贲门失弛缓症诊疗

1/1贲门失弛缓症诊疗贲门失弛缓症诊疗贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病。

是指吞咽后食管体部无蠕动、贲门括约肌弛缓不良的一种疾病。

【概述】食管--贲门失弛缓症（esophagealachalasia）又称贲门痉挛、巨食管、是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。

临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。

【流行病学】本病为一种少见病，其发生率国外报告每10万人中仅约0.5～1人，占食管疾病的2%～20%。

可发生于任何年龄，但最常见于20～40岁的年龄组；儿童很少发病，5%的患者在成年之前发病。

男女发病率相似，约为1∶1.15，较多见于欧洲和北美。

在巴西，失弛缓症发病率明显增高，是由于克鲁斯锥虫感染导致食管内在性去除神经支配的结果。

这种病人的食管病变常与其他部位的病变，如巨输尿管或巨结肠同时存在。

病因本病的病因迄今未完全明了。

一般认为，本病属神经原性疾病。

研究结果认为本病系由于一种特异性神经性病毒侵袭脑及食管壁的神经末稍。

【发病机理】病变可见食管壁内迷走神经及其背核和食管壁肌间神经丛中神经节细胞减少，甚至完全缺如，但LES内的减少比食管体要轻此致。

动物实验显示，冰冻刺激或切断胸水平以上段迷走神经（双侧），可引起下端食管缺乏蠕动和LES松弛不良。

而在切断单侧或下段胸水平以下迷走神经并不能影响LES的功能。

由此可见，迷走神经的支配仅止于食管的上段，而食管下端的功能则由食管壁肌间神经丛支配，其神经递质为嘌呤核苷酸和血管活性肠肽（VIP）。

有人测得在本病患者LES内的VIP为8.53.6mol/g,明显低于正常人（95.628.6mol/g）。

VIP具有抑制静息状态下LES张力的作用。

LES内VIP的明显减少，因LES失去抑制作用而张力增高，乃引起失弛缓症。

一些食管失弛缓症的慢性动物模型是经双侧颈迷走神经切断术或用毒素破坏迷走神经背核或食管壁肌间神经丛的神经节细胞而产生的。

此外，南美洲锥虫侵入食管肌层释放出外毒素，破坏神经丛，可致LES紧张和食管扩大(Chageas病)，胃癌侵犯LES的肌层神经丛也能引起与本病相似的症状。

某些食管贲门失弛缓症者的咽下困难常突然发生，且具有迷走神经和食管壁肌层神经丛的退行性变，故也有人认为本病可能由神经毒性病毒所致，但迄今未被证实。

虽曾有文献报道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶见孪生子同患本病者，但本病的发生是否有遗传背景，尚不能肯定。

正常吞咽动作开始，LES即反射性地松弛，其压力下降，以利食物进入胃腔。

当迷走神经功能障碍或食管壁肌内神经丛损害时，LES压力可上升至6.67kPa(50mmHg)左右。

在吞咽动作后，压力不下降，LES亦不能松弛，以致食物不能顺利地进入胃内；加上食管的推动性蠕动不能，不能推动食物前进。

于是，大量食物和水份淤积在食管内，直至其重为超过LES压力时，才得进入胃内。

由于食物滞留，初期食管呈梭状扩张，以后逐渐伸长和弯曲。

食管扩张的程度，远较食管癌或其他食管疾病所致者为著，其容量最大可达1L以上。

此外，食管壁尚可有断发性肥厚、炎症、憩室、溃疡或癌变，从而出现相应的临床症状。

病理改变为食管壁间神经丛的节细胞数量减少，甚至消失，可累及整个胸段食管，但以食管中下部最为明显。

认为该病治疗不及时有潜在发生食管癌的危险。

症状主要症状为吞咽困难，早期为间歇性，暴饮、暴食或吃过冷、过热食物后容易发作。

随着病程增长，由间歇性可变作持续性。

其一显著的特点是下咽费力，每餐进食时间明显延长。

70%的患者有进食后呕吐、反流现象；60%的患者出现与饮食无关的胸骨后或剑突下绞痛，有进发生在夜间，有的在吞咽时出现，因此该病是食管源性胸痛的一个重要原因。

大多数青壮年患者虽有下咽困难，病程持续数年，但全身情况不受影响，此点与食管癌患者迥然不同。

幼儿或少数患者因梗阻严重、呕吐剧烈，可引起营养障碍，影响发育，体重下降。

（一）咽下困难无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上。

起病症状表现多较缓慢，但亦可较急，初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已。

咽下困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。

病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。

少数患者咽下液体较固体食物更困难，有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。

但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。

（二）疼痛约占40%～90%，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。

疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。

疼痛发作有时酷似心绞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可获缓解。

疼痛发生的机理可由于食管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎所致。

随着咽下困难的逐渐加剧，梗阻以上食管的进一步扩张，疼痛反可逐渐减轻。

（三）食物反流发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。

从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量粘液和唾液。

在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。

（四）体重减轻体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。

对于咽下困难，患者虽多采取选食、慢食、进食时或食后多饱汤水将食物冲下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒气等方法以协助咽下动作，使食物进入胃部，保证营养摄入。

