和壞死型）、慢性胰腺炎CT表現分述如下。（一）急性胰腺炎病理與臨床病因：

膽源性：結石、炎症、狹窄酒精性：酗酒、暴飲、暴食感染性：病毒、內、外毒素代謝性：高脂、高鈣、高糖手術後：胃腸術、膽道術等病理特點：

各種病因→胰管內壓升高→胰液外溢→胰蛋白酶原→胰蛋白酶→胰組織自溶→膽鹽啟動脂肪酶→脂肪壞死→，胰腺輕度腫脹、充血水腫(早期)→局灶或彌漫出血、壞死→胰內、外脂肪壞死及液體積聚→炎症被控制→纖維包繞→假性囊腫大多為單純水腫型，少數為出血壞死型壞死性者可併發蜂窩組織炎和胰腺膿腫臨床特點：起病急驟，上腹部痛，多為持續性有發熱，噁心、嘔吐等胃腸道症狀上腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張血白細胞計數、血和尿澱粉酶升高CT表現：

急性單純性胰腺炎少數輕型病人，可無陽性表現多有不同程度的胰彌漫性增大胰密度可稍低，均勻或不均勻胰腺輪廓可模糊、或少量滲液胰腺可均勻增強，無壞死區域急性出血壞死性胰腺炎胰腺體積常有明顯彌漫性增大胰腺密度不均，增強後更明顯周圍脂肪間隙消失，邊界模糊胰外積液，小網膜囊積液多見兩腎前筋膜、腎周筋膜可增厚炎症可擴展到大網膜上部或胸腔病灶有氣泡提示產氣桿菌感染假性囊腫多為單房，囊壁均勻急性胰腺炎CT分級標準GrandA:正常胰腺GrandB：彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規則，密度不均勻，胰管擴展，胰頭內小積液，不伴胰周積液GrandC：胰體內異常伴胰周模糊，條片狀密度等表現，胰周脂肪組織炎性改變GrandD：單一、界限不明確的積液或蜂窩組織炎GrandE：胰腺或鄰近區域有兩處或兩處以上的境界不清的積氣或積液鑒別診斷慢性胰腺炎：大多有急性胰腺炎病史，胰管擴張達5mm，呈串珠狀，沿胰管分佈的鈣化是其特徵性表現胰腺癌：胰腺腫塊密度均勻或不均勻,邊緣可呈分葉狀,較大的腫塊內見低密度；胰腺炎經抗炎治療後炎症消退，形態可恢復正常急性單純性胰腺炎急性單純性胰腺炎急性胰腺炎，十二指腸水腫急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎蜂窩組織炎急性壞死性胰腺炎小網膜囊膿腫，產氣菌感染膽源性胰腺炎（二）慢性胰腺炎病理與臨床病理特點：可分酒精性和梗阻性兩大類，均為胰腺纖維化，體積縮小，小葉結構喪失；晚期胰腺萎縮，酒精性：小導管和主導管均擴張，內有蛋白類物質或栓子，見胰管結石和胰體鈣化梗阻性：主導管常見有中度擴張，小導管正常，上皮完整，管內無堵塞且很少鈣化臨床特點：①上中腹部疼痛，飲酒和飽餐可誘發或加重②體重減輕，長期消化不良、腹瀉CT表現胰腺體積正常、縮小或增大鈣化，約27%-65%，形態多樣，沿胰腺管分佈胰管擴張，呈串珠樣改變，且擴張程度比胰腺癌輕，擴張的胰管內也可見結石上述後兩者顯示對慢性胰腺炎診斷具有特徵性鑒別診斷主要和胰腺癌：二者均可引起胰頭呈分葉狀增大，強化不明顯，但胰頭癌引起胰管擴展多較光滑和規則或呈截斷狀；胰腺癌鈣化少見慢性胰腺炎晚期所致胰腺萎縮，與糖尿病晚期所致胰腺改變相鑒別，CT不易鑒別，主要結合病史慢性胰腺炎-胰腺萎縮慢性胰腺炎胰腺多發性鈣化慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰管擴張慢性胰腺炎伴胰管結石二胰腺腫瘤胰腺腫瘤分類外分泌性腫瘤胰腺癌

