实习生教学查房课件

胆管结石护理宁海县第一医院外三张秀群实习生教学查房目录一、教学查房教案二、介绍胆道结石的有关知识三、具体教学查房内容四、胆管结石的相关知识实习生教学查房查房题目：胆管结石护理科室：肝胆外科查房时间：2015-12-23实习生教学查房查房目标熟悉胆管结石临床表现、诊断及治疗掌握胆管结石围手术期的护理介绍胆总管结石治疗的新进展4123了解胆道生理解剖特点实习生教学查房重点分析胆管结石患者临床表现1胆管结石患者围手术期的护理2实习生教学查房拟题的问题：胆汁的生理功能及每日正常量？1胆总管结石的临床表现？

23T管的作用及拔管指征？实习生教学查房胆管结石的有关知识实习生教学查房胆道系统解剖实习生教学查房胆道系统的生理功能：胆汁的生成、分泌和成分

胆汁的生成和成分：正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约800-1200ml，其中约3/4由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等。实习生教学查房胆汁的生理功能乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜吸收促进脂溶性维生素吸收：胆汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素生成。剌激肠蠕动中和胃酸实习生教学查房胆汁分泌的调节胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。实习生教学查房

胆管的生理功能胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。胆囊切除后，胆总管呈代偿性扩张，代替部分胆囊的功能。实习生教学查房胆囊的生理功能：

浓缩和储存胆汁排出胆汁：胆汁的分泌为持续性，但其排放则受神经系统和体液因素的调节。分泌功能：胆囊黏膜每天分泌约20ml黏性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。胆囊积水时可出现“白胆汁”。实习生教学查房胆汁的代谢胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。实习生教学查房病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因实习生教学查房胆石类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。实习生教学查房胆道疾病的特殊检查（一）超声检查：

1、诊断胆道结石

2、鉴别黄疸原因

3、诊断其它胆道疾病

4、手术中B超检查实习生教学查房胆道疾病的特殊检查（二）放射学检查

1、腹部平片

2、经皮肝穿刺胆管造影(PTCD)3、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)4、CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）

5、术中或术后胆管造影（三）胆道镜检查

1、术中胆道镜检查

2、术后胆道镜检查实习生教学查房常见胆道疾病

胆石症（胆囊结石、胆管结石）胆道感染（胆囊炎、胆管炎，重症胆管炎）胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆道疾病原发性硬化性胆管炎实习生教学查房胆囊结石(Cholecystolithiasis)

实习生教学查房

临床表现约20％一40％的胆囊结石病人可终生无症状。有症状型：

(1)消化不良等胃肠道症状：“胃病”。

(2)胆绞痛：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。实习生教学查房实习生教学查房治疗治疗胆囊结石，目前最有效的方法是胆囊切除术。其方法有二种：LC和开腹胆囊切除术。行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查实习生教学查房绝对探查指征1、胆总管内扪及结石；2、手术时有胆管炎和黄疸表现。3、术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。实习生教学查房相对探查指征1、过去有黄疸病史；2、胆囊内为小结石；3、胆囊呈慢性萎缩性改变；4、有慢性复发性胰腺炎病史。实习生教学查房胆管结石

(Calculusofbileduct)实习生教学查房肝外胆管结石分为原发性和继发性。原发性胆管结石多为胆色素结石或以色素结石为主的混合结石。继发性胆管结石，是指胆囊内结石排入胆管内，多为胆固醇结石。实习生教学查房临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：多数病人有胆道疾病及胆道手术史。除了具有急性胆管炎的Charcot（夏克氏）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds（雷诺氏）五联症。是一种急性重症型胆管炎。

实习生教学查房临床表现体征：局部压痛、肌紧张Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸（皮肤巩膜黄染）实习生教学查房治疗1、胆总管切开取石+T管引流术;2、胆肠吻合术；3、经内镜下括约肌切开取石术:如发生急性化脓性胆管炎，可行ERCP检查后Oddi括约肌切开取石或鼻胆管引流术。实习生教学查房肝内胆管结石

