CRRT在ICU心衰患者中的应用

1/1CRRT在ICU心衰患者中的应用CRRT在ICU心衰患者中的应用首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟慢性心力衰竭（CHF）的发病率日益增高，在过去40年，由CHF导致的死亡增加了6倍；在美国CHF患者可占总人口1.5%～2.0%，在65岁以上人群中占6%～10%。

CHF以老年患者居多，治疗难度大，预后差，死亡率高。

CHF往往和原发病造成治疗上的矛盾，而心功能改善与否与CHF的预后密切相关。

（ppt3）图表显示的是多个临床研究提示的脓毒症时脏衰发生的频度，可以看出除了肺、肝以外，心脏损伤的发生频度也非常高。

一、心衰的发病机制及对机体的影响（一）心衰的发病机制：

心衰的发病机制主要包括心脏前负荷过重、心脏舒缩功能的障碍、以及心脏后负荷过重。

其中心脏舒缩功能的障碍包括收缩功能障碍、舒张功能异常和心室各部舒缩活动的不协调。

（ppt5）图片显示的是脓毒症时心肌功能障碍的发病机制，可以看出多种致病机制导致心肌功能障碍发生，包括单核细胞粘附、聚集，细胞因子的释放，高一氧化氮的聚集，单核细胞激活，冠脉微循环障碍，凝血系统的激活，氧代谢功能受损，冠脉局部的缺血，内皮素上调以及内皮功能激活等均可导致心肌功能障碍的发生。

（二）心衰对机体的影响：

1.引起血流动力学障碍，引起肺循环和体循环瘀血；2.引起组织灌注障碍：

引起肾脏损害-cardio-renalsyndrome-AKI至ARF（肾血管阻力增加；肾血流量下降；肾小球滤过率降低；肾内血流重新分布；导致参与肾脏反应的神经体液的变化）；3.肺水肿致全身缺氧；4.对中枢神经系统影响。

二、心衰的基本治疗心衰的基本治疗，包括卧床休息；防治和去除诱因，消除病因；改善心肌舒缩功能，强心治疗；减轻心脏的前、后负荷包括限制水、钠摄入一级利尿治疗；抑制过度激活的神经内分泌系统；以及机械辅助装置的应用，包括主动脉内球囊反搏(IABP)、心室辅助(VADS)、三腔起搏器（CRT）、心脏移植等。

三、心衰的CRRT治疗RRT是肾脏替代治疗的缩写，也是心衰治疗的重要手段。

肾替代治疗的主要模式有间断血液透析（IHD）；腹膜透析（PD）；持续性肾替代治疗（CRRT）；杂合式肾替代治疗（HRRT）。

（一）CRRT与其它治疗技术比较的优缺点：

如（ppt10）图表所示1.透析：

优点是可以迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，抗凝剂量较小，治疗结束后患者活动不受限；缺点是需要水处理和透析设备，血流动力学不稳定，中分子物质清除不佳，而且需要专科护士及医生。

2.CRRT：

优点是较好的清除中分子/大分子溶质，而且血流动力学较稳定；缺点是血液会长时间暴露于非生理物质,治疗效果受管路寿命的影响，需要持续的抗凝，费用相对昂贵，患者活动受限。

3.（ppt11）图表显示的是其他血液净化技术与CRRT相比的优缺点，可以看出CRRT与间断血液透析和腹膜透析相比，无论从血流动力学的稳定性、渗透压的稳定性、水的清除、纠正酸中毒、营养支持、清除小分子、大分子、炎症介质方面都有明显的优势。

（二）CRRT治疗的特点和优势：

CRRT能保持血流动力学状态稳定，保持血浆溶质浓度相对稳定，保持细胞外液容量较为稳定；对中分子物质清除效果好；炎性介质可被不断清除；便于进行营养支持；滤器膜生物相容性好。

（三）CRRT的治疗模式：

CRRT的主要治疗模式包括：

SCUF-缓慢连续超滤、CAVH-连续动静脉血液滤过、CVVH-连续静静脉血液滤过、HVHF-高容量血液滤过、CAVHD-连续动静脉血液透析、CVVHD-连续静静脉血液透析、CVVHFD－连续静静脉高通量透析、CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过以及CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过。

其中临床中常用的模式为CVVH-连续静静脉血液滤过和CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过。

