AAOS儿童股骨干骨折治疗指南讲课培训讲义

广州市妇女儿童医疗中心刘远忠儿童股骨干骨折

AAOS治疗指南解读(2009)AAOS指南是对现有研究进行系统性回顾的结果AAOS指南适用于的所有的骨科医生AAOS指南旨在形成标准、规范的治疗方式AAOS指南也强调研究之间存在的争议AAOS指南还为以后的进一步研究指明方向目的和方法推荐强度证据级别证据级别的描述强烈推荐（Strong）高质量2个或以上高质量的研究得出一致的结论中等推荐(Moderate)中等质量2个或以上中等质量的研究得出一致的结论；或单个高质量的研究得出的结论轻度推荐(Weak)低质量2个或以上低质量的研究得出一致的意见；或单个中等质量的研究得出的结论不确定(Inconclusive)无或存在争议证据不足或存有争议，以至于不能做出推荐专家共识(Consensus)无没有相关证据。专家组共识主要基于他们自己的观点。AAOS推荐强度的描述8条明确的治疗推荐1条为强烈推荐1条中度推荐5条为轻度推荐1条为专家组共识6条为不确定(不推荐或反对)儿童股骨干骨折治疗指南（共14条）小于3岁者，进行虐待评估Pavlik吊带或石膏治疗<6月婴儿髋人字石膏治疗6月-5岁的儿童股骨干骨折弹性髓内钉治疗5-11岁儿童股骨干骨折>11岁儿童，可采用交锁髓内钉、钢板或弹性髓内钉局部止痛采用防水衬垫结论明确的推荐指南股骨干骨折中有>10%的患者与虐待儿童有关如果不引起注意，其死亡率>5%强烈推荐推荐一：年龄<3岁者，必须评估有无虐待儿童的情况。使用Pavlik吊带的患儿平均年龄为3.6月Pavlik吊带治疗很少发生皮肤破损等并发症推荐二：年龄<6个月的婴儿股骨干骨折，可选择Pavlik吊带或髋人字石膏轻度推荐髋人字石膏增加皮肤相关并发症推荐三：年龄大于6月、小于5岁的患儿，骨折短缩小于2cm，推荐早期用髋人字石膏，也可以先牵引再用髋人字石膏固定。中等推荐皮牵引会增加皮肤感染机会早期石膏固定的风险在于石膏变软或断裂没有与弹性髓内钉相比较的相关研究愈合时间无差异髋人字石膏和牵引比较短缩、成角、弓形均无差异髋人字石膏和牵引比较髋人字石膏和牵引比较皮肤感染石膏软化和断裂短缩大于2cm时局部损伤较大可以考虑牵引也可以用弹性髓内钉没有相关研究推荐六：对于大于6月、小于5岁的患儿，如果已经用髋人字石膏治疗，但出现骨折短缩大于2cm，最好改变治疗方案专家共识推荐八：对于5岁-11岁患儿的股骨干骨折，可选择弹性髓内钉可以使用外固定支架、髋人字石膏或牵引轻度推荐无显著差异：膝关节僵硬、不可接受的成角、短缩、畸形愈合、延迟愈合、复位失败牵引+石膏vs弹性髓内钉牵引+石膏vs弹性髓内钉行走能力、恢复上学：弹性髓内钉优于牵引+石膏牵引+石膏vs弹性髓内钉髓内钉：增加进针部位皮肤刺激外固定架vs弹性髓内钉膝关节活动、恢复上学：弹性髓内钉优于外固定架外固定架vs弹性髓内钉骨折愈合和并发症：无差异避免经梨状肌或梨状肌旁入路，因为这可能会引起股骨头缺血性坏死（4%）体重大于49kg会显著增加弹性髓内钉失败的风险推荐九：对于年龄大于11岁的患儿，可采用经大转子的交锁髓内钉、钢板、或弹性髓内钉轻度推荐股神经阻滞可以有效地缓解股骨干骨折患儿的疼痛。轻度推荐推荐十二：局部的镇痛治疗有助于改善患者围手术期的舒适程度。疼痛缓解并发症：阻滞失败7%股动脉刺破：7%减少皮肤损伤减少石膏更换轻度推荐推荐十四：对于小儿股骨干骨折采用髋人字石膏时可用防水衬垫。皮肤破损非计划石膏更换问题四：对于年龄大于6月、小于5岁患儿，如果骨折短缩大于2cm，不推荐或反对早期用髋人字石膏固定。问题五：对于年龄大于6月、小于5岁的患儿，体重不作为判定患儿是否适合使用石膏固定的标准。问题七：对于大于6月、小于5岁的患儿，如已经采用髋人字石膏治疗，不推荐或反对以骨折端的任何成角或旋转作为改变治疗方案的依据不确定的问题问题十：如果患者没有症状，不推荐或反对手术取出内植入物问题十一：股骨干骨折患者治疗出院后，不推荐或反对做理疗以改善功能。问题十三：不推荐或反对用锁定或非锁定钢板固定小儿股骨骨折。不确定的问题AAOS指南在美国的实际应用2015年年龄分布虐待评估吊带治疗石膏固定弹性钉>11岁局部止痛Guideline（2009年）前、后符合率比较

存在的问题6月-5岁儿童：立即石膏固定，还是延迟石膏固定？年龄小于5岁的患儿：弹性髓内钉还是石膏固定？大于6岁的儿童不稳定骨折：外固定架？钢板？交锁髓内钉？弹性髓内钉？年龄小于5岁的患儿：弹性髓内钉还是石膏固定？CONCLUSIONS:Spicacastingoffemoralshaftfracturesor,insomecases,tractionisstillthepreferredtreatmentinthefirstandsecondyearsoflife.Inthethirdyear,childrenaretreatedoperativelyaswellasnon-operatively,althoughnowthereisnocurrentevidenceofbettershort-termoutcomesinoperativelytreatedchildren.Butelasticstableintramedullarynailingisthestandardtreatmentforfemoralshaftfracturesinchildrenolderthan3

yearsofage.>3岁的标准治疗CONCLUSIONS:TENisareasonableoptionfortreatmentoffemurfracturesinyoungchildrenwhencomparedwithspicacastingwithshortertimetoindependentambulationandfullactivities.Fracturesassociatedwithahigh-energymechanismaree