第三章 心律失常幻灯片

第三章心律失常第三章

心律失常第三章心律失常目的要求一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。二、熟悉心律失常的分类和抗心律失常药物分类。三、了解心律失常发病机理。第三章心律失常第一节概述心脏传导系统:

包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网第三章心律失常窦房结:正常窦性心律的起搏点上腔静脉入口与右心房后壁交界处长10～20mm,宽2～3mm。由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成。窦房结动脉供血，60％起源于右冠状动脉，40％起源于左冠状动脉。窦性心律第三章心律失常心脏传导系统神经支配迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速第三章心律失常第一节概述心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常（cardiacarrhythmia）。第三章心律失常心律失常发生的病因

心脏因素：冠心病，风心病，心肌梗死非心脏因素：电解质紊乱，手术，麻醉药物诱发因素：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、烟、酒、咖啡等。第三章心律失常心律失常发生的机制一.冲动形成异常:1.窦房结发出冲动异常2.异位冲动的形成3.触发活动二.冲动传导异常1.折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制2.传导功能障碍3.不应期的影响4.附加传导途径图19-3早后除极与触发活动迟后除极与触发活动第三章心律失常心律失常发生的机制折返发生的条件:1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。2.单向传导阻滞3.传导缓慢4.早搏诱发第三章心律失常心律失常的分类

按心律失常发生原理分为：冲动形成异常、冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常缓慢性心律失常。＊冲动起源异常

第三章心律失常按其发作时心率的快慢第三章心律失常心律失常的诊断第三章心律失常心律失常的诊断病史体格检查心电图动态心电图及事件记录器食道心电图临床电生理检查第三章心律失常心律失常的治疗一、病因治疗二、药物治疗三、电学治疗四、手术治疗第三章心律失常快速心律失常药物第三章心律失常

快速心律失常药物第三章心律失常第二节窦性心律失常窦性心动过速一、心电图特点1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.12--0.20s；3.P波频率大于100次/分。二、临床意义：可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用β受体阻滞剂减慢心率。第三章心律失常1.P波在I、II、aVF导联直立在aVR导联倒置；PR间期0.12～0.20sP波频率大于100次/分。第三章心律失常窦性心动过速P-R间期≥0.12sP-P间期互差＜0.12s～0.16sP波频率100～150次/min（200次/min）第三章心律失常窦性心动过缓窦性心律的频率低于60次/min生理性、病理性和药物作用迷走神经张力增高或窦房结功能低下心率低于50次/min，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，人工心脏起搏器第三章心律失常P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置PR间期0.12～0.20s；

3.P波频率小于60次/分。PR间期0.12～0.20s；

3.P波频率小于60次/分。PR间期0.12～0.20s；P波频率小于60次/分。第三章心律失常窦性心动过缓P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；

2.PR间期0.12～0.20s；

3.P波频率小于60次/分。第三章心律失常窦性停搏

一、心电图特点较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。二、临床意义治疗参照病态窦房结综合征。第三章心律失常正常PP间期显著长的间期内无P波发生较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。第三章心律失常窦性停搏

第三章心律失常病态窦房结综合症（病态窦sicksinussyndrome,SSS)一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等二、临床表现与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。第三章心律失常三、心电图特点1.持续而显著的窦性心动过缓；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓－心动过速综合症5.在未用抗心律失常药物的情况下，心房颤动、心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞。6.房室交界区性逸搏心律等。第三章心律失常四、病窦综合征的诊断：典型的心电图；临床症状与心电图相关；动态心电图及事件记录器有助于诊断。五、心电生理检查1.固有心率2.窦房结恢复时间和窦房传导时间六、治疗无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。第三章心律失常病态窦房结综合症可出现窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等第三章心律失常第三章心律失常第三节房性心律失常

