医学影像技术《病毒性肝炎》

主要内容概述各型病毒性肝炎病原学及病理特点流行病学临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防第一页，共一百零二页。1掌握甲、乙、丙型肝炎病毒的流行病学特点、临床表现、诊断及预防。2熟悉各型肝炎的病原学及治疗；肝功能主要指标的临床意义。3了解各型肝炎的发病机制、病理解剖。教学目标第二页，共一百零二页。概述第三页，共一百零二页。

由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病。

包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。

概述第四页，共一百零二页。病毒性肝炎在我国危害极大•我国乙肝病毒感染者逾12亿～10%乙型肝炎患者近3千万•每年近30万人死于肝炎或肝癌•病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高概述第五页，共一百零二页。各型病毒性肝炎病原学及病理第六页，共一百零二页。〔一〕甲型病毒性肝炎●为20面对称体●电镜下可见实心和空心两种颗粒●单股正链RNA病毒●可分为7个基因型

1形态结构各型病毒性肝炎病原学及病理第七页，共一百零二页。•耐酸、耐碱、耐乙醚。•对热和紫外线敏感。2抵抗力3病毒分型和抗原抗体系统•仅有一个血清型和一个抗原抗体系统•抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体各型病毒性肝炎病原学及病理第八页，共一百零二页。

4动物模型和体外培养黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。各型病毒性肝炎病原学及病理第九页，共一百零二页。1HBV形态结构大球形颗粒〔Dane颗粒〕小球形颗粒管形颗粒〔二〕乙型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原学及病理第十页，共一百零二页。Dane颗粒〔完整的病毒〕形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP〔外膜蛋白〕〔核衣壳蛋白〕第十一页，共一百零二页。3HBV血清标志物及其临床意义外表抗原抗体系统HBsAg和抗-HBsHBsAg阳性---HBV感染的一个指标，抗HBs阳性---感染恢复、病毒去除、传染性消失和免疫力产生。---考核乙肝疫苗免疫效果的指标。各型病毒性肝炎病原学及病理第十二页，共一百零二页。e抗原抗体系统〔HBeAg和抗-HBe〕•HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，传染性大。HBeAg持续阳性---疾病预后不良，易开展成慢性。•抗-HBe阳性---HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。各型病毒性肝炎病原学及病理第十三页，共一百零二页。核心抗原抗体系统〔HBcAg和抗-HBc〕

•HBcAg阳性---存在病毒颗粒，具有传染性。•抗-HBc持续阳性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。抗HBc-IgG：凡“有过〞HBV感染者均可阳性。各型病毒性肝炎病原学及病理第十四页，共一百零二页。HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据DNAP〔DNA多聚酶〕：是逆转录酶也是直接反响病毒复制的指标之一。HBAg：也可作为病毒复制的标志。各型病毒性肝炎病原学及病理第十五页，共一百零二页。常见概念①“两对半〞，“大三阳〞，“小三阳〞②血清转换：HBeAg抗-HBe③“转阴〞常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换HBVDNA阴转各型病毒性肝炎病原学及病理第十六页，共一百零二页。HBV血清标志物的临床意义第十七页，共一百零二页。4抵抗力HBV对外界环境抵抗力较强5动物模型和组织培养动物模型---黑猩猩和长臂猿等各型病毒性肝炎病原学及病理第十八页，共一百零二页。〔三〕丙型病毒性肝炎HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属含三个编码区C区M区E区〔易变〕基因型：>10个，我国主要为1b型1形态结构各型病毒性肝炎病原学及病理第十九页，共一百零二页。2抗原抗体系统目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据。3抵抗力抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。各型病毒性肝炎病原学及病理第二十页，共一百零二页。

〔四〕丁型病毒性肝炎

1形态结构HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。各型病毒性肝炎病原学及病理第二十一页，共一百零二页。•HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志。2HDAg和抗-HDV抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。•抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。各型病毒性肝炎病原学及病理第二十二页，共一百零二页。

〔五〕戊型病毒性肝炎1形态结构为无包膜球形颗粒HEV为单股正链RNA病毒图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列各型病毒性肝炎病原学及病理第二十三页，共一百零二页。2抗原抗体系统抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。各型病毒性肝炎病原学及病理第二十四页，共一百零二页。3抵抗力HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。各型病毒性肝炎病原学及病理第二十五页，共一百零二页。流行病学第二十六页，共一百零二页。〔一〕甲型病毒性肝炎1传染源：主要为急性患者和隐性感染者。粪便排毒期始于发病前2周，至ALT顶峰后一周，当血清抗HAV出现时根本停止。急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。流行病学第二十七页，共一百零二页。2传播途径：粪—口传播散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。爆发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。