多起源於胰管上皮、少起源於腺泡細胞胰腺囊腺瘤漿液性囊腺瘤(小囊性腺瘤，良性腫瘤)

黏液性囊性瘤(大囊性腺瘤，惡變傾向)胰腺囊腫真性囊腫、假性囊腫內分泌性腫瘤功能性胰腺內分泌細胞腫瘤包括

β細胞瘤胰島素瘤非β細胞瘤胃泌素瘤胰多肽瘤生長抑素瘤胰高血糖素瘤舒血管腸肽瘤無功能性胰腺內分泌細胞腫瘤（一）胰腺癌病理與臨床病理特點：

胰頭癌最多，胰體癌次之，而胰尾癌最少胰頭癌易侵犯膽總管而引起阻黃而被發現多源於胰管上皮細胞，極少源於腺泡上皮富有纖維組織質地堅硬，為少血供的腫瘤胰頭癌常直接侵犯膽總管下段、十二指腸胰體癌常侵犯腹腔動脈以及腸系膜上動脈胰尾癌常侵犯脾門，胰腺癌易轉移到肝臟胰腺癌易淋巴轉移到胰周及後腹膜淋巴結臨床特點：

多發生於40歲以上的中老年腹脹、腹痛、納差、體重減輕胰頭癌可早期出現梗阻性黃疸胰體、尾癌多因腫塊就診發現CT表現：

1胰局部腫大胰腺外形因局部隆起或腫塊變形平掃腫塊密度與正常胰腺等密度較大腫瘤內發生壞死則見低密度增強掃描時瘤灶密度增加不明顯胰頭癌常可見胰體尾部萎縮表現胰頭鉤突癌表現為三角形態消失體、尾癌腫塊內常見低密度壞死

2胰導管阻塞

腫瘤遠端的主胰管擴張，甚至形成瀦留性囊腫少數鉤突癌發生在導管開口下，無主胰管擴張3膽總管阻塞胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞梗阻近端膽總管、膽囊、及肝膽管均可見擴張胰管、膽總管均受累則可見所謂的“雙管征”4侵犯胰周血管胰腺與血管之間的脂肪間隙消失腫塊包繞血管，血管形態不規則血管內有癌栓形成甚至完全阻塞5侵犯周圍臟器

胰腺癌易侵犯十二指腸、胃竇後壁、結腸、大網膜十二指腸及結腸受累，顯示局部腸管壁增厚、僵硬胃竇後壁受累則增厚，且胃與胰腺的脂肪間隙消失侵犯大網膜致大網膜混濁、增厚形成“餅狀大網膜”常同時有腹膜種植性轉移，而合併有大量腹水徵象6腫瘤轉移徵象a.血行轉移肝臟常見b.淋巴轉移腹腔動脈及腸系膜上動脈鑒別診斷慢性胰腺炎：鈣化多見，可有胰頭局限性增大，但密度均勻，形態規則，無惡性侵犯的表現，有反復發作的病史，血尿澱粉酶高胰腺內分泌腫瘤：有內分泌症狀有特徵，發病早，瘤體小，增強時明顯強化起源於間質的腫瘤：如海綿狀血管瘤、囊狀淋巴瘤等，一般較胰腺導管上皮癌體積大胰腺轉移瘤：屍檢率3%，以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多見，需結合臨床病史胰頭癌胰頭癌伴腹膜後多發淋巴結轉移胰腺癌：包繞周圍血管並肝轉移胰體尾癌胰尾癌胰尾癌伴肝轉移胰腺癌：門靜脈海綿樣變（二）胰腺囊性腫瘤病理與臨床病理特點：

分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊性腫瘤漿液性者多見於體尾部，老年女性多粘液性者包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌漿液性者較少見，而粘液性者更多見漿液性者多較小，而粘液性者多較大漿液性者為良性，粘液性者多為惡性兩者均多發生於體尾部、中老年女性臨床特點：漿液性囊腺瘤多一般無症狀粘液性囊性腫瘤可有腹痛等CT表現：

