医疗保障体系建设

医疗保障体系建设

新阶段新任务新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅医药卫生体制改革前言医药卫生体制改革的目标：全民医保基本医疗保险的核心：保基本新医改≠老医改老医改的“两失”与“看病难，看病贵”温总理寄语新医改：有利于参保人员得实惠，有利于调动医务人员积极性，有利于监管、可操作。医药卫生体制改革政府投入占GDP的比例

世界平均水平美国中国占ＧＤＰ的比例%12124医药卫生体制改革各项收入占医院总收入比例表

政府投入医疗收入药品收入其他收入占医院总收入的比例%5-10%50%30%10%医药卫生体制改革从1980年---2006年26年间医疗费支出上涨69倍政府对医疗费投入由78.8%下降至50.7%个人医疗费用负担由21.2%上升至49.3%医药卫生体制改革医保保穷还是保富，保病还是保健康？健康可负担性满意度医保患

不得病、少得病、得小病、晚得病、病有保障！内容提要我国医疗保障制度历史沿革新阶段和新任务医疗保险医疗服务管理新要求我国医疗保障制度建

设的三个阶段公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗

特点

٭

医疗保障体制和降价（以药补医和以易养防）

٭

单位筹资经费和管理

٭

合同医院-----单位报销制度

成效和问题

٭

缺医少药的条件下卫生水平快速提高

٭

难抗风险：“白条”现象；人员难流动；

٭

市场条件下名存实亡我区基本医疗保险现状及发展方向保基本筹资水平城镇职工基本医疗保险（月缴费）大额医疗补助：5-20元/人.月我区基本医疗保险现状及发展方向保基本城镇居民基本医疗保险不设个人账户国家补助+个人缴费

20+80(120)120+80(120)60+80(120)生育保险：单位缴费0.8~1.0%孕期检查生育费用生育津贴休假我区基本医疗保险现状及发展方向保基本待遇支付城镇职工基本医疗保险（住院、门诊、大额、公务员）目前的报销比例70%左右住院：分级、分段、累加、按比例医院类别住院医疗费统筹基金支付比例%个人自付比例在职退休在职退休三级医院20000元以下78%83%22%17%20001-3600083%88%17%12%二级医院20000元以下83%88%17%12%20001-3600088%93%12%7%一级医院20000元以下86%91%14%9%20001-3600091%96%9%4%我区基本医疗保险现状及发展方向保基本大额医疗补助：10万公务员医疗补助：3.6万、10万、超过10万门诊特殊慢性病：比例3：7城镇居民基本医疗保险（住院+门诊）报销比例60%左右住院：2-3万门诊大额医疗补助我区基本医疗保险现状及发展方向

广覆盖城镇职工基本医疗保险政策依据：（国发[1998]44号），（新政发[1999]30号）。2009年达到271万参保率87%2011年达到281万参保率90%以上。我区基本医疗保险现状及发展方向广覆盖城镇居民基本医疗保险

政策依据：（国发[2007]20号），（新政发[2007]63号）。

2009年达到250万人参保率79.3%2011年达到284万人参保率90%以上我区基本医疗保险现状及发展方向广覆盖生育保险政策依据：2004年新疆维吾尔自治区人民政府令第116号

2009年达到170万人参保率81.3%我区基本医疗保险现状及发展方向可持续基金收支执行情况：城镇职工基本医疗保险结余40亿其中：统筹基金结余19亿个人账户结余21亿城镇居民基本医疗保险生育保险基金结余3.4亿当期结余率控制在15-20%累计结余控制在年度月平均支出6-9个月医疗保障体系改革探索一、城镇职工基本医疗保险制度改革

٭

“两江试点”和扩大试点

٭

98年国务院44号文件改革的评价

1、群众满意:看得起病

2、政府满意:承担得起

3、有助于相关改革（医药卫生）

医疗保障体系改革探索二、新型农村合作医疗试点٭

03年开始，07年全面实施٭

新农合和老农合的比较三、城镇居民基本医疗保险试点٭

07年开始，今年全面推开٭

“兜底的医疗保险制度”医疗保障体系改革探索四、多层次医疗保障体系建设٭

城乡医疗救助制度٭

补充医疗保险٭

特殊人群医疗保险٭

商业健康保险医疗保障体系改革探索的成就٭

探索建立我国基本医疗保险体系٭

建立权利和义务相对应的社会保险制度٭

适应社会主义市场经济要求٭

适应社会主义初级阶段（发展弹性）٭

基本医疗保障水平逐步提高，维护社会稳定٭

初步建立医疗保险社会化管理体系٭

支持国有企业改革٭

解决三农问题重要组成部分国际专家建议用10---15年的时间

1、尽快将医疗保险制度覆盖到全民

2、逐步缩小各项医疗保险制度待遇差距

3、保险基金支付水平逐步提高到80%左右

4、随着经济发展，逐步整合制度

5、建立补充医疗保险

6、逐步建立门诊统筹

7、改革医疗费用给付办法

8、整合、加强经办管理机构全民医疗保障新阶段医改方案明确了医疗保障体系的方向、原则、框架和实施步骤٭

制度覆盖城乡全体居民٭

人人享有医疗保障٭

形成多层次保障体系٭

不断整合完善新阶段新任务医疗保障体系建设的新任务

٭一个体系٭

五方面工作

٭两个阶段٭

六个配套文件

٭

三个提高٭

七个任务

٭

四项政策٭

八项衔接医疗保障体系

加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。基本医疗保障体系公务员补助企业补充保险特殊人群商业保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助体系补充主体托底医疗保障制度的选择