流行病学第二十八页，共一百零二页。3易感人群抗HAV阴性者。六个月以下的婴儿不易感。我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性。流行病学第二十九页，共一百零二页。〔二〕乙型病毒性肝炎1传染源主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2传播途径母婴传播血液体液传播其他流行病学第三十页，共一百零二页。3人群易感性•人对HBV普遍易感。•人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。流行病学第三十一页，共一百零二页。4流行病学特征•地区差异•性别差异•无明显的季节性•以散发为主•有家庭聚集现象•婴幼儿感染多见流行病学第三十二页，共一百零二页。三丙型病毒性肝炎1传染源主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。2传播途径血液、体液传播性传播垂直传播3易感人群普遍易感。流行病学第三十三页，共一百零二页。〔四〕丁型病毒性肝炎1传染源急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2传播途径同HBV3易感人群普遍易感，与HBV重叠感染或同时感染流行病学第三十四页，共一百零二页。〔五〕戊型病毒性肝炎1传染源主要为潜伏期未和急性期病人。2传播途径主要经粪一口途径传播。3人群易感性普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，1~2年内不易再感流行病学第三十五页，共一百零二页。发病机制及病理解剖第三十六页，共一百零二页。〔一〕发病机制尚未完全明确发病机制及病理改变第三十七页，共一百零二页。临床表现第三十八页，共一百零二页。病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化临床表现第三十九页，共一百零二页。潜伏期 HA4W〔2～6W〕 HB3M〔1～6M〕 HC40天〔2W～6M〕HD4～20W HE6W〔2～9W〕临床表现第四十页，共一百零二页。

1急性黄疸型肝炎 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。 〔一〕急性肝炎

三期黄疸前期黄疸期恢复期临床表现第四十一页，共一百零二页。各期主要表现1黄疸前期发热及上感样病症：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道病症：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高5～7d第四十二页，共一百零二页。急黄肝2黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染

黄疸加深，消化道病症减轻肝脏炎性表现达顶峰ALT,黄疸，局部有肝脾肿大、肝区叩痛3恢复期〔2～6周，平均3周〕〔12～16周，平均1个月〕肝炎后高胆红素血症2～6W1～2M临床表现第四十三页，共一百零二页。第四十四页，共一百零二页。第四十五页，共一百零二页。2急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床病症、体征及肝功能损害程度较轻。临床表现第四十六页，共一百零二页。

病程〉6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 轻度轻度病症和体征 轻度肝功异常 中度介于轻度和重度之间重度病症严重 肝脾肿大肝掌蜘蛛痣、肝病面容〔二〕慢性肝炎临床表现第四十七页，共一百零二页。•乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；•纳差、腹胀、面色灰暗；•黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大•少数有肝外表现•化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等活动期临床表现：临床表现第四十八页，共一百零二页。第四十九页，共一百零二页。肝病面容第五十页，共一百零二页。肝掌与正常手掌对照图第五十一页，共一百零二页。诱因过劳 营养不良 过度饮酒 应用损肝药物 妊娠 感染 〔三〕重型肝炎临床表现第五十二页，共一百零二页。1急性重型肝炎急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道病症明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。临床表现第五十三页，共一百零二页。2亚急性重肝起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症。临床表现第五十四页，共一百零二页。3慢性重型肝炎临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。临床表现第五十五页，共一百零二页。①极度乏力；②消化道病症进行性加重；③黄疸迅速进行性加深；④出血倾向进行性加重；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆别离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。重型肝炎的临床特征性表现临床表现第五十六页，共一百零二页。图瘀斑〔手〕第五十七页，共一百零二页。重型肝炎的常见并发症大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等临床表现第五十八页，共一百零二页。〔四〕淤胆型肝炎•起病类似急黄肝，但病症较轻，黄疸重；•胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；•化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。

临床表现第五十九页，共一百零二页。并发症第六十页，共一百零二页。肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等

重型肝炎：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染并发症第六十一页，共一百零二页。辅助检查第六十二页，共一百零二页。急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少。

