不同病因心力衰竭的治疗

1/1不同病因心力衰竭的治疗不同病因心力衰竭的治疗第一节心力衰竭病因的变化一、慢性心力衰竭的常见病因心力衰竭绝非最终诊断，明确心力衰竭的病因、心力衰竭的加重因素以及合并其它疾病情况对于治疗有重要意义，对所有病人均应仔细分析。

慢性心力衰竭的病因可能为：

心肌功能不全、心律失常、心脏瓣膜病变、心包疾病或心律失常诱发、贫血、肾脏或甲状腺功能不良，抑制心脏药物可加重心力衰竭，偶尔也可以是心力衰竭的病因。

急性肺水肿和心源性休克与慢性心力衰竭的病因类似，但肺水肿很少由于心包疾病所致。

在美国和欧洲，冠状动脉疾病在心力衰竭病因中占左室收缩功能不良病人病因的2/3，即冠心病65.85％(30.84％有MI史),高血压36.03％,DCM11.97％。

二、我国慢性心力衰竭病因的变化在中国心力衰竭的病因也有了很大变化，据2001年兰州心衰会议报告，根据全国各地41家医院1980、1990、2000三个全年段10795例住院慢性心力衰竭病人回顾性调查资料，慢性心力衰竭病因中，风心病比例明显下降，而冠心病和高血压比例明显上升（表1）。

另据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%；死亡率却占40%，提示预后严重，五年存活率与恶性肿瘤相仿。

上海市对1980年、1990年、2000年2400例三个年份的心衰病人的发病原因、患病率、治疗方法的演变进行了分析，发现20年来心衰的病因、发病年龄、病死率等都发生了很大的变化。

调查结果显示：

上海心衰病人发病原因1980年主要是心脏瓣膜病变，风心病引起的心衰占47％，到了1990年和2000年分别只占24.3％和8.9％；而冠心病引起的心衰呈上升趋势，由1980年的29.1％上升到1990年的38.8％和2000年的50％（表2）。

表表11980、1990、2000年中国10795例心力衰竭病人病因分布1980年1990年2000年高血压5.6%7.7%11.0%冠心病33.7%36.5%53.3%风心病44.2%35.8%16.7%表表21980、1990、2000年年2178例心力衰竭患者病因分布1980年1990年2000年高血压8.510.313.9冠心病31.140.655.7风心病46.824.28.9扩张型心肌病6.06.97.5其它7.618.014.0第二节扩张型心肌病的治疗扩张型心肌病心力衰竭在治疗前应当明确心力衰竭治疗的总步骤：

①根据诊断标准明确病人患有心力衰竭；②明确现有的疾病特点：

肺水肿、呼吸困难、乏力、外周水肿；③评价症状严重程度；④明确加重心力衰竭的因素；⑤明确与心力衰竭有关的伴发疾病及其治疗；⑥评估预后；⑦预测并发症；⑧病人及家属健康教育；⑨选择合适的治疗；⑩监测治疗情况并适当调整。

其间，应当努力寻找扩张型心肌病的病因。

针对病因采取特异治疗措施疗效更好。

一、无症状性收缩性左室功能不良的治疗：

总的来说，射血分数越低，发生心力衰竭的危险越大。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂建议用于所有左室射血分数降低的病人。

对于无症状的病人不建议使用地高辛，因为地高辛对于有症状病人的疾病进程影响极小，因此对于无症状病人也很难奏效。

二、有症状而没有体液潴留的治疗所有有症状的心力衰竭病人，如果没有禁忌症，均应使用ACEI和受体阻滞剂。

如果没有体液潴留：

ACEI逐步递增至大规模对照试验中使用的靶剂量。

加用受体阻滞剂并递增至大规模对照试验中使用的靶剂量。

如果病人仍然有症状：

①重新考虑诊断；②加用利尿剂；③加用洋地黄。

三、有症状有体液潴留的治疗有体液潴留体征时：

利尿剂与ACEI和受体阻滞剂合用。

首先考虑使用ACEI和利尿剂，当症状改善后，例如液体潴留消失，尝试减少利尿剂剂量，但保持最佳剂量ACEI。

为避免高血钾，使用ACEI前避免使用保钾利尿剂。

如果持续存在低血钾则加用保钾利尿剂。

加用受体阻滞剂并逐步增加剂量至大规模对照试验中使用靶剂量.使用强心甙的窦性心律病人在严重心力衰竭缓解后应当继续使用强心甙治疗。

不能耐受ACEI或受体阻滞剂的病人，可考虑使用血管紧张素II受体拮抗剂和其它药物。

正在合用ACEI和受体阻滞剂的病人应当避免使用血管紧张素II受体拮抗剂。

四、恶化及晚期心力衰竭的治疗从NYHAIV级恢复至NYHAIII级6个月或目前处于NYHAIV级的病人应当使用小剂量的螺内酯（每日12.5～50mg），常需加用强心甙。

