内科护理查房

内科护理查房

20床

女85岁000主诉：慢性咳嗽咳痰7年，加重伴喘憋不能平卧3天。既往史：既往高血压病史30余年，最高达180/100mmHg，未规律服药，血压在140/90mmHg。2型糖尿病20年，间断服药阿卡波糖降糖治疗，近期未服药，血糖控制在10mmol/l。20年前患脑梗塞，遗留反应迟钝、右侧肢体活动不利后遗症。家属诉冠心病心梗、心衰病史5年，平素口服欣康治疗。2007年右下肢骨折史，目前可拄拐行走。否认慢性肾病、贫血病史，否认肝炎等传染病史，否认药物过敏史。现病史：患者慢性咳嗽、咳痰7年，外院诊为慢性支气管炎。近3天受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出，无发热，伴有喘憋，心悸，不能平卧，尿少，下肢水肿，每天尿量约800Ml左右，无明显胸痛，门诊查胸片：双肺纹理重，心影增大。化验血常规WBC8.04X109/LN83.01%CRP0.5mg/l，考虑冠心病心衰，慢支急发，今为求系统治疗入院。患者自发病以来，精神睡眠差，进食少，大便干燥。查体T:36.5°CP:105次/分R:20次/分BP：170/90mmHg

神清，烦躁，坐位，口唇紫绀，心率123次/分，心律绝对不齐，双下肢中度水肿。阳性检查2014.6.19心电图：心房纤颤V1-V3呈QS型，V1-V4ST段太高0.1-0.3mv

TNT阳性。心肌酶谱：MYO255ng/ml，CKMB9.8ng/ml，CTNI0.88ng/ml，BNP4530pg/ml。

WBC6.96X10/LN72.21%CRP0.5mg/l。

血气分析：PH7.273PO277mmHgPCO237mmHgHCO17.1mmol/lBE-10mmol/l氧饱和度93％

GLU12.86mmol/l，BUN10.83mmol/l，CR95umol/l。

凝血五项：凝血D-D1.54mg/l。入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心律失常—心房纤颤心功能Ⅳ级

3.高血压病3级（极高危）

4.2型糖尿病

护理诊断一、清理呼吸道无效二、活动无耐力（房颤、心动过速）三、皮肤完整性损伤的危险四、潜在并发症：猝死五、生活自理缺陷六、知识缺乏一、清理呼吸道无效

【诊断依据】咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出伴有喘憋。

【护理措施】

1.密切观察患者体温状况，在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。少量分次饮水，有利于痰液咳出，咳痰后温水漱口，保持口腔清洁，观察痰液的性状，给予痰培养；2.雾化吸入，遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。3.指导患者进行咳嗽、咳痰技巧，演示如何拍背，有效的咳嗽。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。二、活动无耐力，房颤、心动过速【诊断依据】

喘憋，心悸，不能平卧,口唇紫绀，P:105次/分R:26次/分。【护理措施】

评估心功能状态根据心功能分级决定活动量，坚持动静结合，循序渐进增加活动量。活动过程中监测若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。给予吗啡、速尿减轻肺水肿，硝酸甘油5mg+GS50ml+RI1u2ml/h泵入扩血管，降低心脏前负荷，西地兰0.2mg+GS20ml缓慢静推，增加心肌收缩力，降心率等对症治疗。三、有皮肤完整性受损的危险

【诊断依据】右侧肢体活动不利,下肢水肿。

【护理措施】

1、入院评估病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻

身次数。5、病情允许，鼓励下床活动。6、避免局部长期受压。7、翻身及更换床单避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。8、必要时用气垫床，穿柔软宽松的衣服。9、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

四、潜在并发症：猝死【护理措施】

1、合理休息，加强生活护理和饮食指导。2、心电监护发现频发早搏或者阵发室性心动过速立即报告医生。3、密切观察病情变化，定时监测生命体征，做好抢救准备，备好抢救药品及除颤仪和球囊面罩，随时准备心肺复苏。五、生活自理缺陷【护理措施】

1、绝对卧床期间协助做好患者的口腔、饮食、卫生、大小便护理等。2、逐渐过渡到坐位进餐、洗漱、床边坐便器。3、而后根据病情协助患者洗澡、上厕所。六、知识缺乏【护理措施】

1、指导病人坚持低盐低脂饮食，限制动物脂肪、内脏等的摄入，补充适量蛋白质，防止便秘，