2015年创新基金项目书

-PAGE1-同意公开申报书中“概述”信息（用于路演和推介）：□是□否如立项，同意继续参加当年度创业大赛决赛：□是□否项目申报号：______________上海市科技型中小企业技术创新资金项目申报书项目类型：____________________________技术领域：____________________________项目名称：_____________________________________企业名称：_____________________________________项目负责人:手机：项目联系人:手机：所属区县：上海市科学技术委员会制二O一五年

上海市科技型中小企业技术创新资金项目承担单位申请承诺书本单位已了解科技型中小企业技术创新资金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新资金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新资金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。法定代表人签字：企业盖章：日期：

概述企业概述（企业基本概况、知识产权拥有情况、获奖情况、主要产品等，限300字）项目概述（核心技术或产品的优势和亮点、技术水平、应用领域及市场等，限300字）

一、企业基本信息企业名称组织机构代码成立时间注册地址注册资本_______万元实收资本_______万元开户名开户银行信用等级银行帐号工商注册类型年末从业人员合计大专以上人数其中：从事科技活动人员数项目主要人员信息姓名证件号码固定电话手机号码电子邮件其中：法定代表人项目负责人项目联系人企业通信地址邮政编码企业传真电话主要股东及股权比例（前五名）股东名称股权比例出资形式（货币/实物/工业产权(含专利权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司□是□否□是□否□是□否□是□否是否是高新技术企业□是□否证书编号是否入驻张江高新区□是□否所属分园区名称是否入驻孵化器□是□否孵化器名称是否入驻国家大学科技园□是□否国家大学科技园名称是否有投资机构投资□是□否投资机构名称是否大学生创业□是□否是否委托中介机构撰写本申请书□是□否企业获得奖项、科技计划的情况(少于200字，没有请填写“无”)企业主要经营者从事企业经营的简历企业历史沿革、主营业务及主导产品情况企业现有主要生产装备及研发设备企业财务基本数据（请依据企业财务报表填写，单位：万元）前年去年最近一个月总收入主营业务收入主营业务成本主营业务税金主营业务利润营业费用管理费用财务费用营业利润营业外收入营业外支出税前利润净利润税金总额出口创汇总额（万美元）货币资金应收账款存货固定资产净值无形资产资产总计应付账款短期借款长期借款负债总计净资产资产负债率%%%科技活动经费科技活动经费占总收入比例（不填，自动生成）%%%

二、企业核心科技创新项目情况项目名称项目类型□技术创新项目□投资前保障项目□投资后保障项目所属领域项目执行期开始时间~结束时间项目技术是否来源于相关计划(可多选项)□国家自然科学基金计划编号:□“973”计划计划编号:□“863”计划计划编号:□支撑计划计划编号:□重大科技专项计划编号:□部门或地方科技计划计划编号:项目技术获奖情况项目采用技术开发形式开发形式单选项：□自主研究开发□合作开发□通过外部技术转让获得（□1.大学院所.□2.国外引进□3.其它）提示：1）非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。2）项目产学研合作单位名称：项目核心技术的知识产权名称类型登记号状态说明（受理、实审、授权）项目所处阶段□小试/样品/样机□中试/批量生产项目产品目前销售情况□未销售□试销售□批量销售采用标准情况□国际标准□国家标准□行业标准□企业标准□尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况（少于100字，没有请填写“无”）项目研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键（如果有融合新技术、新模式和新业态发展的关键技术创新和商业模式创新，请重点描述）项目负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等姓名证件类别证件号码性别出生日期现工作单位现专业技术职务本项目中的责任分工项目负责人项目高级研究人员项目参与人员主要人员的个人简历和获得成果：项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位和商业模式项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势企业管理模式、经营风险与对策三、企业科技创新活动投入与支出情况科技创新活动投入：________万元（自动生成）其中：已完成投入________万元（2014-01-01至申报之日）新增投入_________万元投资前保障项目填写2015-01-01至2015-12-31投资后保障项目填写2015-01-01至2016-12-31科技创新活动投入来源（技术创新项目填写已完成投入，创投联动填写新增投入）申请市级创新资金万元企业自有货币资金来源说明申请区级创新资金万元企业自有货币资金万元银行贷款万元科技创新活动投入主要用途（请以√进行选项，选择对应复选框后方可填写金额，技术创新项目填写已完成投入，创投联动填写新增投入）用途金额用途金额□人工费□仪器设备购置和安装费□商业软件购置费□租赁费□试制费□材料费□燃料及动力费□测试化验与加工费□培训费□其他费用四、企业核心科技创新项目未来发展目标第一年的阶段目标（限200字）：第二年的阶段目标（限200字）：两年内项目经济效益预测销售收入净利润缴税创汇第一年（2015年）万元万元万元万美元第二年（2016年）万元万元万元万美元合计万元万元万元万美元五、企业未来发展目标企业发展预测资产总额总收入科技创新投入预计企业人员总数（2015年）万元万元万元人（2016年）万元万元万元人企业新获得的相关证书情况质量认证体系证书国家相关行业许可证知识产权授权数量专利项，其中发明专利项；软件著作权项；集成电路布图项。六、创投联动项目□投资前保障项目拟获投资情况创业投资机构名称辅导期限自年月至年月拟投资额万元拟投资时间年月□投资后保障项目已获投资情况创业投资机构名称获得投资时间（以工商变更登记为准）合同约定投资额万元目前实际已到位投资额万元七、科技创新服务需求融资需求风险投资□是□否融资金额：万元融资阶段：□未融资□A轮

□B轮银行贷款□是□否融资金额：万元其他融资需求：上市计划□是□否目前所处阶段：上市意向：□主板□中小板□创业板□新三板□海外上市创新需求□解决技术难题需求□产学研合作需求□技术转移需求□企业并购需求□人才培训□其他□无其中：技术转移需求：（如勾选技术转移，需补充以下信息：）愿意以何种形式进行转移：□技术成果许可□技术并购□股权投资□信息与能力的转让、交流5.□设备与软件的交易、租赁附件材料目录一、必须提供附件：1、企业法人营业执照。2、组织机构代码。3、企业上年度财务报表和最近一个月的财务报表,须包括资产负债表、利润表、现金流量表。4、企业自筹资金投入与支出的证明：创投联动项目企业自筹资金应不低于新增科技创新投入的50%，须提供由银行开具的对账单或存款证明或资金资信证明等；技术创新项目应提供已完成科技创新投入100%的记账凭证清单（明细账）。5、国家专卖、专控及特殊行业的产品，须附相关主管机构出具的批准证明；新药研发项目需获得临床批件，或申请临床批件所需的相关实验报告。6、申报投资前保障项目须提供双方签订的《投资意向书》和《辅导承诺书》，《投资意向书》应明确以下事项：企业基本情况、拟投资时间（原则上1年以内）和条件、拟投资金额和所占股权比例、双方违约责任追究等；《辅导承诺书》应明确以下事项：辅导起止时间、提供无偿创业辅导的内容、辅导目的及应达到的投资条件、双方违约责任追究等。7、申报投资后保障项目须提供创业投资机构投资到位证明文件：投资人协议、公司章程修正案、工商变更登记核准通知书，验资报告、银行进账单等复印件。二、可选提供附件：以下材料请根据申报通知要求提供：8、能说明项目知识产权归属及授权使用的具