可增加袢利尿剂的剂量。

联合应用利尿剂（袢利尿剂加上噻嗪类利尿剂）常常有效。

必要时考虑心脏移植。

晚期心力衰竭（诊断明确并经过正规治疗仍处于NYHAIV级的病人）病人应当考虑心脏移植，除了上面所列出的药物治疗以外，晚期心力衰竭病人可以间断使用正性肌力药物（静脉注射拟交感神经药物，多巴胺受体激活剂和/或磷酸二酯酶类药物），但应当明确这些临时治疗的目的是将来能进行对病人的有益治疗。

等待心脏移植的病人，有时使用主动脉内气囊泵或心室辅助设施、血滤或血透等循环支持也是必要的。

但也必须是配合病人的长期治疗。

五、有特异治疗措施的扩张型心肌病某些扩张型心肌病具有明确的病因，通过病因治疗可显著改善心力衰竭的进程（表3）。

因此，应当努力寻找扩张型心肌病的病因。

表3有特异治疗措施的扩张型心肌病心肌病表3有特异治疗措施的扩张型心肌病心肌病临床线索特异治疗冠心病心绞痛、心肌梗死异常Q波冠状动脉再通术酒精性饮酒史、GGT升高戒酒心瓣膜病体格检查、超声心动图手术治疗血色素沉着糖尿病皮肤青铜色、肝硬化、铁蛋白增高螯合物、静脉放血结节病结节病的临床表现激素支原体性肺炎、冷凝集试验、痰培养抗生素低血钙甲状腺手术、神经肌肉兴奋性、QT间期延长钙甲状旁腺激素低血磷性酒精中毒、静脉高营养、糖尿病酮症酸中毒磷尿毒症血清尿素氮、肌酐透析嗜铬细胞瘤胺高血压、相应的临床表现、儿茶酚手术甲状腺机能亢进相应的临床表现、甲状腺功能试验抗甲状腺药、放疗、手术缺硒地区性硒动静脉瘘外伤性、连续性杂音手术第三节冠心病心力衰竭的治疗一、控制冠心病危险因素：

冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因，积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等，可减少发生心力衰竭的危险性。

建议根据治疗指南控制收缩性和舒张性高血压；根据治疗指南治疗血脂异常；避免增加心力衰竭危险的行为（例如吸烟、酗酒和心脏毒性药物）；在有动脉硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压和其它相关心血管病危险因素的病人可使用ACEI。

（一）治疗高血压和高脂血症收缩压和舒张压的升高是心力衰竭进程的主要危险因素，长期治疗收缩性和舒张性高血压可以降低心力衰竭的危险。

SHEP试验（SystolicHypertensionintheElderlyProgram），降低血压使卒中危险性降低30%，心衰危险性降低49%，特别是以往有心肌梗死史者，发生心衰的危险性降低达81%。

应当根据已经发布的治疗指南积极控制收缩压和舒张压。

有心血管病危险因素病人（例如糖尿病）其血压的靶目标应当降得更低。

抗高血压治疗常常是数种药物合用，最好使用同时可以治疗高血压和心力衰竭的药物（例如利尿剂、ACEI和受体阻滞剂）。

高脂血症的治疗（根据已经发表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭发生率。

4S（ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy）试验表明，降低胆固醇后，不仅使总死亡率降低30%，而且发生心力衰竭的危险性亦降低了20%。

（二）治疗糖尿病糖尿病可以使没有结构性心脏病的病人较易出现心力衰竭，并对心力衰竭病人的预后有不良影响。

应当努力控制血糖的升高，尽管尚无证据表明控制血糖可以降低心力衰竭的危险。

另外，ACEI可以预防糖尿病病人终末器官疾病发展并预防临床事件的发生，即使不伴有高血压。

HOPE试验对心血管高危人群不伴有心衰或左室功能低下者应用雷米普利治疗，结果心血管事件的复合危险性降低22%；心力衰竭的危险性亦降低16%。

二、防止冠心病心力衰竭的发展（一）急性心肌梗死刚发生急性心肌梗死的病人，输注溶栓药物或使用经皮冠状动脉治疗可以降低心力衰竭发展的危险。

这些治疗可以减少病人的死亡，特别是有陈旧心肌梗死的病人。

急性心肌梗死的病人使用ACEI或受体阻滞剂（或两种药物合用）也可受益，如果在缺血事件发生不久开始治疗，可以降低再梗塞或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。

已有左室功能不全，不论是否伴有症状，应用ACE抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性，这有以下的临床试验加以证实。

SAVE（SurvivalandVentricularEnlargement）试验、AIRE（AcuteInfarctionRamiprilEfficacy）试验、TRACE（TrandolaprilCardiacEvaluation）试验，均入选心肌梗死后病人，应用ACE抑制剂分别使总死亡率降低19%、27%和22%；心衰发生的危险性降低22%、23%和29%。

SOLVD（StudiesofLeftVentricularDysfunction）预防试验，观察缺血或非缺血性心脏病，射血分数35%、无或仅有轻度心衰症状的患者，应用依那普利治疗，结果因心衰死亡和住院的复合危险性降低20%。