（四）CRRT在临床中的应用：

主要为溶质的调节和液体平衡的调节。

1.溶质的调节：

纠正酸碱平衡紊乱；纠正电解质紊乱；清除炎症因子；改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。

2.液体平衡的调节：

减轻肺水肿，改善氧合；减轻全身水肿；稳定血流动力学状态；提供营养支持而不增加容量负荷。

（五）CRRT的指征与时机：

实施CRRT主要针对血流动力学不稳定的急性肾功能不全；严重的SIRS－有重症胰腺炎，烧伤等；重症感染/感染性休克/ARDS等；水中毒与急性肺水肿；顽固性心衰；中毒；恶性高热；对于液体过负荷，CRRT可以保持水平衡；对于代谢产物堆积比如氮质血症，可以清除代谢产物；对于严重的酸碱/电解质失衡，可以恢复电解质/酸碱平衡；对于容量治疗受限的患者，可以提供营养支持，补充胶体；严重的组织器官水肿；对于炎症反应，可以清除或吸附炎症介质；对于中毒，可以协助清除毒物或药物；对于恶性高热，CRRT可以帮助降温。

而且CRRT的应用范围在日益扩展，如（ppt17）图片所示，很多患者因为心功能不全、SIRS、脓毒症、AIDS等进行CRRT。

CRRT在心脏手术后的应用：

心脏手术由于应用体外循环，会引起血流动力学的改变，激活炎症因子，患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS而危及患者生命。

CRRT尤其是高容量血液滤过能够在术后维持水、电解质平衡，协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能恢复。

能清除一些炎症因子，减轻术后炎症反应。

目前在美国有30-40%的心脏手术后应用CRRT技术。

1.CRRT治疗心衰的适应证：

包括顽固性心力衰竭；心衰引起的慢性肺间质水肿；充血性心衰合并严重并发症；心衰合并多脏器功能不全综合征；以及心脏移植前的调节治疗和不能行心脏移植者的维持治疗。

2.CRRT对于血流动力学的影响：

CRRT可以使心脏前负荷降低，使得CVP中心静脉压和PAWP肺动脉楔压下降；可以使心肌收缩力增强，新指数不变或者增加；CRRT降低肺动脉压，使得肺氧合功能改善；对于外周血管阻力指数不变或稍增加；平均动脉压轻度升高并保持平稳；心率减缓或者不变。

3.CRRT对于内分泌激素的影响：

（1）心衰时神经体液改变：

交感神经兴奋及去甲肾上腺素分泌增加；肾素－血管紧张素系统激活；抗利尿激素分泌增加；心房肽水平升高；心肌抑制因子增加；炎症介质增加。

（2）CRRT的作用：

提高ANP水平；减少或清除心肌抑制因子，或降低其活性；清除其他心肌收缩抑制因子；降低NE水平等。

4.CRRT对心衰时各脏器功能影响：

稳定血流动力学；改善肺功能；改善肾功能；纠正神经-内分泌功能障碍；稳定内环境；清除炎症因子；减轻脏器的淤血、充血；提高机体对药物的敏感性。

5.CRRT过程中病情的观察和处理：

主要观察的指标包括心律、血压、中心静脉压、肺部啰音、尿量、胸片等；有条件的患者还可以进行有创的血流动力学监测，如肺动脉楔嵌压、心输出量、心指数、血管外肺水、胸腔内血容量、左室心舒张末期容积等；相关的处理措施有补液实验，调节除水的速度，输入胶体进行扩容，或使用血管活性药物等。

6.CRRT的风险和并发症：

主要包括置管操作的风险，如损伤出血等；增加感染的风险；与人体不相容的材料导致的炎症反应；体外循环引起栓塞、低体温等情况；对于药物清除的影响；对尿量的影响；其他如营养问题、红细胞破坏、抗凝并发症、碱中毒和电解质紊乱等。

7.CRRT在心衰应用的时机：

对于CRRT在心衰应用的时机，目前还没有定论。

但是普遍认为早期进行可能会有较好的预后。

停止CRRT的指征和时机，间隔的时间，以及停止或转换为间断透析的时机，这些都是在临床中需要考虑的问题。

2009年美国AHA的心衰治疗指南指出，血清肌酐水平3mg/dL(265mol/L)时，肾功能状况就可严重影响心衰药物治疗效果并增加药物毒性；血清肌酐水平5mg/dL(442mol/L)就应开始血液净化或透析以控制液体潴留，提高患者对心衰治疗药物的耐受性。

