DB5301-T 109-2024安宁疗护+服务质量评价

ICS11.020CCSC50

5301昆 明 市 地 方 标 准DB5301/T109—2024安宁疗护服务质量评价202420240501发布20240601实施昆明市市场监督局发布DB5301/T109DB5301/T109—2024目 次前言 III引言 V范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1评价对象与实施 1对象 1实施 1评价依据和程序 1依据 1程序 2附录A（规范性）安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价 3附录C（规范性）安宁疗护机构（病区）管理评价 11附录C（规范性）安宁疗护机构（病区）管理评价 11附录D（规范性）安宁疗护机构（病区）满意度调查评价 18附录E（资料性）安宁疗护机构（病区）服务质量评价结果 21参考文献 22IDB5301/T109DB5301/T109—2024DB5301/T109DB5301/T109—2024前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由昆明市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：昆明市第三人民医院。IIIIII引 言60121.865岁及88.7万人，占10.49%。昆明市正面临着人口老龄化加速的严峻挑战，随着失能、部分失能（病区自身评价安宁疗护服务水平提供（病区ⅣⅣ安宁疗护服务质量评价范围本文件规定了开展安宁疗护服务的医疗机构或医疗机构的专属病区[以下简称“安宁疗护机构（病”本文件适用于对安宁疗护机构（病区）进行服务质量评价。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本文件。DB5301/T107-2024术语和定义DB5301/T107-2024界定的术语和定义适用于本文件。4评价对象与实施4评价对象与实施对象已开展安宁疗护服务的安宁疗护机构（病区）；拟开展安宁疗护服务的机构（病区）。实施服务质量评价分为外部评价和内部评价，外部评价由行业管理部门，按照规定程序组织实施，内部评价由本院医疗质量管理部门组织实施。5～7——熟悉相关法律、法规和安宁疗护领域的政策文件；——具有副高以上专业技术职称；——连续从事医疗管理工作2年以上。5评价依据和程序依据安宁疗护服务质量评价依据：A（病区）的服务基础能力进行评价；B（病区）的医疗服务质量进行评价；1——使用附录C对安宁疗护机构（病区）的管理水平进行评价；——使用附录D对安宁疗护机构（病区）服务的满意度进行调查；——使用附录E对安宁疗护机构（病区）的服务质量进行综合评价。程序安宁疗护服务质量评价按下列程序进行：——由行业主管部门通知被评价机构——被评价机构做好评价准备，由专家组前往现场进行评价；——专家组根据现场查验和评价，根据附录E给出的权重计算综合评分。——专家组向委托方提交评价报告。22DB5301/T109DB5301/T109—2024DB5301/T109DB5301/T109—2024附录 A（规范性）使用表A.1对安宁疗护机构（病区）服务的基础能力进行评价。表A.1安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价表（10分）安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价使用表A.1对安宁疗护机构（病区）服务的基础能力进行评价。表A.1安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价表（10分）机构资质医疗机构:具有医疗机构执业许可证且注册过全科、老年科、内科、肿瘤科、疼痛科或临终关怀科等查看相关证件或资料。(此项为单否项不计入得分)评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分人员资质（1分）①配备与开展的安宁疗护业务相应的医师、护师等专业医技人员并有相应执业证0.5分，扣分不超过该项分值②所有提供生活照料的护理员持有具有培训资质的培训机构颁发的培训证及健康证；提供膳食0.5分，扣分不超过该项分值应根据当地实际需求和资金情况，并兼顾发展等根据机构、病区及基层卫生服务机构要求不同进行评分，床位（1.5分）设置床位数，①安宁疗护机构床位总数应在50张以上②安宁疗护病区床位总数应在20张以上③基层卫生服务机构床位总数应在10张以上1.50.2项分值3表A.1安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价表（10分）（续）评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分①至少设内科、疼痛科、临终关怀科0.510.5该项分值②安宁疗护住院病区应当划分病房、护士科室设置（1.5分）站、治疗室、处置室、谈心室（评估室、关怀室（告别室、医务人员办公室、配膳0.510.1该项分值室、沐浴室和日常活动场所等功能区域③医技和相关职能科室：至少设药剂科、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理、病案管理部门。医学影像、临床检验及消毒供0.510.1应服务等，可以由签订协议的其他具备合法资质机构提供44表A.1安宁疗护机构（病区）疗护服务基础能力评价表（10分）（续）评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分①安宁疗护中心的建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无障碍要求0.50.1项分值②病房每床净使用面积不少于5m2，每床间距不少于1.5m。