一血常规检查辅助检查第六十三页，共一百零二页。〔二〕尿常规

尿胆红素和尿胆原阳性有助于黄疸诊断。

•肝细胞黄疸者两者均为阳性；•溶血性黄疸尿胆原阳性；•梗阻性黄疸尿胆红素阳性。辅助检查第六十四页，共一百零二页。〔三〕肝功能检查1血清酶测定〔1〕丙氨酸转氨酶〔ALT/GPT〕●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助辅助检查第六十五页，共一百零二页。〔2〕门冬氨酸转氨酶〔AST/GOT〕AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重〔3〕γ-GT和ALPAP两者均是反响胆汁淤积的指标辅助检查第六十六页，共一百零二页。2血清胆红素测定•血清总胆红素升高水平可反响肝细胞损伤程度•直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助。辅助检查第六十七页，共一百零二页。3血清蛋白检测•白蛋白水平有助于判断肝脏储藏功能•球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助•慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白/球蛋白〔A/G〕比值下降，甚至倒置。

辅助检查第六十八页，共一百零二页。4凝血酶原时间〔PT〕和凝血酶原活动度〔PTA〕•PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度•PTA＜40%时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。PTA<20%者提示预后不良。辅助检查第六十九页，共一百零二页。〔四〕甲胎蛋白〔AFP〕•急性肝炎：一般不升高•慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低•重型肝炎：可升高•诊断l，4周以上200～500ng/ml，8周以上辅助检查第七十页，共一百零二页。1甲型肝炎•ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。•抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查。〔五〕肝炎病毒标志物检测辅助检查第七十一页，共一百零二页。2乙型肝炎〔1〕HBsAg：绝大局部HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。〔2〕抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已去除，病情恢复。〔3〕HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否认有病毒复制。

辅助检查第七十二页，共一百零二页。〔4〕抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDNA检测。

〔5〕抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活泼。

〔6〕抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。辅助检查第七十三页，共一百零二页。HBVDNA〔—〕——提示病毒复制水平低或已去除〔＋〕——是病毒感染的直接证据辅助检查第七十四页，共一百零二页。3丙型肝炎●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据辅助检查第七十五页，共一百零二页。4丁型肝炎•HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据•抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断急性HDV感染的敏感指标。抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。辅助检查第七十六页，共一百零二页。5戊型肝炎抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回忆性诊断及流行病学调查。辅助检查第七十七页，共一百零二页。是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。〔六〕病理学检查常用方法：肝穿刺活检术普通HE染色、免疫组化染色辅助检查第七十八页，共一百零二页。〔七〕其他检查B超、CT、MRI等辅助检查第七十九页，共一百零二页。八诊断与鉴别诊断第八十页，共一百零二页。〔一〕诊断

流行病学资料

临床表现

实验室检查八诊断与鉴别诊断第八十一页，共一百零二页。

〔二〕鉴别诊断其他原因引起的黄疸溶血性黄疸梗阻性黄疸八诊断与鉴别诊断第八十二页，共一百零二页。其他原因引起的肝炎

其他病毒所致的肝炎

感染中毒性肝炎

药物性肝损害

酒精性肝病

自身免疫性肝炎

脂肪肝和妊娠急性脂肪肝

肝豆状核变性

八诊断与鉴别诊断第八十三页，共一百零二页。预后第八十四页，共一百零二页。急性肝炎

多数三个月内恢复。

乙型、丙型、丁型可慢性化。

少局部患者死亡。

预后第八十五页，共一百零二页。慢性肝炎•轻度慢性肝炎一般预后较好。•重度预后较差，80%5年内开展为肝硬化，少数发展为HCC。•慢性丙型肝炎预后较乙型好。预后第八十六页，共一百零二页。重型肝炎急性重型肝炎存活者，远期预后好亚急性重型肝炎者，易开展为肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。预后第八十七页，共一百零二页。淤胆型肝炎急性者预后较好慢性者易开展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化静止性肝硬化预后较好活动性肝硬化预后不良预后第八十八页，共一百零二页。病毒性肝炎的治疗第八十九页，共一百零二页。〔一〕急性肝炎

治疗原那么：隔离休息、清淡饮食、

保肝治疗、防止滥用药物。

急性丙型肝炎——抗病毒治疗

病毒性肝炎的治疗第九十页，共一百零二页。〔二〕慢性病毒性肝炎的治疗治疗原那么：在一般对症支持治疗的根底上，有效的抗病毒治疗是关键。

病毒性肝炎的治疗第九十一页，共一百零二页。一般治疗药物治疗保肝治疗抗病毒治疗免疫调节抗纤维化治疗

病毒性肝炎的治疗第九十二页，共一百零二页。慢性乙肝的抗病毒治疗

常用药物-干扰素〔IN