8.CRRT临床疗效的评估：

对于CRRT的临床疗效，可以从包括症状和体征的改善，水肿的减轻；循环的稳定和微循环改善；BNP和超声心动图指标的改善,以及最终的临床指标,住ICU时间和总死亡率等方面进行评价。

四、病例分析举例（一）基本情况：

王某某，男，20岁，因高处坠落伤3小时入院。

就诊时血压：

60/20mmHg，呼吸：

26次/分，脉搏：

105次/分。

相关检查提示：

骨盆多发骨折，第5腰椎左侧横突骨折，左股骨上段及胫骨远段骨折。

考虑多发外伤，胸腹闭合损伤，失血性休克，给予输血、补液、抗休克等处理，收入ICU。

（二）入ICU时诊断：

入ICU时的诊断为多发外伤、失血性休克、弥散性血管内凝血，胸腹部闭合性损伤、肾挫伤、头颅外伤、骨盆多发骨折、第5腰椎左侧横突骨折、左股骨上段及胫骨远段骨折。

（三）入ICU时情况：

患者转入后躁动，鼻导管吸氧，5L/min，DA15ug/kg.min。

转入2小时输入胶体3600ml（红细胞14u，复查HB79g/L），晶体1000ml，尿量230ml。

CVP2mmHg，BNP127pg/ml。

查体：

T38C，R20次/分，有创血压87/47mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

HR128次/分，齐，腹饱满，张力高，肝脾触诊不清，肠鸣音未及。

全身多发瘀斑，会阴肿胀、淤紫，左股骨处肿胀，左下肢外旋畸形，左踝关节、左足肿胀，末梢凉。

（四）诊疗计划：

1.监测生命体征，完善相关检查；2.吸氧，维持氧合稳定；3.给予患者补液扩容、输血治疗，维持循环稳定；4.给予头孢美唑钠抗感染，监测体温、血象变化；5.监测各重要脏器功能，维持水电及酸碱平衡。

（五）治疗经过：

1.患者血压仍低，并出现神志障碍，呼吸浅快，考虑仍为失血性休克，继续输血、扩容，行气管插管呼吸机通气，镇静镇痛，RR降至30次/分，HR在130-140bpm。

2.以后间断经气管插管及口鼻腔吸出较多淡血性泡沫样痰，复查BNP升至2077pg/ml，血气示PO2310mmHg，二氧化碳分压PCO247mmHg，酸碱正常，K4.6mmol/L，LAC3.9mmol/L。

尿量约100ml/h。

3.患者转入24小时共输入红细胞悬液26u、FFP2000ml、PT1单位，患者自主尿量尚可，但氧合变差，急查胸片见右，考虑大量快速补液导致急性心功能不全，遂开始行床旁血滤治疗，调整出入平衡。

4.床旁血滤治疗，CVVH模式，净除水约200ml/h，根据血压情况调整，24小时后，负平衡2000ml，复查胸片有显著改善，同时循环也逐渐稳定，多巴胺开始逐步减量。

（六）治疗前后临床情况比较：

胸片好转；症状和体征改善；血气分析恢复正常；BNP降低。

以上指标均在48小时后明显改善。

说明对于容量负荷过重的急性左心功能不全，CRRT可获得较好疗效。

此后，患者病情逐渐稳定，休克、DIC纠正，先后行2次骨科手术后回骨科继续治疗，后在骨科继续康复治疗，恢复良好。

五、总结综上分析，早期进行CRRT治疗效果更好，CRRT治疗过程中需要对症状、体征、胸片、BNP、PiCCO血流动力学等进行监测，如果患者的血压不稳定，可以通过给予血管活性药物补充胶体来维持患者循环的稳定，在此基础上，继续进行除水维持内环境的稳定。

在不同的阶段治疗策略不同，如早期脓毒症以液体复苏为主，而在病情稳定之后，可以适当维持液体的负平衡来维持患者的病情稳定。

不同的抗凝方式对患者有不同的影响，可以根据病人的情况以及ICU的具体情况选择抗凝药物和方式。

总之，临床进行CRRT过程中会面临多方面的问题，比如开始CRRT的时机、模式的选择、治疗剂量的确定、除水速度的调整、降低容量负荷与稳定循环的关系、如何到达最佳费用效益比以及感染风险的控制等，都是作为临床医生需要时时刻刻考虑的问题。

三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。

现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。

因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深入不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。

与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

五是深入基层调查研究不够。

工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。

对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。

产生问题的原因主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

一是增强大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。

要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

二是增强超前意识。

要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。

要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。

因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。

唯其如此，才能