胰腺癌讲课幻灯原版

关于胰腺癌讲课幻灯原版流行病学占全部恶性肿瘤的1-2%

死亡率/发病率=0.99近年我国城市发病率大幅度上升，死亡率上升到第5位。多发生在50岁以上，2/3患者>65岁，近年年轻患者明显增加趋势男女比1.6-1.9：1第2页,共73页，星期六，2024年，5月2006EstimatedUSCancerCases**Excludesbasalandsquamouscellskincancersandinsitucarcinomasexcepturinarybladder.Source:AmericanCancerSociety,2006.Men

720,280Women

679,510 31% Breast 12% Lung&bronchus11% Colon&rectum 6% Uterinecorpus 4% Non-Hodgkin

lymphoma 4% Melanomaofskin3%Thyroid3% Ovary 2% Urinarybladder 2% Pancreas 22% AllOtherSitesProstate 33%Lung&bronchus 13%Colon&rectum 10%Urinarybladder 6%Melanomaofskin 5%Non-Hodgkin 4%lymphoma Kidney 3%Oralcavity 3% Leukemia 3%Pancreas 2%AllOtherSites 18%第3页,共73页，星期六，2024年，5月2006EstimatedUSCancerDeaths*ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2006.Men

291,270Women

273,560 26% Lung&bronchus 15% Breast 10% Colon&rectum 6% Pancreas6% Ovary 4% Leukemia3% Non-Hodgkin

lymphoma 3% Uterinecorpus2% Multiplemyeloma2% Brain/ONS23%AllothersitesLung&bronchus 31%Colon&rectum 10%Prostate 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4% Non-Hodgkin3%lymphomaUrinarybladder 3%Kidney 3%Allothersites23%第4页,共73页，星期六，2024年，5月Five-yearRelativeSurvival(%)*duringThreeTimePeriodsByCancerSite*5-yearrelativesurvivalratesbasedonfollowupofpatientsthrough2002.†Recentchangesinclassificationofovariancancerhaveaffected1995-2001survivalrates.Source:Surveillance,Epidemiology,andEndResultsProgram,1975-2002,DivisionofCancerControlandPopulationSciences,NationalCancerInstitute,2005.

Site1974-19761983-19851995-2001Allsites 50 53 65Breast(female) 75 78 88Colon 50 58 64Leukemia 34 41 48Lungandbronchus 12 14 15Melanoma 80 85 92Non-Hodgkinlymphoma 47 54 60Ovary 37 41 45Pancreas 3 3 5Prostate 67 75 100Rectum 49 55 65Urinarybladder 73 78 82†第5页,共73页，星期六，2024年，5月病因学吸烟慢性胰腺炎、既往胃部手术、放射线照射、以及糖尿病饮食因素：低纤维、高肉类、高脂肪遗传第6页,共73页，星期六，2024年，5月

诊断和诊断流程第7页,共73页，星期六，2024年，5月临床表现腹痛:胰头癌多见腹部不适及隐痛；胰体尾癌常出现上腹部及腰背部显著疼痛黄疸：胰头癌的突出表现消化道症状：食欲下降，腹胀或腹泻，恶心，呕吐或黑便消耗：乏力，消瘦，呈恶液质状态其它：腹水深而不规则的肿块血糖升高血栓性静脉炎远处转移的表现第8页,共73页，星期六，2024年，5月肿瘤扩散途径局部侵润：胰头癌中，肿瘤对胰周的侵犯通常通过神经鞘进行，主要累及腹膜后脂肪组织，之后会侵及腹膜后静脉和神经。晚期可直接蔓延到邻近的器官、腹膜；胰体尾癌侵犯更为广泛淋巴道转移血行转移：肝转移最常见第9页,共73页，星期六，2024年，5月实验室及影像学检查CA19-9:良恶性胰腺疾病的鉴别诊断，术后复发监测和预后的指标B超腹部CT或MRI:与慢性胰腺炎鉴别第10页,共73页，星期六，2024年，5月病理学诊断US、CT引导的细针穿刺活检组织活检结果提示大约10％临床确诊病例为良性病变穿刺诊断注意事项：禁食、术后给予止血及生长抑素腹腔镜及术中活检组织胰液及十二指肠引流液细胞学检查腹腔冲洗液及腹水细胞学检查第11页,共73页，星期六，2024年，5月诊断流程图