两人以上房间，每床间应每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床挡和调节高度的装置，每个病房应当设置0.50.1项分值卫生间，卫生间地面应当满足无障碍和防建筑要求滑的要求（2.5分）③病区设有独立洗澡间，配备扶手、紧急呼叫装置。充分考虑临终患者的特殊性，配备相适应的洗澡设施、移动患者设施和0.50.1分不超过该项分值防滑倒等安全防护措施④设有室内、室外活动等区域，且应当符车进出；功能检查用房、理疗用房应当设0.50.1分不超过该项分值置无障碍通道5表A.1安宁疗护机构（病区）疗护服务基础能力评价表（10分）（续）评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分建筑要求（2.5）告别室关爱的特点，配备满足家属告别亡者需要的设施0.50.1分不超过该项分值①基本设备。至少配备听诊器、血压计、温度计、身高体重测量设备、呼叫装置、给氧装置、电动吸引器或吸痰装置、气垫10.1值床或具有防治压疮功能的床垫设备②治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品（2分）柜、心电图机、血氧饱和度监测仪、超声0.50.1值雾化机、血糖检测仪、患者转运车等③临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，0.5现场查看职能科室，检验、消毒供应服务协议和机构协议资质，缺1项扣0.1分，扣分不超过该项分值可不配备检验和消毒供应设备66表A.1安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价表（10分）（续）评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分①安宁疗护中心至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。每10张床位至少配备1名执业医师，二级医院安宁疗护病区负责人由中级职称及以上医师担任，三级医院安宁疗护病区负责人0.6现场查看人员资质及配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分值由副高职称及以上医师担任。基层医疗机构安宁疗护病区负责人由高年资（大于5年）住院医师及以上职称医师担任人员②根据收治对象的疾病情况，可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题0.3现场查看兼职医师配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分值（1.5分）③安宁疗护中心至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的注册护10张床至少配备4名护士，并按照与护士1:3的比例配备护理员；安宁疗护病0.3现场查看人员资质、配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分值区按照护士不低于1:1的比例配备护理人员④可以根据实际需要配备适宜的药师、技师、临床营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、中医药、行政管理、后勤、0.3现场查看人员资质、配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分值医务社会工作者及志愿服务等人员7附录 B（规范性）安宁疗护机构（病区）医疗服务评价B.1（病区）医疗服务评价表（50B.1（病区）医疗服务评价表（50）8评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分医疗服务（症状管理）（8分）馈记录及调整治疗措施记录2现场查看抽查2份病历评估、处理及反馈记录，缺一项扣0.3分，扣分不超过该项分值及调整治疗记录2抽查2缺一项扣0.3分，扣分不超过该项分值及治疗反馈2现场抽查2份病历查看会诊、处理及反馈记0.25分，扣分不超过该项分值（2抽查20.2项分值护理服务（症状护理）（8分）动态的连续评估并记录2抽查20.3分，扣分不超过该项分值表B.1安宁疗护机构（病区）医疗服务评价表（50分）（续）评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分护理服务（症状护理）（8分）②护士具备安宁疗护专科技术与操作能力：肠内/部冷热敷、患者病情评估与处理能力等2现场查看2份护理病历记录情况及查看患者0.2③住院期间及时动态地观察患者各种症状及并发的护理2抽查2份护理病历，查看记录及医嘱处理情况。缺一项扣0.2分，扣分不超过该项分值连续、全程、优质的护理服务20.2该项分值护理服务（舒适照护）（10分）静安全，干净整洁，病区有安全保障设施2查看病区设施情况及安全保障设施设置缺一项扣0.2分，扣分不超过该项分值时翻身，预防压疮，体位处于功能位，摆放舒适2随机抽取病区患者查看，有相应记录，缺一项扣0.2分，扣分不超过该项分值食和饮水2随机抽取病区患者查看，有相应记录，缺一项扣0.5分，扣分不超过该项分值施2随机抽取病区患者查看，有相应记录，缺一项扣0.5分，扣分不超过该项分值理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应2随机抽取2一项扣0.2分，扣分不超过该项分值心理支持（9分）记录、处理记录及反馈记录3随机抽取20.5分值9表B.1安宁疗护机构（病区）医疗服务评价表（50分）（续）评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分心理支持（9分）②有患者家属心理支持及相关记录反馈3随机抽取2料，缺一项扣1.5分，扣分不超过该项分值③开展多种形式的生前死亡教育活动并有活动记录3查看死亡教育活动并有活动记录，根据开展1.5项分值社会关怀（8分）训课程及培训记录2现场查看是否有固定的志愿者或社工团体及管理制度，有定期培训记录，缺一项扣0.5分记录2现场查看是否有服务规范并按照服务规范开展服务，有服务流程及记录，缺一项扣0.5分改记录2现场查看是否有反馈意见及整改记录。