漿液性囊腺瘤

腺瘤包膜光滑、菲薄，呈多房蜂窩樣水樣密度，有時見條狀或放射狀鈣化

粘液性囊性腫瘤

腫瘤多為大單囊，也可幾個大囊組成囊壁厚薄不均、囊內有線狀菲薄分隔囊壁可見壁結節、殼狀或不規則鈣化惡性者囊壁常較厚，可見壁結節強化鑒別診斷非功能性胰島細胞瘤：有鈣化及囊變，但血供豐富，囊壁強化明顯胰腺假性囊腫：可鈣化，增強掃描時明顯不同，假性囊腫無壁結節，囊壁不強化胰腺囊性淋巴管瘤：罕見，亦可呈多囊性改變，常不強化或輕度強化胰腺畸胎瘤：罕見，腫瘤不僅有鈣化，還有脂肪成分胰腺囊腺瘤胰腺漿液性囊腺癌胰腺囊性癌伴肝轉移胰尾部囊性癌胰腺粘液性囊腺癌胰尾囊性癌

（三）胰腺囊腫病理與臨床病理特點：真性囊腫為先天性，其囊壁有上皮細胞覆蓋假性囊腫囊壁無上皮細胞，僅由纖維膜構成囊腫主要繼發於急性胰腺炎、手術、外傷等系胰腺炎的炎性積液未能吸收，被包裹而成囊腫可位於胰腺內或胰腺外，可單發或多發以胰周、小網膜囊、左前腎旁間隙最為常見胰腺外囊腫尚可上達縱隔內，下至腹股溝區可見於肝脾內、胃腸道壁內、腰大肌和髂肌CT表現：

直接顯示囊腫呈均勻水樣密度真性囊腫壁菲薄，且厚薄均勻假性囊腫壁可厚可薄，可不均早期壁較薄、慢性囊腫則較厚伴感染時囊壁增厚，密度增高囊腫圓形或卵圓形，多為單房對比增強囊壁有不同程度強化鑒別診斷非功能性胰島細胞瘤：可占胰腺內分泌腫瘤15%，體積多較大，因出血壞死而呈囊性，囊內有分割，增強掃描實性成分強化胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內有分割，囊壁上有壁結節，其囊變及囊內分割均可強化，鈣化呈星芒狀或斑片狀胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫胰腺炎伴多發性假性囊腫形成外傷性囊腫真性囊腫（四）胰島細胞瘤病理與臨床病理特點：多發生在胰島組織較多的體、尾部通常是單發結節狀，直徑不超過2cm一般為良性，對周圍組織壓迫不明顯部分尚可向周圍擴散，甚或遠處轉移分功能性和無功能性胰島細胞瘤兩類臨床特點：表現以其分泌激素而定胰島素瘤可低血糖昏迷（最多）胃泌素瘤則消化性潰瘍內分泌素檢查有助診斷CT表現

功能性胰島細胞瘤

多數瘤灶較小，多數小於2釐米，胰腺形態和輪廓無改變瘤灶較大者呈局限性腫塊，少數可鈣化瘤灶強化早而明顯，強化持續時間較長少數腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變惡性胰島細胞瘤可發現肝或胰周轉移灶

非功能性胰島細胞瘤胰腺腫塊多較大，多發生在胰體、尾部密度可均一，少數病變內有結節狀鈣化增強檢查均一強化，也可為不均一強化鑒別診斷胰腺癌：腫塊相對較小，增強後腫塊一般低於胰腺，鈣化較少，約2%，容易侵犯周圍結構，肝內轉移不適表現血管性強化結構。胰腺囊腺瘤：無功能性胰島細胞瘤較大，容易囊變壞死，胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內有分割，囊壁上有壁結節，其囊變及囊內分割均可強化，鈣化呈星芒狀或斑片狀功能性胰島細胞瘤功能性胰島素細胞瘤非功能胰島細胞瘤並肝轉移非功能性胰島細胞瘤術後復發

三胰腺發育異常

環狀胰腺

病理與臨床病理特點環狀胰腺是在胚胎發育時由於腹側胰始