医疗安全与风险防范-251

医疗纠纷与风险防范现实风险医疗活动全过程都涉及法律与伦理！认识——现实风险力求——防范风险积极——应对风险男，28岁，医学硕士男，59岁，教授，主任2017.1.31乾县2017.2.1户县医疗纠纷——国际现状美国90年代到00年代赔偿从十几万到几十万，平均赔偿从34万增到60万每百张床位每年被索赔4次,平均每张床的责任费用增加到4280美元被告医生的胜诉花费为9万美元，撤诉及和解费用为1.8万美元德国每年医患纠纷约10万起澳大利亚即使患者死亡，家属对治疗有质疑，见医生也要预约医疗纠纷——国际现状非洲地区医疗纠纷极少发生我国医疗纠纷的现状2002年中华医院管理学会对全国326所医院的调查显示，医疗纠纷发生率高达98.4%。2004年中国医师协会对114家医院进行的调查显示，2000年至2003年间，每家医院平均发生医疗纠纷66起。2005年中华医院管理学会对全国270家医院的调查结果显示：全国三甲医院年平均发生医疗纠纷在30起左右。据国家卫计委统计，2013年全国共发生医疗纠纷为7万件左右，平均每件纠纷赔偿额为12.3万元。医疗纠纷—国内现状纠纷处理脱离法制轨道，职业“医闹”介入其中，呈暴力化倾向2002年全国发生严重扰乱医疗秩序事件5093件，打伤医务人员2604人2006年全国发生严重扰乱医疗秩序事件9831件，打伤医务人员5519人2009年全国共发生“医闹”事件16448件；2010年上升至17243件，较五年前增长68.3%。台湾44%的医生遇到过医患纠纷，每天有1.5个医生被告

2002—2009年度全国法院系统一审受理医疗侵权案件统计年度收案结案200210249874120039079904620048854873820059601902920061024810129200711009104772008138751285820091644815757

近年来医疗纠纷典型特征数量多速度快赔偿高影响大医疗过错鉴定快速增长医疗纠纷—国内现状仇医伤医血腥化院内暴力常态化参与成分复杂化关注医暴国际化医疗纠纷刑事化这是最好的时代，这是最坏的时代

——英国文学家狄更斯血溅白衣何时了最高人民法院最高人民检察院

公安部

司法部国家卫生和计划生育委员会

印发《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》的通知法发〔2014〕5号各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院、公安厅（局）、司法厅（局）、卫生计生委（卫生厅局），解放军军事法院、军事检察院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院，新疆生产建设兵团人民检察院、公安局、司法局、卫生局：为依法惩处涉医违法犯罪，维护正常医疗秩序，构建和谐医患关系，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会经深入调查研究，广泛征求意见，制定了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》。现印发给你们，请认真组织学习，切实贯彻执行。

最高人民法院最高人民检察院

公安部司法部国家卫生和计划生育委员会

2014年4月22日--------------------------------------------------------------------------------------医患关系与医疗纠纷在特定的时间内，特定的环境下形成的人际关系。医患关系医患关系是什么关系？医患合同关系？行政法律关系？消费法律关系？是特殊的侵权责任关系复合性法律关系？第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的医疗机构应当承担赔赏责任。医疗纠纷成因分析原因分析社会因素医方因素患方因素医患因素社会因素保障体系不健全医院产业化社会公德缺陷不良舆论导向医方因素医院管理水平服务流程部门合作后勤保障财务收费病历资料不完整缺乏防范意识感情用事越界治疗医务人员互相拆台对病情估计不足沟通不到位核心医务人员自身的原因侥幸心理患方因素缺乏基本信任缺乏医学常识维权意识不断提高借助纠纷实现经济目的社会矛盾的转嫁基层医院医疗纠纷其他因素设备不到位技术不全面学科不健全制度不完善急救条件受限患者心理预期不够熟人、盲目崇拜纠纷易扩大、易传播、院方希望快速解决医患关系的变化信任——警惕朋友——利益有求→买卖济世——经营友善利益一致的朋友关系医疗争议的核心问题诊断的及时性和准确性治疗的适宜性和有效性治疗的安全性和预后病人的知情权和选择权我们无法驾驭变革，我们只能走在变革之前。

——彼得•德鲁克《21世纪的管理挑战》急诊关注风险环节门诊意外并发症更新观念提高风险意识依法行医未雨绸缪宁可不发生不可无准备规范医疗过程警惕性提高风险意识提高风险意识无中求有小处着手如履薄冰以人为本团结同行提高风险意识医疗事故——责任和程度二级丁等以上医疗事故罪（时效五年）轻微责任次要责任主要责任完全责任医疗事故罪——第三百三十五条医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

防范措施之一管理、设施、技术达标准健全制度、有效执行及时诊断，及时转诊严防假药、不合格医用耗材有应急预案尽量不上门开展诊疗活动注意区分因公出诊与因私帮忙防范措施之二病史询问全面细致体格检查宁繁不简初步诊断一二三治疗方案遵循常规病案记录及时严谨病历的法律属性《民事诉讼证据若干规定》第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力可以依照下列原则认定：

（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；

（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；

证据意识——书证《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的证据，法院应当确认其证明力：------（2）书证原件及核对无误的复印件。强化证据意识与其说打官司——不如说打证据与其说打证据——不如说打病历重视病历记载避免证据死结医护不一致前后不一致临床与医技不一致门诊与病房不一致病史记载患方不认可低级错误：左右男女老少死活做的仔细记的简单证据意识——用记对了证明你做对了！！严禁篡改、捏造、伪造病历做对了并记对了核武器般捍卫自己和团队做对了却记错了核爆炸般毁灭自己和团队知情告知客观详细击碎美梦判断预后留有余地抢救时刻注意造势服务的艺术性防范措施之三

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意医疗告知的对象和内容什么病、为什么得此病怎么治、药物的副作用预后术式风险概率、成功的把握替代方案高值耗材的费用帮助病人权衡利弊病人作出决定告知的附加“兜底式”条款

知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举后加“等”其他可能出现的不良后果告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知知情不同意

患方拒绝在病历上签字对策——“记载加记载录音加记载”！如实记录2次以上并由2名医生签字或一人签名注明在场人员可加录音录像第三方见证-----其他患者或家属新时代要求医生—通天理近人情达国法天理——自然规律，疾病的发生发展规律人情——人的思想、意识、情感、意愿国法——法规、原则、制度、规范、路线、方法、政策医生知识结构优化“六大基本功”临床思维——哲学、逻辑学沟通交流——语言表达自我保护——法学心理分析——心理学人际交往——社会学行为举止——伦理学活学活用~牢牢把握~见症不见病，非医也见病不见人，下医也见人不见心，中医也见人能见心，上医也现象与本质主要矛盾与次要矛盾局部与整体共性与个性典型与不典型突发事件应急处理首要任务——保护医务人员的人身安全不受侵犯及时上报、多部门联动对死因有质疑——尸解注意与患者及家属沟通谈判技巧专家评估，划分责任，提出处理意见提出整改意见做好应诉准备风险防范难免犯错且无可避免

盎司的预防，胜过百磅的治疗再好的医疗纠纷善后莫不如不让它发生杜绝医疗纠纷是不可能的，但减少它一定是可能的不发生任何不良事件难以完全做到，不发生严重不良事件完全可以做到启示要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故要预防轻伤害事故必须预防无伤害事故预防无伤害事故必须消除日常不安全行为与不安全状态能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于制度执行是否到位保证安全预防为主起死回生药到病除灵丹