缺一项扣1分④开展志愿者或社工帮助下患者院外活动及记录痕迹2现场查看是否有院外活动及活动记录。缺一项扣1分精神关怀（3分）（并有案例记录3现场查看是否有个性化精神关怀服务，开展项目，个性化服务两项得一分，大于两项得两分哀伤辅导（4分）服务记录2现场查看是否设有临终告别病房或遗体告别室，有服务记录，缺一项扣0.5分②居丧期家属心理辅导及管理文件1现场查看开展居丧期家属心理辅导并有相关记录，缺一项扣0.5分持，表达对居丧者的慰问和关怀1现场查看开展居丧期家属心理辅导及随访支持，并有相关记录，缺一项扣0.25分1010附录 C（规范性）评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分医疗服务人员管理（7分）①有专业的安宁疗护医师团队（其中至少有1名中级职称及以上医师），有国内外安宁疗护机构（病区）的进修学习经历1现场查看职业证书及相关证明材料，缺一项扣0.5分，扣分不超过该项分值②有安宁疗护工作人员的自我情感关怀制度，有管理痕迹10.5分，扣分不超过该项分值③每季度进行安宁疗护知识培训，有培训记录，有定期总结1扣0.5值配2有现场查看排班及人员配备1扣分不超过该项分值病区识、技能及相关制度培训，有培训记录，定期总结2有现场查看制度及培训记录缺一项扣0.5分，扣分不超过该项分值医疗管理分）1 有安宁疗护住院流程并上墙1有现场查看有流程且流程上墙，缺一项扣0.5分，扣分不超过该项分值安宁疗护机构（病区）管理评价使用表C.1对安宁疗护机构（病区）管理水平进行评价。表C.1安宁疗护机构（病区）管理评价表（35分）11安宁疗护机构（病区）管理评价使用表C.1对安宁疗护机构（病区）管理水平进行评价。表C.1安宁疗护机构（病区）管理评价表（35分）DB5301/T109—DB5301/T109—2024表C.1病区）（35续）DB5301/T109—DB5301/T109—2024表C.1病区）（35续）评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分现场查看制度及管理痕迹缺②有医疗质量管理制度，有管理痕迹10.5分，扣分不超过该项分值③有安宁疗护多种形式预约制度，有管理痕迹10.5分，扣分不超过该项分值现场查看相应告知书、协议授权委托书等资料10.5该项分值现场查看制度及管理痕迹缺医疗管理⑤有安宁疗护多学科会诊、院内外会诊制度，有管理痕迹10.2分，扣分不超过该（10分）项分值现场查看管理制度及管理痕⑥有药学管理制度，有管理痕迹1迹，缺一项扣0.5超过该项分值现场查看管理制度及管理痕⑦有毒麻药品管理制度，有管理痕迹1迹，缺一项扣0.5超过该项分值现场查看评估体系及评估记1．5录，缺一项扣0.2有评估记录超过该项分值1212评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分医疗管理分）⑨有安宁疗护服务规范内容，有管理痕迹1.5现场查看服务规范及管理痕0.75感染管理（5分）（病区兼有年度工作计划和工作总结1现场查看感染管理小组、专（兼②有符合本机构（病区）的感染管理制度1扣0.5值（膳员、陪护等），制定培训计划，至少一年2次1现场查看培训计划及培训总结，缺一项扣0.1超过该项分值④对感染管理相关制度落实情况进行监督检查，至少每周1次；检措施、整改结果0.5分，扣分不超过该项分值（病区并执行；工作人员掌握标准预防措施0.5现场抽查2分，扣分不超过该项分值区）内院感病例、医院感染暴发上报及处置流程0.5现场抽查1分，扣分不超过该项分值13评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分感染管理（5分）⑦收住的感染及传染患者严格执行单间隔离或相同病种同间隔离，消毒隔离措施及人员防护符合要求0.5现场查看感染及传染患者安一项扣0.1项分值治疗室、换药室、处置室管理（4分）1 治疗室、换药室等布局合理，洁污分区，标识清楚1清楚，缺一项扣0.1不超过该项分值清洁、干燥；紫外线灯管照射强度每半年监测一次，有记录1一项扣0.1项分值液体须注明开启日期和时间，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h超过7d；含氯消毒剂配制后使用时间不应超过24h行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平1项扣0.1分，扣分超过1分按1414评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分治疗室、换药室、处置室管理（4分）进行清洁与消毒0.5现场查看治疗车管理是否符合要求，缺一项扣0.1分，扣分超过0.5分按0.5分计算，扣分不超过该项分值⑤一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用0.5现场查看有无一次性使用医该项分值手卫生管理（2分）（持干燥）、干手用品、洗手图；手卫生设施