上腹痛、黄疸、体重减轻↓

B超＋CA19-9、CEA↓CT/MRI↙↘

异常无异常↓↓胰腺癌初步确立随访↓穿刺/术中取组织↙↘病理诊断成立病理诊断不成立↙↘再次取病检随访第12页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺外分泌肿瘤组织学分类

（2000WHO)上皮性肿瘤：导管腺癌：组织亚型：黏液性非囊性癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌、伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌、混合性导管-内分泌癌浆液性囊腺癌黏液性囊腺癌导管内乳头状黏液腺癌腺泡细胞癌胰母细胞瘤实性-假乳头状癌其它：嗜酸细胞癌，绒癌，透明细胞癌，髓样癌等非上皮性肿瘤:胰腺间叶性肿瘤，胰腺淋巴瘤继发性肿瘤第13页,共73页，星期六，2024年，5月TumorsofthePancreas–UsuallyExocrineHeadNeck/BodyTail60-70%5-10%10-15%20%Diffusetumorsinvolvingentiregland胰腺导管腺癌：最常见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的95％以上胰头癌：侵及胆总管、主胰管，导致两个导管系统的近端扩张；进一步可以侵及Vater壶腹、十二指肠壁，造成肠壁溃疡胰体/尾癌：可阻塞主胰管，不会累及胆总管第14页,共73页，星期六，2024年，5月

分期第15页,共73页，星期六，2024年，5月临床特点

早诊率低无症状或缺乏特异性症状，早诊难，发现时多已属晚期；转移率高胰腺与周围重要脏器关系密切，易侵犯神经、发生区域淋巴结转移和远处转移。第16页,共73页，星期六，2024年，5月临床特点手术率低仅10%-20%患者能作根治手术，且手术切除范围受限，术后复发率高达80%以上死亡率高

1年生存率不到10%，5年生存率低于4%，晚期胰腺癌中位生存期仅为3个月左右。手术后中位生存期：13～18月，5年生存率15～20％第17页,共73页，星期六，2024年，5月ScopeoftheproblemOperable10-20%LocallyAdvanced40%Metastatic40%PancreaticCancer80%recurlocallyorwithdistantmetastases第18页,共73页，星期六，2024年，5月治疗目标最终目标：消除肿瘤，延长生命；目前目标：延迟复发和转移，最大限度地提高疗效，减少痛苦、提高生活质量第19页,共73页，星期六，2024年，5月治疗原则第20页,共73页，星期六，2024年，5月手术（一）1、胰头癌：胰十二指肠切除术（Whipple手术或child手术）切除胃窦部、十二指肠全部和空肠近端、胰头及胆总管下端，空肠胆管端端吻合，空肠胰腺端侧吻合，胃空肠端侧吻合。全胰腺切除术:很少使用第21页,共73页，星期六，2024年，5月手术（二）2.胰体尾部癌：胰体尾部＋脾切除术3.弥漫性胰腺癌：全胰切除术4.不能切除的肿瘤：胆肠吻合、胃空肠吻合等姑息性手术现状：手术安全性较前显著改善；但远期生存率改变不大，胰头癌根治性切除5年生存率10%左右,80％患者术后1年内死亡，中位生存时间为13－15个月第22页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗第23页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗化疗:5-FU,GEM同步放化疗同步放化疗＋维持化疗第24页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

GITSGtrial（1985）

提示术后5-FU为基础的同期放化疗可显著提高患者的中位生存期，奠定了术后辅助同期放化疗在胰腺癌治疗中的地位

Mediansurvival1年生存率

noadjuvanttreatment（22）11M49％

combinedtherapy（21）20M

63％

（CRT+CT)P<0.05P<0.05

5-FU500mg/m2,d1-3,2weeks一次，同步放疗4000CGY，之后5-FUweekly,连续2年第25页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

（EORTC,1999)第26页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗（EORTC)第27页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗（EORTC)KlinkenbijlJHetal.AnnSurg230:776-784,1999OverallSurvival

AdjuvantXRT–5FUforResectedPancreaticHeadAdenocarcinoma第28页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

（ESPAC-1Trial，2004）第29页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

（ESPAC-1Trial）第30页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

（ESPAC-1Trial）Adjuvantchemotherapyhasasignificantsurvivalbenefitinpatientswithresectedpancreaticcancer,whereasadjuvantchemoradiotherapyhasadeleteriouseffectonsurvival.第31页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

