【腹部】盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用课件

盆腔淋巴結的影像解剖及臨床應用

（Imaginganatomyandclinicalapplicationofpelviclymphnode）*contents正常盆腔淋巴結的命名原則正常盆腔淋巴結解剖及引流盆腔淋巴結轉移規律（以直腸癌為例）*正常盆腔淋巴結的命名原則淋巴引流（淋巴結）相伴隨的血管（動靜脈與局部器官的直接關係目前普遍認可的腹部淋巴結正常大小為短徑在5mm和10mm之間*主動脈下腔靜脈間淋巴結腹股溝淋巴結髂內淋巴結髂外淋巴結下腔靜脈前淋巴結髂總淋巴結左側主動脈旁淋巴結**正常盆腔淋巴結解剖及引流**髂總外側淋巴結骶岬前淋巴結腸系膜下淋巴結結直腸癌淋巴結轉移***淋巴結大小作為鑒別良惡性的指標存在很多爭議惡性淋巴結大小可以位於正常值範圍增大的淋巴結未必是腫瘤性的淋巴結與腫瘤播散路徑的鄰近程度，及其影像學特徵（例如PET/CT或者增強MRI），對鑒別惡性淋巴結還是反應性增大的價值更大*盆腔淋巴結轉移規律（以直腸癌為例）

瞭解淋巴的轉移規律，識別淋巴結位置，對於評價一個淋巴結是否為轉移瘤是非常必要的。

*直腸淋巴引流上、中、下三組上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結和腸系膜下淋巴結中組：向兩側延盆膈肌內側，經側韌帶內淋巴結擴散至髂內淋巴結行下組：穿過盆膈肌經坐骨直腸窩內淋巴結向上達骼內淋巴結少數淋巴管注入骶淋巴結*腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉向下直腸癌生物學行為特點

—直腸癌淋巴結轉移規律*直腸淋巴結分區MLN：直腸系膜淋巴結ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分佈的淋巴結LLN：閉孔和髂內淋巴結ELN：髂外淋巴結ILN：腹股溝淋巴結*MLN：直腸系膜淋巴結向下轉移淋巴結距腫瘤不超過4cm向上轉移淋巴結距腫瘤超過10cm機率2%allpatientsPatientswithpositivelymphnodesMLN46%87%*ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分佈的淋巴結IMA*ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分佈的淋巴結allpatientsPatientswithpositivelymphnodesULN28%56%ULN轉移者都有其他部位淋巴結轉移*LLN：閉孔和髂內淋巴結allpatientsPatientswithpositivelymphnodesLLN13%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%highseatedmiddle-seatedLowerseatedLLN5%5%13%*ELN：髂外淋巴結allpatientsPatientswithpositivelymphnodesELN4%9%low-seatedtumorsand/orAPRhighormiddleseatedand/orARELN5%3%ELN*ILN：腹股溝淋巴結Only1%riskofpositiveinguinallymphnodes.AllpositiveILNwerefoundinlow-seatedrectaltumors.ILN*直腸癌復發規律allpatientspatientswithrecurrence骶前區22%49%盆側壁區(髂內血管區)6%21%下盆腔區（坐骨直腸窩/肛門括約肌）4%12%盆腔前區5%17%吻合口/10-21%*CI髂總淋巴結淋巴結上界下界前界

後界外側界髂總主動脈分叉或腰4－5間隙髂總動脈分叉動靜脈前7mmL5椎體和骶岬（包括腰大肌與椎體旁間隙）動靜脈旁7mm（腰大肌）*淋巴結上界下界前界後界外側界內側界髂外髂總分叉股骨頭上緣動靜脈前7mm動靜脈後7mm（連接到閉孔區域）動靜脈外7mm（腰大肌或髂肌）動靜脈內7mm髂外淋巴結左髂內動脈總動脈右髂外動脈II*淋巴結上界下界前界後界外側界內側界髂內髂總分叉尾骨肌上緣或坐骨棘髂外淋巴結後界上：骶岬翼中下：梨狀肌或臀下動靜脈前緣上：腰大肌、髂肌或骶髂關節外側緣動靜脈內7mm髂內淋巴結IIEI梨狀肌Obt坐骨棘IngII*淋巴結上界下界前界後界外側界內側界閉孔骶髂關節的下界（連接髂內區）閉孔上部分（股骨頸上緣）上中：連接髂外區下：恥骨後緣上中：連接髂內下：閉孔內肌後緣閉孔內肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宮或小腸閉孔淋巴結EIIIObt*淋巴結上界下界前界後界外側界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣骶前10mmL5－骶骨梨狀肌（連接髂外或髂內區）PS右髂內動脈總動脈右髂外動脈PSObtIngII骶前淋巴結*直腸癌放療靶區勾畫必須照射的靶區（CTV）：整個直腸及系膜、髂內淋巴結、部分閉孔淋巴結、骶前直乙交界*直腸癌放療靶區勾畫選擇照射的靶區腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時可考慮照射腹股溝淋巴結*直腸癌放療靶區照射範圍下盆腔：下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術後必須包括吻合口）*直腸癌放療靶區照射範圍下盆腔：除非有確切的證據證實腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則CTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，CTV應在腫塊周圍外放1－2cm*直腸癌放療靶區照射範圍中盆腔：包括直腸、骶前、髂內和部分閉孔淋巴結後界和側界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱後壁1cm*直腸癌放療靶區照射範圍上盆腔