٭

市场经济三种制度：英、美、德

٭

借鉴的分析

1、税收支持体制：对经济竞争力的影响；政府和群众对计划体制度扬弃2、商业保险体制：中国商业保险的不发达；资本市场不完善；群众对政府的要求

3、社会保险体制

٭

根据我国国情的决策

医疗保障体系建设的原则保基本（国情要求；什么是基本）广覆盖多层次可持续什么是医疗保险保险-----保风险-----保医疗风险

٭

工人阶级和资产阶级斗争的结果（50-70年代）

٭

市场经济条件下的社会稳定器（80-90年代）

٭

拉动内需的社会心理保障（90年代）

٭

保障全体公民健康的体制建设（本世纪）

٭

医疗卫生筹资和管理的一种形式

٭

代表全体参保人购买医疗服务医疗保障体系建设的两个阶段到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。到2020年，建立比较健全的医疗保障体系。2008年医疗保险覆面情况参加新农合8.15亿，覆盖率91.5%参加成职工基本医疗保险3.18亿，覆盖率74%其中：职工医疗保险2亿（职工75%；退休25%）居民医疗保险1.18亿扩面形势分析

国家统计局统计公报2008年总人口数132802万人两种统计方法按常住地统计：城镇60667万人；农村72135万人按户籍统计：非农户籍4.3亿人；农村户籍8.8亿人（07年）和卫生部、财政部沟通的基数确定方法扩面的形势分析目标人口：5亿人的90%

4.4亿非农户籍+6000万稳定劳动关系农民工三年任务2009年：3.9以2010年：4.5亿2011年：更高如何抓好扩面工作全面分析，抓住重点，多方配合，狠抓落实从问题出发，对省情、区情分析找重点系统内配合（社保补贴；劳动监察；农民工…）多系统协作（教育；卫生；国资委；工商…）落实政策，宣传引导抓住政策；抓住领导如何达到“比较健全”建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。统筹城乡医疗保障体系历史性任务“三定”方案赋予的职责国务院医改领导小组对牵头负责的要求各地的探索因地制宜；GDP；城镇化水平…统筹安排；筹资水平；统筹层次；保障水平首先从信息系统管理进行整合三方面提高保障水平提高“封顶线”----大病保起来提高给付水平---注意统筹协调开展门诊统筹---扩大受益面三年任务，统筹安排提高“封顶线”文件要求：三个六倍城镇职工医保----职工年平均工资6倍城镇居民医保----居民可支配收入6倍

新农合----农民人均纯收入6倍提高封顶线的必要性和可行性大额医疗补助的处理提高给付水平

现在给付水平预期给付水平城镇职工医保

70%

75%

城镇居民医保50%

60%

新农合

38%

50%

٭

三年任务，统筹安排

٭

注意福利刚性٭

注意对医疗服务增长的控制开展门诊统筹必要性主要思路

和原有制度衔接，不冲突低水平起步，单设“封顶线”依托社区和基层医疗机构改革医疗保险付费管理办法

扩大覆盖面的四项政策全面推开城镇居民医疗保险大学生全部纳入居民医疗保险解决破产关闭企业退休人员等历史遗留问题灵活就业、农民工自由选择参保政策解决历史遗留问题思路1、一次性解决问题2、退休人员和参保企业脱钩资金来源1、中央财政补助2、地方财政分年拨付3、医保基金结余趸拨灵活就业、农民工自由选择参保政策

灵活就业人员的选择：城镇职工医保或城镇居民医保农民工的选择：城镇职工医保、城镇居民医保或者户籍所在地新农合给管理带来的问题解放思想；实事求是；统筹协调；进行探索三年内五方面工作扩大基本医疗保险覆盖面提高基本医疗保障水平