指左右胆管汇合以上结石，可广泛分布各胆管内，也可在某一叶或某一肝段，肝内胆管结石以左外叶最为多见，其次右后叶多见。这与管道长，弯曲多有关。胆色素结石为主，常伴肝外结石，其症状常因肝外胆管结石引起或体格检查时发现。实习生教学查房治疗原则：仍以手术为主，其次考虑溶石，排石。1、手术根据结石的部位决定手术的方式：A.高位胆管切开取石；B.尽量取石后仍然不能取净可采用胆肠吻合（Roux-en-Y）内引流；C.结石局限半肝、叶或段时，可行半肝、肝叶或段切除。实习生教学查房治疗2、中西医结合治疗。

3、残石的处理手术无法取净的肝内胆管结石，术中或术后通过胆道镜用取石钳或网篮直视下取石实习生教学查房胆石症疾病的比较

胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石结石胆固醇结石80％；混合型60％胆色素（泥沙样）；胆固醇结石混合型40％其中胆色素占99.5％表现结石嵌顿才出现症状腹痛；寒战高热；黄疸；休克+神志改变寒战高热；肝区胸背胀痛；体征Murphy（+);触肿大的胆囊；腹膜炎Murphy（+);肝大；腹膜刺激征肝肿大，肝区压痛扣击痛检验血常规中性高；肝功能胆红素；转氨酶增高；淀粉酶增高血常规中性高；肝功能胆红素；转氨酶增高；淀粉酶增高

检查B超B超；CT;ERCPCT治疗禁食+补液+抗炎+对症处理；维持水电介质平衡禁食+补液+抗炎+对症处理；维持水电介质平衡

胆囊切除术（开腹+LC)；胆囊造瘘术胆总管切开取石；胆肠吻合术；胆道探查高位胆管切开取石；胆肠内引流；肝叶切除术术前并发症感染性休克感染性休克

术后并发症胆漏；出血胆漏；出血胆漏；出血实习生教学查房胆管结石-常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)

LCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术）OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）胆肠吻合术也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术实习生教学查房

实习生教学查房胆道感染

(Infectionofbiliarytract)实习生教学查房急性胆囊炎

病因1、梗阻：胆囊管发生梗阻多为结石所致，其次还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。2、致病菌感染：革兰氏阴性杆菌逆行入侵胆囊。3、其他因素:梗阻+胰液﹑胃液的返流也可引起急性胆囊炎。实习生教学查房病理

1、急性单纯性胆囊炎：2、急性化脓性胆囊炎：发展，胆囊全层，有纤维和脓发分泌物渗出。3、急性坏疽性胆囊炎：当胆囊内压力升高到压迫囊壁血液循环障碍，引起组织坏疽。4、胆囊穿孔：发生胆汁性腹膜炎。穿孔常发生在胆囊的底部或颈部。5、急性胰腺炎、急性胆管炎：由于胆囊的脓液波及或流入胆道胰管内所致。实习生教学查房病理变化单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊穿孔胆管炎胰腺炎实习生教学查房临床表现和诊断进油脂史，出现上腹部剧烈痛疼，呈发性，放射右肩和右背部。常伴有恶心呕吐消化道症状，病重时常有发热、畏寒。实习生教学查房治疗1、非手术治疗2、手术治疗(1)、手术时机的选择:发作72小时可以急诊手术行胆囊切除；也可以抗感染后平诊手术。非手术治疗无效，感染可能扩散；胆囊穿孔可能或已穿孔、急性化脓性胆管炎出现应尽早手术。(2)、手术方法的选择：胆囊切除和造口术。造口术后三月病情稳定再行胆囊切除。实习生教学查房胆囊造口术主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。实习生教学查房急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。是一种急性重症型胆管炎。实习生教学查房急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病因：梗阻完全伴有化脓性感染，是胆道感染最严重的类型。所以也称重症胆管炎。梗阻因素：结石、肿瘤、胆管蛔虫等。病原菌：多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性菌，厌氧杆菌常见，常为革兰氏阴性菌混合厌氧菌感染。实习生教学查房临床表现剑突下或右上腹胀痛或绞痛高热、寒战、恶心、呕吐黄疸神志的变化感染性休克实习生教学查房治疗紧急手术解除胆道梗阻并减压引非手术治疗置管减压引流

