医疗保险制度

医疗社会保险林梅燕（组长）林莉李嘉虹林健煌调整意见：因为你们三个部分是由不同的人做的，风格差异很大，我这里先总体说明一下，后面部分的请翻到后面PPT查看。内容上关于城镇和农村医保的，基本原则和框架有很多核心内容的缺乏，一定要补足。同时，资料和数据的更新也是硬伤，基本木有，基本木有，基本木有！从形式上，就是PPT一页的内容太多，文字太密集，请参考我帮忙调整的两页重新进行调整。知道大家周末都很忙，但是这是这门课程非常重要的参与部分，不是花半个小时就能够搞定的事。第一组讲的效果你们也都看到了，PPT的基本内容已经是有了的，主讲准备不足站在台上的三五分钟也是很煎熬啊。何况，既然到你们主讲，就是你们的主场，为后面的小组开个好头啊！最迟周天下午发给我看！从内容上来说，感觉核心内容所占的篇幅不够，主要原因是你们在PPT只显示了提纲，没有简略的说明，例如P4-17。好处自然是简略清晰，缺点就是如果讲述的同学不能够做到完全脱稿讲述，也是需要低头看书的，这样的话还不如把具有重要线索提点性质的文字敲在页面上。而不会出现你低头念书的时候大家低头刷手机(⊙﹏⊙)b从形式上说，每一页的文字中，那些提纲挈领性质的，需要重点强调的，请用不同的颜色或者加粗显示，以示提醒。医疗社会保险概述第六章医疗社会保险第一节医疗社会保险概述第二节国外医疗保险制度第三节中国医疗社会保险制度医疗社会保险含义医疗社会保险是指国家通过立法方式强制性地向社会成员征缴医疗保险基金，在劳动者因患病、负伤、年老、生育、失业或因其他原因收入中断需要医疗费用时，由国家或企业提供医疗和物质保障的制度。医疗社会保险概述

自身特点普遍性复杂性短期性与经常性以医疗费用为准则实施给付的补偿形式医疗费用难以预测和控制共有特点：强制性、互济性、福利性、社会性发展19世纪末20世纪初，医疗保险进入全面发展时期。20世纪20年代开始传入欧洲，中国医疗保险制度构建于系中国建立初期。20世纪80年代中、后期，中国医疗保险制度进入初步改革时期。20世纪90年代，明确医疗改革的方向为社会统筹基金和个人账户相结合。20世纪90年代之后，进行了以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，试点探索等等，不断结合我国当下实情完善医疗保险制度。医疗社会保险概述医疗社会保险基金医疗社会保险基金含义是由国家立法向劳动者个人及其所在单位强制征集，必要时由国家资助，有专门机构组织、管理的货币形态的后备资金。其目的是为了提高劳动者面对疾病风险的能力，在劳动者遭遇疾病风险时能够获得必需的医疗费用。医疗社会保险概述北京市：单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。福建省:单位每个月缴纳8%，你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块);医疗社会保险概述医疗社会保险概述医疗社会保险基金与商业医疗保险基金的区别形成的根据不同缴纳主体不同运行的基本原则不同支付原则不同医疗社会保险概述筹集医疗社会保险基金的基本原则多元主体分担的原则按实际情况确定收支，并略有节余的原则适时调整医疗社会保险基金筹资水平，确定医疗社会保险基金筹资水平是不断变化的观念。医疗社会保险概述医疗社会保险概述政府政府及个人政府、个人及个人所在单位④个人及个人所在单位⑤个人全额支付依据对象筹集方式收支方式征税式、强制缴纳式、储蓄式、商业投保式现收现付式、积累制、综合制医疗社会保险概述医疗社会保险资金的筹集方式医疗社会保险概述医疗社会保险概述1.投保人的费用支付方式起付线方式共付方式限额方式综合方式医疗社会保险基金的给付2.医疗社会保险机构的费用支付方式按服务单元付费总额预付制按人头付费按疾病种类付费按服务项目付费医疗社会保险概述在一个结算年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金“起付线”标准为：(1)在统筹区域内定点医院住院的，一级综合性医疗机构(含一级以下，下同)100元，二级综合性医疗机构300元、二级专科250元，三级综合性医疗机构500元。(2)异地安置人员统筹基金起付线标准按在统筹区域内定点医院住院的标准执行。(3)转外就医(转往省内、省外)的，统筹基金起付线标准为：三级医院800元，专科医院600元，二级医院500元。医疗社会保险概述现在医疗保险的主要模式国外医疗保险制度国家医疗保险模式社会医疗保险模式个人储蓄医疗保险模式商业医疗保险模式国外医保的这个部分，文字量太大，每个国家集中在一个页面介绍完毕，太密集，也没有主次之分。请按照一定的顺序整理内容，使得条理清晰、主题明确。外国医保部分，请增加一些最新的政策更新以作补充。美国医保部分出现文字重叠，请确认定稿前仔细检查。国外医疗保健制度简介国外医疗保险制度英国医疗保险制度德国医疗保险制度新加坡医疗保险制度美国医疗保险制度英国的医疗保险制度

是由国家通过税收，全民实行免费医疗保健服务。管理体系（中央、地区、地段。国民保健服务是大多数人医疗保健的主要渠道。私人医疗保险是英国政府为增加医疗供给，满足部分居民医疗要求，允许私人医生开业的意向社会保障措施。获保条件：每人每月交纳工资的0．75%，雇主交纳工资总额的0．6%，独立劳动者和农民交纳收入的1．35%作为医疗保健费，即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇。由于医疗费用上涨过猛，为遏制浪费，规定每张处方个人需交2．2英镑的手续费，还有一些其他收费项目。主要问题：保荐费用增长过快（精简各种保健费用，鼓励私人哦保健服务的出现。）国外医疗保险制度德国的医疗保险制度

