单病种质量控制工作实施方案

单病种质量控制工作实施方案北安市第一人民医院单病种质量控制工作实施方案为了进一步强化医疗管理，规范诊疗行为持续改进和提高医疗质量，有效控制医疗费用，切实解决群众看病贵问题，根据国家、省、市卫建委相关文件要求，医院决定继续在全院开展部分单病种疾病诊治质量的控制工作。特制定《北安市第一人民医院医院单病种质量控制工作实施方案》以下简称“《方案》”。一、指导思想全面落实科学发展观坚持以病人为中心，把维护群众利益、构建和谐医患关系放在第一位不断提高医疗质量和服务水平，探索医院管理有效方法，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会、贴近医改，满足人民群众对基本医疗服务的需求。二、工作目标通过开展单病种管理，规范单病种疾病临床路径，可以对部分单病种从诊断、检查、治疗用药、效果评价以及成本费用进行全面的监控在确保医疗质量的前提下，着重控制平均住院天数、平均住院费用、医疗成本、治愈好转率等指标，以提高医疗质量，减少不合理费用，充分利用卫生资源，增强服务效益为目的。三、工作内容根据原卫生部公布的第一、第二、第三批单病种质量控制指标，我院在原单病种管理基础进行重新规范。依据卫生部已公布的临床路径、《单病种质量管理手册2.0版》及我院制定的单病种临床路径管理模式，实施科室制订出实施细则和诊疗常规进行执行。四、质量控制指标:按原卫生部公布的第一、第二、第三批单病种质量控制指标和临床标准执行。五、单病种质量控制病种同属临床路径试点病种者，按照实施临床路径表单以及原卫生部公布的临床路径表单为准。六、主要措施1、严格执行单病种质量管理规定、诊疗常规和技术规范。2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度～控制无效住院日。3、使用适宜与成熟的医疗技术，保证医疗安全，防止过度医疗。4、合理用药，控制医院感染。5、加强危重病人和围手术期病人管理。6、合理检查，不断改善和调整医技科室服务流程及技术项目。七、注意事项1、实行病人首诊负责制，严禁以任何理由推诿病人2、把医疗质量、医疗安全放在首位，要建立完善医疗质量控制体系和相关规章制度，严禁在单病种质量管理过程中发生医疗事故。3、规范流程、杜绝纠纷。责任科室要严格遵守《单病种患者住院管理流程》，遵守医疗操作常规，建立患者“知情同意制度”并贯串住院全过程。加强与患者及家属的沟通，尽量减少一切纠纷。严禁让住院病人在门诊另行交费。4、严禁将单病种疾病变换为非单病种疾病。5、门诊诊断为单病种疾病的患者，必须按照相应的责任科室收治，严禁跨科收治病人。四、管理机构和部门分工一、医院成立单病种质量管理领导小组。其组成人员如下组长:礼希斌副组长:王远超刘欣任淑杰成淑芳成员:各科室主任、护士长领导小组办公室设在医务科其主要工作职责是:1、制定单病种质量控制实施方案和措施。2、制定单病种病人就诊管理流程。3、制定单病种质量管理医疗操作常规和临床路径管理模式。4、开展全院单病种质量管理的宣传、教育和知识培训。5、协调全院单病种管理相关科室的组织配合。6、定期组织相关人员进行单病种质量管理工作的全面检查，落实公布单病种质量管理的信息。7、考核并兑现科室单病种质量管理的奖惩措施。二、相关部门的主要分工及职责1、制定单病种质量管理制度、流程、费用控制办法、奖惩措施以及临床路径管理，并负责组织协调、落实、收集、整理和效果评价，履行管理职责。责任科室:医务科2、主要负责单病种病人医疗质量的全程监控，对单病种执行过程出现的质量问题，提出改进意见,承担出科的单病种病历评审、查漏工作。责任科室:质控科3、负责单病种疾病患者出入院手续的办理及病人住院期间有关费用信息查询反馈工作。责任科室:住院处、医保科。4、建立和定期公布单病种患者住院管理相关信息资料，并进行网报。责任科室:信息科5、按单病种费用管理要求办理患者住院结算手续；提供财务相关报表。责任科室:财务科6、制定单病种用药规范，提供单病种病人诊疗所需药品，检查、监督临床科室合理用药、合理使用抗生素等情况。责任科室:药学部、药剂科、控感科7、制定和指导临床执行单病种管理患者临床护理路径。责任科室:护理部8、提供并管理单病种患者诊疗所需医用材料。责任科室:器械科9、负责单病种患者住院费用的成本核算～落实并兑现考核结果。责任科室:核算办五、管理与考核一、实行单病种质量管理“检查、备案、督查”制度，各主管医生和科室主任为单病种质量管理的责任人，医院将单病种考核纳入科室目标责任制及千分制考核内容，考核结果与责任人评聘、评优晋级和绩效薪酬等直接挂钩。二、实行单病种质量管理零报告制度:责任科室的质控员负责本科室按时上报，患者出院后10个工作日,单病种的实施情况信息报表,见附件5、附件6。三、实行单病种质量管理定期通报制度，医务科每月组织专项检查一次，每季度将各科收治单病种病人情况、各项指标完成情况通报一次。,四,如在执行单病种管理过程中发生医疗纠纷或事故～将按照医院《医疗事故纠纷处理办法》进行处理。六、本《方案》自1月1日起执行～并由医务科负责解释。临床路径管理实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据安徽省卫计委下发《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。一、实施意义临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为的时间等，增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用。