房性早搏（房早）

1、临床意义多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。1、房早治疗通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因：烟,酒,咖啡等。第三章心律失常上图房性早搏下图室性早搏1.提前发生的P波，形态与窦性不同；2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；3.不完全性代偿间歇。第三章心律失常药物可首选1、镇静剂：地西泮2、β受体阻滞剂3、洋地黄类二、次选药物：普罗帕酮、维拉帕米第三章心律失常

心房扑动

一、病因阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。二、治疗1.原发病治疗；2.电复律或超速起搏；3.控制心室率：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。5.射频消融：适用于顽固性者。心房活动呈现规律的锯齿状扑动波心电图特征1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250～300bpm；2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3.QRS波群与窦性相同。第三章心律失常

房颤是指心房肌纤维以350-600/min的频率不协调、不规则颤动快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤器质心脏病，特发性房颤心房肌纤维发生多处微折返所致心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉心房颤动第三章心律失常心房颤动

1.P波消失，代之以f波，频率350～600bpm；2.心室率不规则；3.QRS形态正常。第三章心律失常心房颤动1、P波消失，代之以f波，频率350～600bpm；2.心室率不规则；3.QRS形态正常第三章心律失常治疗1.复律：①患者选择，需综合考虑：房颤持续时间在1年以内且心脏扩大不明显；心房大小〈45mm无严重心脏病变者；基本病因去除后心房颤动持续存在者；有动脉栓塞史者；心房颤动伴肥厚型心肌病。第三章心律失常禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间>1年。②复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：肝素：紧急复律时可以应用。第三章心律失常③电复律：电转复推荐使用200J（焦耳）或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。④药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。控制心室率⑴洋地黄⑵β受体阻滞剂⑶钙通道阻滞剂。第三章心律失常预防血栓栓塞①除<60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；②华法令：安全有效，使（凝血酶原时间国际正常化比值）INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。第三章心律失常第三章心律失常阵发性室上性心动过速

一、病因通常无器质性心脏病。二、临床表现：心慌、头晕、乏力、低血压、休克。突发突停是其最大特点。三、心电图特点1.心率150～250/min；2.QRS形态正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突发突止。第三章心律失常四、发病机制存在房室结双径路：α、β，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。第三章心律失常五、治疗1.中止发作①迷走神经刺激法；②腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；③其他药物：胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂等，不作为常规；④直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2.预防复发首选射频消融，可以根治。第三章心律失常第三章心律失常预激综合症

心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房－希氏术旁路、结室纤维、分支－室纤维。一、病因二、临床表现第三章心律失常三、心电图特点房室旁路典型表现为：1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3.ST-T继发性改变。第三章心律失常预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5％的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。第三章心律失常第三章心律失常第三章心律失常第三章心律失常四、治疗1.中止心动过速可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。2.射频消融第三章心律失常上图房性早搏下图室性早搏第三章心律失常室性早搏RonT现象第三章心律失常第五节室性心律失常

室性期前收缩一、病因可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态二、临床表现无特异性。三、心电图特点1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2.配对间期恒定；3.代偿间歇完全；第三章心律失常室性早搏RonT现象提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；第三章心律失常四、治疗1.无器质性心脏病无需治疗；2.急性心肌缺血仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；RonT；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。3.慢性心脏病变避免使用I类抗心律失常药；β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。第三章心律失常室性心动过速

一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.二、临床表现:原发病表现症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)→血流动力学异常及心肌缺血非持续性室性心动过速→一般无症状第三章心律失常三、心电图特点1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。第三章心律失常四、治疗1.中止室速；发作如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。2.预防复发：目前除β受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。3.ICD(implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗第三章心律失常上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动第三章心律失常心室扑动与心室颤动致命性心律失常临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150~300BPM.2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.第三章心律失常治疗

立即心肺复苏术电复律(非同步电复律)药物治疗第三章心律失常第三章心律失常第三章心律失常第六节心脏传导阻滞

房室传导阻滞分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、临床表现第三章心律失常三、心电图特点1.一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。2.二度房室传导阻滞①I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。②II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。第三章心律失常3.三度房室传导阻滞心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。四、治疗一度与二度I型一般无需治疗，二度