临床实践：JNC8指南借鉴

我们能从JNC8指南借鉴什么？客观公正解读指南，正确指导临床实践JNC8指南的制定背景深度解析JNC8指南精髓对JNC8的评价和借鉴JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响1997年2003年2013年1993年1988年1984年1980年1977年选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础，未将SBP列为降血压的参照目在DBP（舒张压）≥120mmHg时应立即进行药物治疗，采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案维持了DBP的主旋律，但对SBP的解释改为“SBP的治疗目标尚未确立”高血压分轻中重三层，仅依据DBP水平提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90）以DBP为标准将血压分为轻、中、重度三级将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（140-159）、单纯收缩性高血压（≥160mmHg）。增加b-BlockerJNC4和JNC3基本大体一致增加了ACEI、CCB第一次明确SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作为降压的目标。第一次写入对老年ISH应当进行治疗带有更多循证医学色彩推荐复方制剂将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值增加了ARB2013.12.18JAMA线上发表JNC8JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7自1977年成立，30多年来JNC委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI）管理下发布美国的高血压指南但，JNC8指南不再是美国官方指南2008年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。由此开始了JNC8漫长的制定过程。2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别同特定机构制定相关指南。NHLBI退出后，JNC8小组选择继续坚持初衷，在前期工作基础上，及时提供基于循证的推荐。从标题可以看出，JNC8实际上是曾任命于JNC8的专家成员报告，并未取得NHLBI官方授权，无法代表NHLBI的观点。因此，并不能认为JNC8是同JNC7相当的传统意义的美国高血压管理指南。或许可以推测，今后也将不再有新的传统意义的JNC指南。JNC8美国国立卫生研究院JNC8与JNC7的不同分类JNC7JNC8方法学专家委员会作出的包括研究设计在内的非系统性文献

专家委员会进行非系统性文献回顾推荐意见基于共识专家小组确定要解决的关键问题及文献回顾标准方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照研究（RCT）证据接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案制定推荐意见定义明确高血压和高血压前期不强调高血压或高血压前期，但明确药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症者（糖尿病和CKD）分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值时生活方式干预推荐基于文献回顾和专家意见作出生活方式干预的推荐对生活方式管理的建议采纳生活方式工作组的循证意见药物治疗推荐5类药物用作起始治疗，但对没有必须应用某类药物的强烈指征的多数患者，推荐噻嗪类利尿剂作为起始治疗对有强烈指征的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危），规定了特定类别的降压药物给出了关于口服降压药名称和常用剂量范围的表格基于RCT证据推荐在4类药物（ACEI或ARB、CCB或噻嗪类利尿剂）中选择基于对不同人种、合并CKD和糖尿病亚组人群的证据，推荐特定类别的降压药物类别专家组制定药物表格，列举试验中药物所用剂量主题范围基于文献回顾和专家观点关注多个问题（血压测量方法、患者评价、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦几个特定问题，这些是经专家组判定有最高优先级别的问题发表前的评审过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成JNC7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.证据总结、证据评审过程及其方法入选RCT标准较严格，入选数量较有限，并不意味着否定其他未入选的RCTJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.只有研究的干预措施对以下重要的预后结果有影响时才能入选小型研究在较短时间内不可能产生与预后结果相关的信息来解释疗效RCT入选标准RCT排除标准总体死亡率，死亡相关的心血管疾病，死亡相关的CKD心梗，心衰，心衰住院，卒中冠脉血管重建（包括CABG，冠状动脉血管成形术和冠状动脉支架置入），其他血管重建（包括颈动脉、肾动脉、下肢动脉）终末期肾病（例如肾衰竭导致透析、移植），血肌酐翻倍，GFR倍减研究其他亚组的RCTs样本量小于100例随访时间小于1年严格的入选标准，导致JNC8制定时参考的RCT数量较有限（45个），并不意味着否定了所有未入选的RCT深度解析JNC8指南精髓用数字解读JNC8指南精髓内容回答了3个问题给出了9条推荐推荐了4大类降压药物强调了3种药物治疗策略总结了1个血压管理流程图JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.全文14页，参考文献45篇，补充内容316页成人高血压患者治疗要回答的3个问题JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？启动降压治疗的血压界值：对于<60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可启动降压治疗对于≥60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压界值则为SBP≥150或者DBP≥90mmHg降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？血压目标值：不合并糖尿病和CKD的高血压患者：<60岁患者目标值为<140/90mmHg，≥60岁患者目标值为<150/90mmHg合并糖尿病或CKD的高血压患者：≥18岁患者的目标值为<140/90mmHg不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？

起始治疗中降压药物类别的选择：黑人患者起始用CCB或噻嗪类利尿剂非黑人患者（包括糖尿病患者）可选用ARB、ACEI、CCB、噻嗪类利尿剂对于≥18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI第1-5条推荐：启动治疗血压界值和血压目标值JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推荐1：对≥60岁的高血压患者，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg；（强烈推荐-A级）推荐2：对<60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP<90mmHg（专家共识-E级）推荐3：对<60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP<140mmHg（专家共识-E级）推荐4：对≥18岁伴慢性肾病（CKD）的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg；（专家共识-E级）推荐5：对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条；（专家共识-E级）≥60岁合并CKD或糖尿病高血压患者，目标值仍为<140/90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推荐6：在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB；（中度推荐-B级）推荐7：在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂或CCB；（弱推荐-C级）推荐8：对≥18岁伴CKD的高血压患者，起始或联合降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何；（中度推荐-B级）第6-8条推荐：起始治疗药物类别选择推荐4大类降压药物人种对药物类别选择有重大影响，中国或亚太人群是否也是如此？JNC8对β阻滞剂不再作为一线药物推荐，

这与中国和欧洲指南明显不同JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.JNC8工作小组未推荐β阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为有一项研究(LIFE)显示β阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的发生。尤其适用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。预防冠心病终点与其他主要降压类药物同样有效；对近期心肌梗死和心力衰竭患者预防心血管事件高度有效。中国高血压防治指南(2010)以及ESH/ESC高血压指南(2013)：β阻滞剂仍是一线降压药的选择糖尿病高血压患者不再优先推荐ACEI/ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.人群/年龄种族伴随疾病起始用药推荐级别一般人群非黑人糖尿病噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARBB黑人糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBB无糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBC≥18岁——CKD起始使用ACEI或ARB，单药或与其他药物联合B“与普通人群类似，这一建议适用于那些合并有糖尿病的患者，因为包含了糖尿病患者的临床研究结果显示糖尿病人群与普通人群在主要的心血管和脑血管预后方面没有差异”JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推荐9：降压治疗主要目标是达标并维持目标血压。若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）第9条推荐：降压治疗目标和达标时间未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是获益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的。JNC8坚持的理念：降压达标；

策略新方向：早期达标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).“attain

goalBPandmaintaingoalBPwithinamonth

达标并维持早期达标JNC8强调早期达标得到其他指南支持Hypertension.2013;00:000–000.2013年11月发表的AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2、3级高血压：如果2-4周不达标，需调整治疗方案3种药物治疗策略并行，更有利于个体化治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.策略定义描述A起始1种药物，滴定至最大剂量，然后加用第2种药物若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标B起始1种药物，滴定至最大剂量前加用第2种药物起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标C起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可同时起始