脂肪肝与糖尿病患者教育

关于脂肪肝与糖尿病患者教育狼医生的故事从前，某一森林里有狼有鹿，为了保护鹿，猎人就把狼消灭了。数年后，鹿因为没有狼，吃饱了就躺在草地上晒太阳，结果鹿慢慢胖了起来，脂肪肝、糖尿病、高血压、冠心病等疾病越来越多，并且死得越来越早。任何兽医和良方对此都束手无策，结果鹿群体质越来越差，数量越来越少。最后，人们重新买了狼放在森林里，狼一来就吃鹿，鹿只好逃，在这样狼追鹿跑的过程中，鹿锻炼了身体，各种疾病相继缓解。第2页,共35页，星期六，2024年，5月糖尿病与脂肪肝糖尿病患者患脂肪肝的机率有多大?它们之间的相互关系是什么？糖尿病患者一旦合并脂肪肝有何风险？糖尿病患者如何知道是否患脂肪肝？糖尿病合并脂肪肝患者如何预防与治疗？第3页,共35页，星期六，2024年，5月糖尿病被人们称为“富贵病”，随着人们体力劳动的减轻和生活水平的提高，已成为我们国内一种相当常见的疾病。2型糖尿病人群中脂肪肝的患病率高达63%，换句话说，几乎每两个糖尿病人就有一个出现了脂肪肝。

此类肝病除可导致肝硬化、肝癌和肝功能衰竭外，还可促进２型糖尿病、动脉硬化的发生和发展。肝酶异常和Ｂ超所提示的脂肪肝现已作为代谢综合征和动脉粥样硬化的早期预测指标而脂肪肝的有效防治则可望兼顾减少肝硬化、糖尿病和心脑血管事件。

糖尿病与脂肪肝第4页,共35页，星期六，2024年，5月糖尿病与脂肪肝Younssi2004等报道，与88例无糖尿病者相比，44例合并糖尿病的NAFLD患者肝硬化（25%vs10%)和肝病死亡(18%vs2%)显著增加Marchesini2005等发现，糖尿病住院患者肝活检NASH并肝纤维化检出率并不低于肝病病区。老年糖尿病患者尸检肝硬化检出率高达10%，糖尿病脂肪肝患者肝病死亡可能被心脑血管事件所隐盖。第5页,共35页，星期六，2024年，5月糖尿病与脂肪肝EALS2008脂肪肝与代谢综合症及心血管疾病有关2008年4月23日，第43届欧洲肝病研究学会(EASL)年会在意大利米兰举行，在会议上公布的一项数据表明，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和其最严重的情况非酒精性脂肪性肝炎(NASH)与代谢综合症(糖尿病等)有关，并提高了患心血管疾病的风险。EALS2008第6页,共35页，星期六，2024年，5月

脂肪肝是一组肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征的临床病理综合征。脂肪肝第7页,共35页，星期六，2024年，5月第8页,共35页，星期六，2024年，5月脂肪肝的预后？风险！肝硬化死亡或肝移植肝衰竭HCC代谢综合症NAFLNASH65-75%稳定或肝纤维化缓解25-35%肝纤维化进展9-20%肝硬化40-60%5-7年22-33%10%7年？？OngJP,YounossiZM.ClinLiverDis2007,112型糖尿病肝外肿瘤及心血管风险第9页,共35页，星期六，2024年，5月如何得知自己得了脂肪肝？有没有脂肪肝的临床表现，如上腹部不适，尤其在进食后；肝区胀痛、乏力等；有没有近期明显体重、腰围、臀围增加；有没有“代谢综合症”的临床表现，如高血压、高血脂、高血糖等；有没有血清转氨酶升高；B超可见弥漫细密的高回声斑点，即“明亮肝”。第10页,共35页，星期六，2024年，5月B超B超可检出肝脂肪含量达5%以上的脂肪肝，肝脂肪含量达10%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。第11页,共35页，星期六，2024年，5月CTCT值的高低与肝脂肪沉积量呈负相关，肝/脾CT比值可作为衡量脂肪肝程度的参考标准，或作为随访疗效的依据。第12页,共35页，星期六，2024年，5月第13页,共35页，星期六，2024年，5月肝活检是诊断脂肪肝的“金标准”主要用于灶性脂肪肝与肿瘤区别探明某些少见疾病，如血色病、肝豆状核变性、糖原贮积病等肥胖者减少原有体重10%后，肝功能酶谱仍持续升高者，需肝活检寻找其它原因怀疑不是单纯性脂肪肝或多病因引起者肝活检第14页,共35页，星期六，2024年，5月糖尿病合并脂肪肝的治疗原发病的防治饮食治疗运动疗法药物治疗第15页,共35页，星期六，2024年，5月措施6.0mmol/L第16页,共35页，星期六，2024年，5月糖尿病合并脂肪肝的治疗基本原则