量病程长久者仍可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现，而呈恶病质者罕见。

（五）出血和贫血患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。

（六）其他症状由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。

在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。

检查本病的诊断主要是X线食管造影：

可见食管与胃交界处示鸟嘴状，萝卜根或漏斗状征象，上方食管明显扩张。

可分为三型：

1）轻型：

食管轻度扩张及少许食物潴留；胃泡存在；2）中型：

食管普遍扩张，有明显食物残渣存留，立位有液平面，胃泡消失；3）重型：

食管的扩张屈曲、增宽，延长及呈S形。

食管运动功能检查，测压发现患者食管下括约肌静息压比正常人高出2～3倍，由于食管下括约肌不能完全松弛，使食管、胃连接部发生梗阻；食管下段缺乏正常蠕动或蠕动消失，食物不能顺利通过障碍，排空延迟。

【辅助检查】（一）X线检查X线检查对本现的诊断和鉴别诊断最为重要。

1.钡餐检查钡餐常难以通过贲门部而潴留于食管下端，并显示为1～3cm长的、贲门失弛缓症对称的、粘膜纹政党的漏斗形狭窄，其上段食管呈现不同程度的扩张、处长与弯曲，无蠕动波。

如予热饮，舌下含服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊酯，每见食管贲门弛缓；如予冷饮，则使贲门更难以松弛。

潴留的食物残渣可在钡餐造影时呈现充盈缺损，故检查前应作食管引流与灌洗。

2.胸部平片本病初期，胸片可无异常。

随着食管扩张，可在后前位胸片见到纵隔右上边缘膨出。

在食管高度扩张、伸延与弯曲时，可见纵隔增宽而超过心脏右缘，有时可被误诊为纵隔肿瘤。

当食管内潴留大量食物和气体时，食管内可见液平。

大部分病例可见胃泡消失。

（二）乙酰甲胆碱（mecholyl）试验正常人皮下注射乙酰甲胆碱5～10mg后，食管蠕动增加压力无显著增加。

但在本病患者则注射后1～2分钟起，即可产生食管强力的收缩；食管内压力骤增，从而产生剧烈疼痛和呕吐，X线征象更加明显（作此试验时应准备阿托品，以备反应剧烈时用）。

食管极度扩张对此药不起反应，以致试验结果为阴性；胃癌累及食管臂肌间神经丛者以及某些弥漫性食管痉挛者，此试验也可为阳性。

可见，该试验缺乏特特异性。

（三）内镜和细胞学检查内镜和细胞学检查对本病的诊断帮助不大，但可用于本病与食管贲门癌等病之间的鉴别诊断。

【诊断】咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。

若再经食管吞钡X线检查，发现具有本病的典型征象，就可作出诊断。

【鉴别诊断】1.假性失弛缓症病人有吞咽困难症状，X线检查食管体部有扩张，远端括约肌不贲门失弛缓症的食管能松弛，测压和X线检查均无蠕动波。

这种情况发生在食管接合部的黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变存在的疾病。

最常见的原因是胃癌浸润，其他少见疾病如淋巴瘤及淀粉样变，肝癌亦可发现相似的征象。

内镜检查中未经预先扩张，该段不能将器械通过，因为浸润病变部位僵硬。

大多数情况下活检可确诊，有时须探查才能肯定诊断。

2.无蠕动性异常硬皮症可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。

因食管受累常先于皮肤表现。

食管测压发现食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无力，但松弛正常。

无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到，如发生于糖尿病及多发性硬化症的病人。

3.迷走神经切断后的吞咽困难经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。

经高选择性迷走神经切断术后约75%的病人可发生暂时性吞咽困难。

大多数情况下术后6周症状可以逐渐消失。

X线及测压检查中，可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动，但很少需要扩张及外科治疗。

根据病史可以鉴别。

4.老年食管老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。

大多数老年人在测压检查中发现食管运动功能不良，原发性及继发性蠕动均有障碍，吞咽后或自发的经常发生无蠕动性收缩。

食管下端括约肌松弛的次数减少或不出现，但食管内静止压不增加。

5.Chagas病可以有巨食管，为南美局部流行的锥虫寄生的疾病，并同时累及全身器官。

其临床表现与失弛缓症不易区别。

由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化，在生理学、药物学及治疗反应上与原发性失弛缓症相似。

Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的改变。

诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确定锥虫病的过去感染史。

6.食管、贲门癌贲门失弛症是LES不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜无明显异常，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺利进入胃腔。

食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变，病变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严重者，常无法通过，强力插镜易造成穿孔。

【并发症】1.呼吸道并发症约在10%的病人中发生，儿童中更明显，因反流呕吐发生吸入贲门失弛缓症并发症性肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺纤维化为最常见。

吸入非典型分枝杆菌合并食管内潴留的油脂可诱发慢性肺部改变，类似临床及X线的结核病。

在痰中找到抗酸菌，可能为非典型分枝杆菌，不要误认为结核杆菌。

有3种机制可以造成呼吸道并发症：

①食物内容物吸入气管或支气管，最经常发生于有扩张的食管，尤其在夜间平卧时，反复少量误吸，并伴有咳嗽、喘鸣、气短等症状；②明显扩大及充盈的食管发生气管压迫，使呼吸及排痰不畅；③并发癌肿造成食管及气管，或左支气管间瘘管，可造成严重的呼吸道症状。

其中以第①项最常见。

治疗的方法只有在解除食管梗阻后，才能使肺部并发症好转。

肺部不可逆性病变有时可与食管同时进行外科处理。

2.癌肿据报道2%～7%的病人可合并食管癌，尤其病程在10年以上、食管扩张明显、潴留严重者。

主因食物潴留发生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。

食管肌层切开或扩张术后并不能预防癌肿的发生，有手术成功后多年仍可发生癌肿的报道。

因此，应仔细观察有无并发食管癌，遇有可疑情况，进行活体组织学检查。

黄国俊及张炜等分别报道失弛缓病合并食管癌患者性别发生率与食管癌相似，以男性为主，但癌并发失弛缓症的发病年龄较食管癌病人为轻。

有失弛缓症者平均年龄为48～51岁，无失弛缓症人年龄62～67岁。

肿瘤多见发生于食管中段，其次为食管下段及上段。

诊断常延误，因病人的消化道症状常被误认为失弛缓症，待癌肿生长至较大体积发生堵塞扩大的食管才注意。

症状是体重下降，吞咽困难从间歇变为进行性，反流呕吐出现血染性物或贫血时才被发现。

疑并发有食管癌病例除钡餐X线检查外，做内镜活检及细胞学刷检。

3.食管炎由于失弛缓症的食管内食物潴留，内镜检查可见到有食管炎及其造成的黏膜溃疡，溃疡可发生出血，少数发生自发性穿孔，食管气管瘘。

身体衰弱或已接受抗生素治疗或粒细胞减少者可合并念珠菌感染。

内镜中见在炎性黏膜上有白斑。

标本涂片及活检可以确诊。

治疗应首先行扩张解除食管潴留，病情不能耐受强力扩张者可用吸引引流以保持食管排空，同时应用抗生素。

4.其他并发症由于失弛缓症的食管扩张，使管腔内张力增加，发生膈上膨出型憩室的并发症，可随失弛缓治疗的同时处理。

少数病人发生类似类风湿关节炎的关节并发症，治疗失弛缓症后症状可缓解。

治疗一般采用降低迷走神经兴奋的药物，如阿托品、颠茄类、婴粟硷、或麦角胺、藤喜龙降低食管下括约肌张力缓解疼痛和吞咽困难，但药物治疗效果不佳。

目前采用机械扩张或手术方法。

采用机械扩张，如果施力得当，压力合适，对病变不太严重的病例可获得良好效果。

但需重复治疗才能维持疗效。

手术是目前比较理想的治疗方法，多采用改良Heller手术：

即在食管下端前壁纵行切开环形肌层至粘膜下，使粘膜膨出。

94%的患者术后吞咽困难得到缓解，术后3%的病人发生反流性食管炎。

【治疗措施】（一）内科疗法宜少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性饮食。

对精神神经紧张者可予以心理治疗和外表剂。

部分患者采用Valsalva动作，以促使食物从食管进入胃内，解除胸骨后不适。

舌下含硝酸甘油可解除食管痉挛性疼痛，如速食管排空。

前列腺素E能降低患者LES的静止压力，对本病有一定疗效。

1978年Weiser等首先发现钙通道阻滞剂硝苯吡啶（nifedip