（ESPAC-1Trial）P=0.05第32页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

（ESPAC-1Trial）第33页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

（ESPAC-1Trial),结论第34页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗541例胰腺癌手术+术后放化疗组256例单纯手术组285例手术+放化疗手术+化疗研究分析发现58%病人在随访的10个月内死亡，联合放化疗无益于降低死亡率(-4%,p=0.71），而化疗有益于减低死亡率（35%,p〈0.001）。

Dunn2002ASCO第35页,共73页，星期六，2024年，5月

几个辅助临床试验存在的问题EORTC(1999)权重低，包括壶腹周围癌患者，20％治疗组患者未接受治疗，没有评价手术切缘的性质ESPAC-1(2001)试验设计有缺陷，随机性差，患者治疗背景复杂，放疗为分段照射，且终剂量偏小第36页,共73页，星期六，2024年，5月胰腺癌术后辅助治疗GITSGtrial（1985）:

术后5-FU为基础的同期放化疗可显著提高患者的中位生存期，奠定了术后辅助同期放化疗在胰腺癌治疗中的地位近年来的临床研究均未使其地位发生改变，同期放化疗仍然作为术后可供选择的治疗手段NCCN推荐：术后患者（尤其是R1切除的患者）建议行5-FU为基础的同期放化疗，放疗靶区应根据术前CT及术中银夹标志，范围包括原发病灶和区域淋巴结，照射剂量45-54Gy第37页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗CONKO-001STUDY（2007）

DFSOS

健择组13.4M22.1M

（1000mg/m2,d1,8,15,4weeks×6)

观察组6.9M20.2Mp<0.01p=0.06368例手术第38页,共73页，星期六，2024年，5月538例

胰腺癌术后辅助治疗

（RTOG9704，2006年)第39页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗

RTOG9704结论健择组对胰头癌3年生存率高于5-FU组，胰体尾癌健择组与5-FU组3年生存率无统计学差异胰头癌

3年平均生存期3年生存率健择组18.8M31％

5-FU组16.7M21%

P=.047第40页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗ESPAC-3Trial（正在进行）手术后随即分为三组：5-FU,GEM,观察第41页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术后辅助治疗术后放疗、化疗还是放化疗联合更有助于提高疗效，改善患者生存期，以及健择在辅助治疗中的地位，尚需进一步随机对照研究第42页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术前放、化疗第43页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术前放化疗Wolff报道（ASCO2002）

86例，局部进展期胰腺癌患者术前GEM400mg/m2，1/W×7，+30GY，71例进行剖腹探查术，73%接受了成功的胰十二指肠切除术，病理检查证实59%的标本发现肿瘤细胞坏死超过50%，且2例标本未发现肿瘤细胞。第44页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术前放化疗第45页,共73页，星期六，2024年，5月

胰腺癌术前放化疗可以提高手术根治率放化疗结合常用药物目前：GEM、5-FU类放疗剂量35-50GY有增加围手术期危险性的可能术前放化疗对生存期的影响仍不明确缺乏随机对照研究结果第46页,共73页，星期六，2024年，5月

局部晚期胰腺癌的治疗第47页,共73页，星期六，2024年，5月

局部晚期胰腺癌的治疗对PS评分好的病人建议以5-FU为主的同步放化疗，照射总量50-60Gy，同步放化疗结束后可给与健择为主的维持化疗。健择作为放疗增敏剂用于局部晚期胰腺癌也被广泛研究健择单药或以健择为主的联合化疗可能可以代替5-FU为主的同步放化疗第48页,共73页，星期六，2024年，5月

转移性胰腺癌的治疗第49页,共73页，星期六，2024年，5月转移性胰腺癌的单药化疗第50页,共73页，星期六，2024年，5月晚期胰腺癌的单药化疗SingleAgents ResponseRates5-FU 15-26%MitomycinC 27%Doxorubicin 13%Epirubicin 13-37%Gemcitabine 11-27%第51页,共73页，星期六，2024年，5月新药治疗胰腺癌Ⅱ期临床 #TrialsN RR(Median)Docetaxel-/+G-CSF 3 97 15 Paclitaxel+G-CSF 1 39 8 Topotecan 3 83 6 Irinotecan 2 66 9-28Gemzar 4 178 15Oxaliplatin 1 17 0 Raltitrexed 1 42 5UFT 1 14 0 Liposomaldoxorubicin 2 35 0 第52页,共73页，星期六，2024年，5月健择与5-FU一线治疗晚期胰腺癌的随机Ⅲ期临床试验BurrisHa3rd,MooreMJ,AndersonJ,etal.Improvementsinsurvivalandclinicalbenefitwithgemcitabineasfirst-linetherapyforpatientswithadvancedpancreascancer:arandomizedtrial.JClinOncol,1997;15(6):2403-13126例第53页,共73页，星期六，2024年，5月健择