饮食治疗，纠正营养失衡维持理想体重及必要的锻炼维持相对正常的血脂及血糖水平习惯纠正及自我保健意识的教育防止肝细胞坏死、炎症及肝纤维化。第17页,共35页，星期六，2024年，5月

中国居民2002年（城市和发达地区农村）膳食营养素的供能比（%）正常值碳水化合物47.4

55-60

蛋白质19.2

15-20

脂肪35.4

20-30第18页,共35页，星期六，2024年，5月“绿灯食品”

——应保证的食品：瘦肉、鱼和海产品、蛋类（去黄）、脱脂奶类、豆制品、蔬菜和含糖低各种水果。第19页,共35页，星期六，2024年，5月“黄灯食品”

——应限量的食品：谷类食品、薯类食品、全蛋类食品、香蕉、葡萄和柑桔等水果。第20页,共35页，星期六，2024年，5月“红灯食品”

——应严格限制的食品：肥肉、油炸食品、奶油食品和含奶油的冷饮、果仁、糖果及高糖饮料、甜点、洋快餐和膨化食品。第21页,共35页，星期六，2024年，5月治疗有肝脂肪变或相关的危险因素如肥胖、糖尿病等的患者时应尽量避免有肝损的药物使用安全性高的保肝药物以及治疗相关并发症，并注意监测肝功能。糖尿病合并脂肪肝的治疗第22页,共35页，星期六，2024年，5月有效修复肝细胞膜且改善脂质代谢－－有效治疗脂肪肝恢复肝细胞膜的完整结构ASTALT血液中ALT/AST降低阻止ALT/AST溢出恢复肝细胞膜屏障作用抵御了肝细胞对有害物质的耐受性增加了脂代谢酶和解毒酶类活性解毒功能改善代谢功能改善有效恢复肝功能胡国平等。中国循证医学杂志2005年第5卷第7期543-8卓越的安全性第23页,共35页，星期六，2024年，5月多烯磷脂酰胆碱的保肝机制保护及修复受损的肝细胞减轻肝细胞脂肪变和坏死促进肝细胞再生、减少肝细胞凋亡抑制炎症浸润和HSC激活，抗纤维化改善肝脏的脂质代谢提高肝甘油三酯酶和LCAT的活性改善胆汁酸的组成，减少胆囊结石形成防治脂肪栓塞ExperimentalandclinicalGastroenterology,2002;3:39第24页,共35页，星期六，2024年，5月多烯磷脂酰胆碱

–是脂肪肝诊疗指南推荐的一线药物第25页,共35页，星期六，2024年，5月糖尿病患者使用多烯磷脂酰胆碱，不仅可以减少药物对肝脏损伤，还可以减少糖尿病患者脂肪肝的发生以及纤维化甚至肝硬化的进展，而且降低心脑血管疾病发生；对于使用他汀类药物治疗时，联合易善复治疗可以减少肝脏损伤发生；在使用抗甲亢药物等肝损药物时，预防性使用易善复，增加肝脏储备功能，可以减少药物性肝病发生。第26页,共35页，星期六，2024年，5月酶系正常的脂肪肝患者伴2型糖尿病需不需要药物干预？

需要治疗，伴2型糖尿病患者属于伴代谢综合症组分的患者，指南也明确表示需要肝病药物治疗：单纯脂肪肝是NAFLD的早期表现，是NASH和肝纤维化发病的前提条件。脂肪变的肝脏对损肝药物、缺血的耐受性下降。药物肝发生率是正常人的5-10倍。B超所诊断的脂肪肝比BMI（总体肥胖）和腰围（腹型肥胖）更能准确反映危险因素聚集和动脉硬化。即使在ALT正常的患者，代谢综合症或代谢紊乱发生也明显增高。酶学指标不能准确地反映脂肪性肝病的进展，因为肝纤维化或者肝硬化患者酶学指标有下降或表现正常的情况。

肝脏一旦有脂肪沉积就“获得”了内脏脂肪组织的功能，可促进代谢紊乱的发生和发展。第27页,共35页，星期六，2024年，5月第28页,共35页，星期六，2024年，5月第29页,共35页，星期六，2024年