分为法定医疗保险（主体，具有强制性）对形象是工资超过最低额度和自愿医疗保险主要来源：各种各样的税收支付范围：（1）医疗补助（2）丧葬费（3）生育补助（4）家庭补助医疗保险机构是保险基金会（原则是维护投保人的权益）德国的医疗保险制度以社会集资为主，国家提供的财政补贴较少，避免了医疗费用浪费的现象。最新一次改革在2003年，扩大缴费基数、取消不应由医疗保险支出的项目、住院治疗的费用提高、建立以家庭医生为中心的护理模式、有生育的家庭护理费用由国家税务局承担国外医疗保险制度新加坡的医疗保险制度

新加坡的医疗保险制度是以个人责任为基础。保险体系由政府补贴与保健储蓄计划、大病保险计划、保健基金计划三种保险计划组成，保证每个公民都能获得最基本的医疗服务。新加坡的医疗保险管理体制初级综合诊所负责管辖区内的医疗、预防保险、社会卫生等工作。负责向病人推荐医院。经费的主要来源是国家补贴，二级是医院，接收综合诊所转诊的病人，只有经过基层转诊才能享受政府津贴。最新:三保制度——医疗储蓄方案（强制性）医疗保护方案相当于保险制度）医疗基金方案（政府提供基金）国外医疗保险制度美国的医疗保险制度

美国的医疗制度特点：费用高昂、覆盖面小、保障有限、制度复杂、改革艰难。美国的医疗制度以复杂多样的自由市场型为其主要特征,所以商业保险盛行。美国的医疗保障两大类:社会医疗保险和私营医疗保险。最新：2010年奥巴马提出改革法案（中间跨度约98年）内容包括：规定统一的健康保险标准、扩大医疗保险范围、建立“公共选择”、创建新保险市场国外医疗保险制度国外医疗保险制度发展中值得我国借鉴的强化医疗费用的控制机制。重视和建立基础的初级医疗服务。重视老年人的医疗服务。加强医疗保险管理，提高医疗及其服务效率。国外医疗保险制度具体医保实施部分，从内容上来说缺乏了一些重要的内容。比方说城镇职工医保的具体做法部分，完全没有。而这是非常重要的部分。同时，这个重要的部分要结合各地的医保条例来分析，要将各地的数据进行比对一下，更直观生动。而无论是城镇医保还是新农合，都没有见到更新的数据和资料。这是欠缺最大的部分。1.城镇职工医疗保险（1998—2007）

原则缴费办法保险报销城镇医保

中国医疗社会保险制度原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。中国医疗社会保险制度原则保险水平要与生产力发展水平相适应；

所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；保险费由用人单位和职工双方共同负担；保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。中国医疗社会保险制度缴费办法城镇职工医保基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工资收入的2%随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。中国医疗社会保险制度保险报销需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本，清单，入/出院证等其它材料。

中国医疗社会保险制度2.城镇居民医疗保险A、参保对象

具有本县户籍且不属于职工医保参保范围的城乡居民，本县行政区域内的各类中等职业学校、中小学校和托幼机构的非本县户籍学生，可以参加居民医保。B、缴费标准及补贴

2015年居民医保个人参保缴费标准为每人100元，政府补助标准为每人不低于360元。中国医疗社会保险制度C.参保方法

居民医保实行属地管理，城乡居民以家庭为单位申报参加居民医保，由户籍所在地镇(街道、开发区)人社所办理，其所属村(居)委会负责参保信息采集、材料初审、费用代收代缴等工作。县政府各部门、科级以上事业单位，市以上直属单位及各企业的居民参加医疗保险，到单位所在地镇(街道、开发区)人社所办理。

下面的部分参照下面这种调整方法调整版面设计。自己对比感受一下调整前后的区别。下文新农合的资料搜集者应该只是网络上查的资料拷贝过来的，请参照书上的内容结合新的政策，将新农合的基本原则、框架性的东西讲清楚，然后结合实际案例来分析不足或问题。至于版面设置的问题，同上，我就不一一列举了。中国医疗社会保险制度3.城镇职工医保——城镇居民医保最低缴费年限的设置。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，退休时累计达到缴费年限（男满30年、女满25年）的，不再缴费仍可享受基本医疗保险待遇；

城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

面对人群不同。

城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的居民、学生儿童、其他城镇非从业人员，以及未获得城镇户籍但在城镇长期居住的流动人员。

缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。参保单位缴费为在职职工上年度工资总额的7%；在职职工缴费率为本人上年度工资收入的2%。退休人员不缴纳基本医疗保险费。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。待遇享受开始时间不同。享受医疗待遇不同。A．新农村合作医保含义新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新农村合作医保中国医疗社会保险制度B．新农村合作医保背景新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。今日，国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。C．新型农村合作医疗实践中的案例新型农村合作医疗的就诊患者，是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。拿北京的特殊病患者为例。各个区县报销比例不同。比如同样的癌症患者顺义地区病人的报销能达到55%延庆怀柔的比例更高，而门头沟的只能享受40%的报销比例。但是这40%并不是申请了特殊病都给报的。比如放疗收据中只有小部分是西药其他是摄影及其他费用，这样下来比如10万元的放疗费用在门头沟能报销的只有不到3万元而在延庆可以达到7万元。另外癌症患者常年要吃中草药，门头沟的合作医疗中草药里没有放化疗成分是一分都不报的。而医保卡病人吃中药也能报。中国医疗社会保险制度D.不足新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。一，就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。二，从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言，这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。中国医疗社会保险制度三，农村呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由于打工所在地路途遥远，甚至有些急性病时，他们去大型的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为，新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农民需要在定点的市县，乡镇的医院去就医报销。所以从农村大规模的农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问题。一，供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药