（二）冠心病心力衰竭的长期治疗有心肌梗死病史的病人应当积极治疗高血压和高脂血症，因为在有心肌缺血事件的病人中治疗这些心血管病的危险因素可以得到更多的益处。

近期有心肌梗死的病人还应当使用ACEI和受体阻滞剂，在心脏缺血事件发生数天内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。

大规模研究结果显示长期使用ACEI可以降低主要心血管病事件的发生，即使是在心肌梗死后数月或数年才开始治疗。

第四节心脏瓣膜病心力衰竭的治疗在瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。

国际上较一致的意见是：

所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行介入治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。

严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，应当考虑瓣膜置换外科手术，即使心室功能已经受损。

迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。

ACE抑制剂具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。

主动脉狭窄患者亦应避免应用阻滞剂等负性肌力药物。

二尖瓣狭窄患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。

阻滞剂仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时。

血管扩张剂包括ACE抑制剂主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全（AR）患者，目的是减轻后负荷，增加前向心输出量而减少返流。

可应用于以下情况：

①有症状的重度AR患者，因其它心脏疾病或非心脏因素而不能手术者；②重度心衰患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常，此时，不能应用负性肌力药；③无症状AR患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期；④已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。

无症状的慢性二尖瓣关闭不全（MR）患者，射血分数正常时，并无后负荷增加，因此，应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利，尚不清楚，因而扩血管剂仅适用于伴有高血压的无症状性、LV功能正常的MR患者。

有症状的MR患者则适用于手术治疗。

一、二尖瓣关闭不全的药物治疗：

ACE抑制剂可减少二尖瓣关闭不全并使左室腔减小，特别是在有症状或左室增大的病人，该作用表现得更明显，但要注意使用ACE抑制剂降低后负荷可能掩盖了左室功能不全。

没有试验证实在无症状的严重二尖瓣返流病人使用血管扩张剂的疗效。

二、主动脉瓣关闭不全的药物治疗：

主动脉瓣关闭不全是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病。

研究最多的药物是硝苯吡啶。

在一项与地高辛的比较研究中，硝苯吡啶可以延缓严重无症状主动脉瓣关闭不全病人做主动脉瓣置换术的时机。

另外，采用硝苯吡啶的病人可缩小心室腔并提高射血分数。

严重主动脉瓣返流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。

几项研究显示严重主动脉瓣返流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯哒嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。

但是，病人对于这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭或死亡的危险。

三、二尖瓣狭窄的药物治疗：

二尖瓣狭窄的药物治疗方法非常有限。

没有药物可以改善生存率，尽管利尿剂可改善充血性症状，地高辛也可缓解症状，特别是有快速房颤的病人。

其它控制心率的药物，例如受体阻滞剂和非双氢吡啶类钙拮抗剂（例如地尔硫卓、维拉帕米）也可治疗快速房性心律失常，抗心律失常药物还可以用于维持窦律。

但由于左房进行性扩大，将使治疗越来越困难。

二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生中风的危险性高，应当使用抗凝药物。

相反，窦律的病人则没有血栓的危险。

四、主动脉瓣狭窄的心导管治疗对于UCG诊断不明确的病人，可以做心导管检查，心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病，在此比其它瓣膜病更重要，因为主动脉瓣狭窄主要发生在老年人。

通过心导管可做经皮球囊瓣膜成形术，但与PBMC治疗二尖瓣狭窄不同，主动脉瓣狭窄的瓣膜成形术常常不成功，其出血和栓塞的发生率较高，6个月的成功率较低。

五、心脏瓣膜病药物治疗及手术指征总结:如表4表表4心脏瓣膜病药物治疗及手术指征一览表瓣膜疾病药物治疗手术指征手术方法二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MR）无；高血压、左室功能不全时可用降低后负荷的药物严重MR伴有下列情况：

症状；左室扩大（收缩末径＞4.5cm）左室功能不全（LVEF＜60%）；肺动脉高压和房颤二尖瓣修补二尖瓣置换主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AR）降低后负荷的药物（例如硝苯吡啶）严重关闭不全伴有下列情况：

症状；左室扩大（收缩末径＞5.5cm）左室功能不全（左室射血分数＜55%）主动脉瓣置换二尖瓣狭窄（MS）无；可考虑利尿剂和控制心率的药物；房颤需抗凝和心率控制，其他病人不用抗凝中度或重度二尖瓣狭窄（二尖瓣口面积1.5cm2）伴有症状经皮球囊二尖瓣扩张二尖瓣修补二尖瓣置换主动脉瓣狭窄（AS））无严重AS（瓣口面积1cm2）伴有症状;无症状但有左室功能不全也可考虑主动脉瓣置换三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。

现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。

因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深入不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。

与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

五是深入基层调查研究不够。

工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。

对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。

产生问题的原因主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

一是增强大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。

要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

二是增强超前意识。

要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供