是医院管理专业化、精细化重要过程，也是落实中医治疗和特色疗法的可靠方法。二、总体目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。三、组织管理（一）成立医院临床路径管理工作领导小组，院长**任领导小组组长，副组**，成员**。主要职责包括：1、制定临床路径实施方案并组织实施。2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。3、确定实施临床路径管理病种与标准。4、组织人员培训。5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。（二）成立医院临床路径管理工作评价小组，组长**，副组长**，成员**。主要职责包括：1、提供病种相关数据，对科室建立临床路径实施技术指导；2、制定临床路径的评价指标和评价程序；3、对开展的临床路径病例进行专项检查；4、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；5、根据评价分析结果，提出合理化的整改意见。（三）各科室成立临床路径管理实施小组，由科室主任任组长，成员由护士长和临床医师、护士、辅助科室相关人员组成。科室指派临床路径个案管理员，至少包括一名护士、一名医师（主治医师以上职称）。实施小组主要职责有：1、负责搜集病种相关资料；2、负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；3、制定本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；要体现中医特色，提升中药和特色疗法，注意合理检查用药；4、制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表；5、做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目；6、个案管理员负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与评价小组沟通；7、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。四、实施准备实施小组成员需在科主任的领导下，认真收集科室近1年来各病种的常规信息，共同商讨，拟订出具有科学性、合理性的临床路径。（一）病案室和信息中心提供近1年来各病种相关病历资料和各项医疗费用的明细。（二）医师收集此病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规，对于手术患者还需界定术前住院期限、手术方式、麻醉方式等。（三）护士收集此病种每日护理的实施情况和各项处置操作（包括手术中的处置操作）。对这些资料归类、讨论和分析，明确诊疗环节上的处理改进目标，以时间为序对整个诊疗活动进行描述，设计合理的执行实施计划。包括接收患者的护理工作流程、治疗与监测的标准化医嘱、护士每日标准工作计划、患者每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目的。五、临床路径的实施（一）临床路径的病种选择。医务科将临床路径病种目录及标准下发各相关科室，科室临床路径实施小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。（二）临床路径标准的修订。各科室临床路径实施小组根据国家卫生主管部门制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，对选择的病种修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径领导小组审议通过后实施。（三）确定标准化医嘱。标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。（四）培训。实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。（五）试行。通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。（六）追踪与评价。实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，每次都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析。六、实施要点（一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照国家《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等规范要求执行，促进临床抗菌药物的规范合理使用。（二）按医院感染控制方案要求，强化院内感染管理。（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。（四）合理检查，合理治疗、合理用药。七、保障措施（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法，实施病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。（二）强化监管。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查费用所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