1、PTCD2、ERCP实习生教学查房简要病史患者许福挺，男，73岁，农民，家住宁海县，因“PTCD术后1月半余，中上腹胀痛1天。”于2015.11.5收住我科。诊断：1肝内胆管结石2.PTCD术后3.高血压病实习生教学查房现病史

患者1月半余前因“急性胆管炎、肝内胆管结石”在我院行PTCD术，术后予抗感染、补液等对症处理，恢复可后出院。1天前进食午餐后出现中上腹胀痛，呈持续性，未向远处放射，无恶心、呕吐；无畏寒发热，无腹胀、腹泻，无咳嗽咳痰，无尿色深黄。今遂来我院就诊，拟“肝内胆管结石、PTCD术后”，收住入院。

实习生教学查房既往史既往健康状况一般，有高血压病10余年，未规律用药，血压控制一般。2年前因“肺部肿瘤”在宁波医院行手术治疗，1年前在宁波三院行ERCP术，否认“糖尿病、冠心病、肾病”史，无其他心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要疾病史。无其他手术、外伤、输血史、无食物、药物过敏史。否认“肝炎、结核”等传染病史。实习生教学查房住院经过一入院后医嘱予Ⅱ护，低脂饮食，抗感染补液治疗。积极做好各项术前准备，带入PTCD管。患者于2015-11-19-8:00进手术室，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开+T管引流术+左半肝叶切除术，术后转ICU监护一天，20日上午10:30返回病房，实习生教学查房住院经过二术后医嘱予Ⅰ护，禁食，心电监护，吸氧，留置腹腔引流管，T管引流，留置导尿。全麻后护理常规，予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液治疗。患者神志清，精神软，呼吸平稳，给予3L/min氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口疼痛，疼痛评分2分，腹软，创口敷料清洁干燥，腹腔引流管流出少量淡血性液，T管引流出棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，尿清。跌倒坠床评分5分，压疮评分18分。实习生教学查房辅助检查2015-09-25中上腹部平扫CT示：左肝内胆道内见导管留置，肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张、积气，左肝低密度影。2015-11-10上腹部增强CT示：肝左叶外侧段引流管留置，肝内胆管多发结石伴胆管扩张。胸片、心电图及各项血化验结果均正常。实习生教学查房护理诊断(一)（1）疼痛:与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置有关（2）有体液不足的危险:与术后禁食，术后引流有关（3）活动无耐力:与手术创伤，禁食，引流管有关实习生教学查房护理诊断（二）（4）有皮肤完整性受损的危险：与手术创伤，术后引流有关（5）潜在并发症：出血，胆瘘。（6）有感染的危险：与创口，留置引流管有关（7）焦虑：与下列因素有关：①病情的反复或加重②担忧手术效果及预后③生活方式和环境的改变实习生教学查房护理措施

实习生教学查房术前护理

一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相关知识，介绍医院的环境和病房管理，使病人能愉快的接受治疗。二、病情观察：密切观察患者面色、神志、生命体征及腹部症状、体征变化，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。实习生教学查房三、缓解疼痛：指导病人卧床休息，采取舒适卧位，必要时用止痛药。四、改善和维持营养状态：营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。实习生教学查房五、术前准备1协助完成相关检查：如血常规、凝血四项等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。2告知患者手术前一天晚上8点后禁食，晚上10点后禁饮。3告知患者做好个人卫生，及时更换手术衣。4指导有效咳嗽，及床上大小便。实习生教学查房5告知患者手术前取下假牙、发夹、手表、首饰等贵重物品6术晨测量生命体征，嘱患者术前排尿、排便。7进手术室前，整理好患者的病历及术前带药，查对病人的腕带和病历，及时与手术护士进行交接实习生教学查房术后护理1.病人安置：

①病室及物品准备：术后患者置安静舒适的病房，注意保暖，予心电监护、吸氧。②术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，观察引流管有无标识，是否通畅及妥善固定，观察引流液色、量、性状,全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。③体位处理：平卧位、保持呼吸道通畅。6小时后取舒适卧位。实习生教学查房2.病情观察：术后密切观察患者的神志、面色、生命体征，按时测量心率、血压，氧饱和、呼吸并做好记录重点观察腹部体征，观察、记录有无出血和胆汁渗出，观察肠蠕动恢复情况。