组的1年生存率是5-FU组的9倍第54页,共73页，星期六，2024年，5月健择组的中位生存期比5-FU组延长近36%第55页,共73页，星期六，2024年，5月健择组23.8%获得临床受益反应(CBR)健择组在生存期和临床受益反应方面均明显优于5-FU组第56页,共73页，星期六，2024年，5月

临床受益反映（Clinicalbenefit

reaponse,CBR)定义（1）至少下面两项指标中一项指标好转（持续≥4周），并且无任一指标恶化即可确定CBR（+）：镇痛药用量减少≥50%或疼痛强度减轻≥50%体力状况改善（KPS）≥20分（2）如果两项指标均稳定，但是非液体潴留性体重增加>7%，同样也可认为CBR（+）第57页,共73页，星期六，2024年，5月病人

健择 5-FU 健择临床受益率 24% 5% 27％中位生存期(月) 5.7 4.2 3.91年存活率(%) 18 2 4健择与5-FU比较治疗胰腺癌1.Burrisetal.JCO1997;15,6,2403-24132.Rothenbergetal.AnnOncol1996;7:347-353临床研究的设计

初治病人1

对5-Fu无效2

随机对照 开放性第58页,共73页，星期六，2024年，5月

健择对晚期胰腺癌生存获益的meta分析结果10临床试验结果，共计2112例患者注：对照组用于危险比的计算M.C.Fung,H.Ishiguro,S.Takayama,etal.Survivalbenefitofchemotherapytreatmentinadvancedpancreaticcancer:Ameta-analysis.ProceedingoftheAmericanSocietyofClinicalOncology2003;1155a第59页,共73页，星期六，2024年，5月多年来大量Ⅲ期大样本临床试验证明健择是晚期胰腺癌的标准治疗方案，与5-FU比较能明显改善生活质量，延长生存期对于先期5-FU治疗无效的病人，健择仍有疗效第60页,共73页，星期六，2024年，5月

晚期胰腺癌联合化疗第61页,共73页，星期六，2024年，5月

健择/铂类联合方案健择/铂类联合方案治疗晚期胰腺癌与健择单药相比可延长生存期两个随机临床研究的汇聚分析,N=503[20][21]*

PS=0的患者，风险比=1.56，95%可信区间1.11-2.20，P=0.013▲PS＝0的患者，风险比=1.38，95%可信区间0.99-1.93，P=0.063Reference:19.ASCO2006C.Louvetetal.,Platinumanalogcombinedwithgemcitabinesignificantlyincreasessurvivalascomparedtogemcitabinesingleagentinadvancedpancreaticcancer:pooledanalysisoftworandomizedtrials.Abstract4003.20.LouvetCh,etal.,JClinOncol23:3509-3516,2005.21.Heinemannetal.,PhaseIII:GermanMulticentreTrial.Proc.ASCO2004.第62页,共73页，星期六，2024年，5月健择/顺铂联合方案汇聚分析显示，健择/铂类联合方案能显著改善疾病无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)，有显著临床优势该分析提示：对身体良好的病人，从健择/铂类联合方案获益最高。第63页,共73页，星期六，2024年，5月健择/5-FU联合方案ECOGTrialE2297（327例，JCO,2002）:OSPFSRRGEM+5-FU6.7M3.4M6.9%GEM5.4M2.2M5.6%

P0.09

0.022第64页,共73页，星期六，2024年，5月健择/希罗达联合方案JCO2007:2212-2217OSOS(KPS90-100)Gem+Cap8.4M10.1M(健择1.0g/m2d1,8,希罗达650mg/m2d1-14,21天一个周期）

GEM7.2M7.4M

P0.2340.014第65页,共73页，星期六，2024年，5月第66页,共73页，星期六，2024年，5月Two-DrugCombinations

PhaseIIData

#TrialsNRRCBRMSTGem/5-FU-/+LV 10 282 14 507.5Gem/Docetaxel 5 107 14 NRNRGem/Irinotecan 2 65 18 NRNRGem/Epirubicin 2 78