“让老百姓的实惠”规范基本医疗保险基金管理完善城乡医疗救助制度提高基本医疗保险服务水平规范医保基金管理思路定义“以收定支，收支平衡，略有结余”严格医疗保险收支预决算制度建立风险调剂金；提高统筹层次分级预警机制明确基金收支不平衡时的管理程序六个配套文件《关于全面实施城镇居民基本医疗保险的意见》《关于妥善解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保有关问题的通知》《关于提高基本医疗保险基金使用效率的指导意见》《关于医疗保险关系转移接续的指导意见》《关于加强医疗保险经办服务建设的指导意见》《关于医疗保险异地就医管理服务的指导意见》七项工作提高统筹层次开展门诊统筹探索、规范委托管理门诊大病管理办法医疗保险药品目录调整医疗保险诊疗项目管理办法和目录制定基层医务人员绩效工资制度改革八项研究基本药物制度与医保目录的衔接药事服务费与报销方式的衔接医药价格形成机制与医保结算办法的衔接医疗服质量控制与医保监管能力的衔接多层次医疗保障体系与基本医疗保险的衔接公立医院改革与医保定点管理的衔接分级医疗、双向转诊制度与医保管理的衔接公共信息平台与医保信息系统建设的衔接对医疗保险医疗服务管理的新要求医疗保险的特点覆盖全体公民的一项社会保险社会保险的分类：全民保险和雇主责任保险社会化服务中购买医疗服务的特殊要求

1、代表参保人购买医疗服务

2、和医疗机构、药店的关系（定点和谈判）

3、医疗保险的结算管理医疗保险体系和医疗服务体系对立统一的两个方面医疗保险：为医疗服务筹资；向医疗服务体系购买医疗服务医疗服务：向参保人提供医疗服务；从医疗保险获得资金支持共同为参保人员提供和实现医疗保障医疗保险的社会化服务医疗保险经办机构参保人员医院参保缴费就医按协议付费审核医疗费用和质量对医疗保险服务管理的要求强化医疗保障对医疗服务的监控作用…建立激励与惩戒并重的有效约束机制。探索建立由…医疗保险机构…参与的公立医院质量监管和评价机制。实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。

积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革。医疗服务管理的五项任务监控制约质量评价付费改革参与价格谈判机制还是“三、二、一”标准化管理协议管理---谈判机制付费方式---“FF”～按人头付费、DRG、总额预付谈判机制谁和谁谈：医保经办机构与医药服务提供方谈判的核心：支付费用数量和方式购买什么服务数量和质量医疗服务管理的趋势医疗费用管理医疗质量管理举例：现在假定自治区区本级单位某一在职参保人员一次住院发生医药费3万元，其中药品费1万元中6000元为使用甲类药品的费用、3000元为使用乙类药品费用、1000元为非《药品目录》内的药品费用。则该职工自付医疗费用计算如下：（1）乙类药品个人首先自付10%3000×10%=300元（2）使用非《药品目录》内的药品全部自费1000元(3)住院费用30000元减去（1）（2）两项药品费用后余28700元，按“分级、分类，累加支付原则”

2万元以下段自付22%。［20000-900（自付的起付标准）］×22%=4202元

2万余以上3.6万以下段自付17%。8700×17%=1479元两段累计自付4202+1479=5681元（4）根据以上计算该职工住院发生的3万元医疗费中：个人自付合计：300+1000+5681+900=7881元统筹基金支付：22119元报销比例：73.73%

生育保险（一）生育保险的参保对象和缴费比例

1、参保对象：各类机关、企、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的城镇个体工商户及其从业人员。

2、缴费比例：单位按工资总额的0.5--1%缴费，职工个人不缴费。（二）生育保险待遇

1、生育医疗待遇；

2、计划生育手术待遇；

3、生育津贴待遇。（三）生育津贴享受期限和标准

1、享受期限。女正常生产，产假为90天，其中产前休假15天，产后休假75天。晚婚晚育的增加30天；难产的，再增加15天；多胞胎的，每多一个婴儿再增加15天。

2、待遇标准。女工正常生产，产假期间由社会保险经办机构以职工本人生育前一个月的缴费工资为基数，按月发给生育津贴。（四）医疗待遇

1、参保女工正常生产或怀孕后流产，在定点医疗机构检查分娩的，其检查费、接生费、手术费、住院费、医疗费、药费，由社会保险经办机构按规定予以报销（一般规定有绝对额，如乌鲁木齐市规定，女工顺产医疗费用为1500元，助产为2000元，剖腹产为3000元）。参保职工无收入的配偶正常生产或怀孕后流产的，医疗费减半发给。

2、参保职工实施计划生育手术的，由社会保险经办机构按规定予以报销（一般规定有绝对额，如乌鲁木齐市规定，输卵管接扎手术为1000元，输精管接扎手术为200元）。参保职工无收入的配偶实施节育手术的，其手术费减半发给。

（五）其他待遇女工正常怀孕不满4个月流产的，根据医疗机构的证明，可给予15-30天的产假；满4个月以上流产的，可给予42天的产假。产假期间由用工单位按原工资发放待遇。（六）已经怀孕，并符合国家计划生育政策的孕妇，从确定其怀孕至生产期间所必须的各项检查费，从生育保险金中予以支付。（一般规定有绝