观察创口情况，敷料是否清洁干燥，创口疼痛评估，必要时用止痛药。实习生教学查房3.用氧护理:①指导病人和家属正确使用吸氧装置,并告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。②告知病人和家属用氧安全，要做到“防火、防热、防油、防震”。③在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。④患者持续用氧，应每24小时更换鼻导管，使管道通畅。实习生教学查房4管道护理（1）各引流管（腹腔引流管，留置导尿管、T管）应妥善固定，标识清晰，保持通畅，定时挤压，观察和记录颜色、性状、量，避免脱出、扭曲及折叠、避免过度牵拉，导致管道被拔出。按无菌操作原则进行及时更换引流袋。离床活动时应保持引流管低于引流部位。实习生教学查房放置T形管实习生教学查房T形管经空肠引出实习生教学查房T管引流液的色、量及性质的观察T管引流胆汁每日量约300~700ml。在正常情况下，T管引流的胆汁应由少到多，再从多到少。术后1-2日内24小时引流量约为200-400毫升，3-4天后引流量约500毫升，再逐渐减少至200毫升每天左右。色：观察24小时胆汁的量、性状、透明度，有无血性液，碎石，蛔虫，沉淀物或堵塞。观察胆汁颜色，胆汁色泽正常为深绿色，棕色或褐色，较稠，但清而无渣。术后1-2天胆汁显浑浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。如有严重感染颜色依然较浓。如观察到胆汁量锐减，应注意引流管是否扭曲受压或是泥沙结石或蛔虫堵塞。若颜色过淡、过稀，提示肝功能不良。实习生教学查房各种胆汁颜色的意义：(1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。(3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。(4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血。实习生教学查房T管拔管指征1.术后10~14天左右2.无腹痛腹胀发热3.黄疸症状减轻4.引流量减少（200~300ml每天），5.颜色为透明棕黄色，无脓液，结石或絮状物。6.经T管造影证明胆总管通畅无梗阻狭窄。实习生教学查房5.用药护理：遵医嘱给予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液对症治疗，维持水、电解质平衡。观察药物的效果及不良反应实习生教学查房6.饮食的护理：肠蠕动恢复，肛门排气后，进清淡易消化流质食物，如米汤，若无不适，再逐步过渡半流质至软食，宜少量多餐，鼓励进食低脂高蛋白富含维生素食物，多饮水，保持大便通畅。7.基础护理：

禁食期间，每日做好口腔护理，勤漱口。

留置导尿期间，每日做好会阴护理，保持会阴部清洁。

保持创口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时报告医生，予以换药。实习生教学查房8.安全护理：①专人加强陪护，加床栏，嘱注意安全②动态评估坠床/跌倒及压疮危险因素评分，告知坠床/跌倒高危注意事项。9.活动：取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽，鼓励加强床上活动及早期下床活动。实习生教学查房10.并发症的观察和预防

①胆漏：注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即使补充水和电解质，以维持平衡。②出血：观察病人腹腔引流管的量、色。若每小时出血量大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医师联系，并配合医师进行抢救。实习生教学查房健康教育1.合理安排休息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。3.告知病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。4.进行“T”管留置者的家庭护理指导：实习生教学查房①避免举重物或过度活动。②防止T管脱出，尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。③敷料一旦湿透及时更换，保持置管、皮肤及伤口清洁干燥。④淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。⑤若有异常或“T”管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。实习生教学查房胆管结石新进展实习生教学查房1、PTCD?2、ERCP?

实习生教学查房

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。实习生教学查房经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）实习生教学查房

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)实习生教学查房实习生教学查房适应症1.胆道梗阻引起的黄疸2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括约肌测压6.胰管或胆管的组织活检实习生教学查房禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性胰腺炎除外）3.对碘造影剂过敏实习生教学查房术前准备1.术前禁食、禁饮6-8小时。2.术前用药：哌替啶肌注，可静注山莨菪碱，以减少患者术中的不适反应。3.对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前停用抗血小板药物以及抗凝药物（如阿司匹林、华法林等），术前检测血小板和凝血指标。4右手留置静脉留置针。实习生教学查房术后护理1.术后一般常规应用抗生素三天，以防感染。2．密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化。3.术后检查血常规及血淀粉酶动