数量符合操作需要1现场查看手卫生设施及用品合格情况，缺一项扣0.1扣分不超过该项分值②配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用0.5现场查看合理配备速干手消期内使用，缺一项扣0.1扣分不超过该项分值③有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进0.50.1扣分不超过该项分值清洁与消毒管理（2分）0.5现场查看或访谈重复使用的0.1分，扣分不超过该项分值15评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分清洁与消毒管理（2分）0.5缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分值③病区内环境整洁、干燥，无卫生死角0.5卫生死角，缺一项扣0.1扣分不超过该项分值④清洁用具分区使用，标识清楚，定位放置0.5标识清楚，缺一项扣0.1扣分不超过该项分值医疗废物管理（3分）1 医疗废物分类放置，标识清楚1标识清楚，缺一项扣0.1扣分不超过该项分值应超过包装物或容器容量的3/40.5现场查看是否使用专用容器0.1分，扣分不超过该项分值③收集转运人员配备的个人防护用品齐全0.5现场查看收集转运人员配备的个人防护用品齐全，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分值④医疗废物交接登记资料齐全0.5现场查看医疗废物交接登记资料齐全，缺一项扣0.1扣分不超过该项分值1616评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分医疗废物管理（3分）⑤工作人员熟悉掌握医疗废物分类及处置方法0.5现场提问工作人员掌握医疗0.1扣分不超过该项分值应急预案分）处理措施、处置流程、领导组织等方面2现场查看应急预案，有演练、培训记录，现场抽查工作人员掌握情况；根据检查情况评估，缺一项扣0.1值17DB5301/T109DB5301/T109—2024DB5301/T109DB5301/T109—2024附录 D安宁疗护机构（病区）满意度调查评价D.1安宁疗护机构（病区）满意度调查评价D.1D.1D.1安宁疗护机构（病区）满意度调查评价表（5分）18评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分每季度至少完成1次满意度调查现场查看满意度调查完成情1况，缺一项扣0.1超过该项分值满意度评估5分（兼有反馈、有工作改进记录等1现场查看投诉管理及持续改进资料，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分值现场随机抽取10名患者或家（调查表见表由家属完成3（不足10人则全部调查写满意度调查表。满意度得分=平均得分×3%D.2患者家属）（D.2）表D.2患者(家属)服务满意度调查问卷表姓名： 性别： 年龄： 住院号：调查项目分值（分）43210您信任所有给患者提供服务的医生□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意您对主管医生提出的诊断和治疗满意程度□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意当您有疑问时医生耐心回答并尊重您的意见□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意您认为患者没有进（血液检查等）□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意您对医生的医疗技术满意程度□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意动介绍病区环境及各项安全注意事项□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意护士主动向您说明药的相关知识及注意事项□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意护士主动向您提供护理相关的健康知识□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意您对护士的操作技术满意程度□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意您信任所有给患者提供服务的护士□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意当您有疑问时护士耐心回答并尊重您的意见□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意护理员工作服整洁，甲，穿软底鞋□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意护理员上班期间不干私活,不扎堆聊□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意护理员工作积极配合，团队协作,有责任心□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意1919DB5301/T109DB5301/T109—2024DB5301/T109DB5301/T109—20242020表D.2患者(家属)服务满意度调查问卷表（续）调查项目4分3分2分1分0分您认为患者的个人卫生需求得到满足□非常同意□同意□一般□不同意□非常不同意医护人员能及时发现患者出现的不适症状□