肿瘤科医师晋升副主任（主任）医师马德龙病病例分析专题报告

肿瘤科医师晋升副主任（主任）医师马德龙病病例分析专题报告马德龙病（Madelung'sdisease，MD）是一类罕见疾病，多发于30～60岁中老年男性，目前国内外文献报道的本病例甚少，现将我科收治的1例马德龙病病例报道如下。1.病例报告男，51岁。因“颈、项部无痛渐大性肿块5年余”入院。患者5年前无意间发现颈部肿块，无痛、逐渐增大，左侧较右侧明显。4年前于外院切除左侧颈部肿块，病理报告为左侧颈部脂肪瘤。术后1年，左侧颈部肿块再次出现，并且双侧颈部肿块均逐渐增大；项部也出现无痛性肿块，有憋胀感，影响呼吸，转头困难。患者有饮酒史30余年，每天饮用高度白酒0.5kg。经询问，患者家族中无类似病史。检查（图1）见患者颈部、项部、枕部呈弥漫性隆起，似“驼峰样”，边界不清，左右近乎对称，触之质软，有轻微活动度，转头困难，气管居中。左侧颈前方可见陈旧性手术瘢痕，神经系统未见异常。CT示（图2）：双侧颈部、项部见多发对称性分布的团块状脂肪密度影，与周围组织分界清楚。入院后完善相关检查，初步诊断为马德龙病。考虑患者自身状况及手术带来的创伤，术前设计分次切除左颈部、右颈部、项部脂肪肿块，手术间隔时间为半年。分别于2018年6月15日、2018年12月6日在全麻下行右侧颈部脂肪组织切除术、左侧颈部脂肪组织切除术。手术方式采取类似改良颈淋巴清扫术术式，避免损伤副神经、耳大神经及颈内静脉等重要结构。术中见大量无包膜灰黄色脂肪组织（图3），术后创口置负压引流管引流，术后10天出院。2.结果术后1个月复诊，颈部创口愈合良好（图4），2次手术病理均报告为颈部脂肪瘤。出院后嘱患者戒酒，目前已随访1年，术后恢复良好，未见复发。因项部脂肪组织对其影响较小，患者预延迟项部手术治疗时间。3.讨论3.1病因及发病机制马德龙病又称为多发性对称性脂肪瘤病，是一类罕见的因脂肪代谢障碍引起的疾病，多为良性病变，极少恶变。本病主要表现为较大范围的多发性、无痛性、无包膜脂肪瘤。马德龙病多发生于地中海地区，亚洲少见，且好发于中老年男性，男性发病率约为女性的6倍，多呈散发。该病由Brodie于1846年第1次报道，由Madelung于1888年首次做出总结探讨，因此将该病命名为马德龙病（Madelung'sdisease）。马德龙病的病因及发病机制目前尚不明确。大量文献研究表明，本病的发生与酒精的长期大量摄入有着密切关系，约95%以上患者有长期大量饮酒史；本例患者也有大量、长期饮酒史。有学者认为，大量摄入酒精，导致线粒体中某些与脂肪代谢有关的基因发生突变，脂肪细胞分解代谢障碍，进而使脂肪细胞呈瘤样增生。有研究表明，该病还与高尿酸血症、高脂血症、甲状腺功能减低、糖尿病等代谢性疾病有关。另外，儿茶酚胺诱导的脂肪沉积、细胞色素C氧化酶活性降低、脂肪组织线粒体DNA变异导致的线粒体功能缺陷以及β肾上腺素受体数量和活性下降，可能均参与本病的发生与发展。有报道发现，该病部分病例有家族聚集现象。Perera等的研究表明，家族性马德龙病与线粒体DNA中MTTK基因位点c.8344A>G变异有关。本例患者家族中无类似病史，其后代有待跟踪随访。3.2临床分型马德龙病临床上目前分为3型：Ⅰ型马德龙病主要发生于男性，主要特点是病变的脂肪组织呈对称性弥漫分布于腮腺区、颈项肩背部、胸骨上窝及锁骨上窝等，外形似“仓鼠双颊”“河马颈”“驼峰背”。Ⅱ型马德龙病发病无明显性别差异，主要特点是全身皮下脂肪弥漫性堆积，外形似普通肥胖症。Ⅲ型多见于儿童，为先天性。本例患者属于Ⅰ型，颈部活动受限，影响呼吸。3.3诊断与鉴别诊断马德龙病常根据临床表现及病史进行诊断。本病常用的影像学辅助检查手段有CT、MRI及B超等。吴任国等的研究发现，马德龙病具有特征性CT表现，主要发生在皮下、颈阔肌深面的对称性、大范围脂肪组织弥漫性蓄积增厚，病变与正常组织边界欠清，无包膜，有线网状纤维间隔，增强扫描后无明显强化。CT是本病首选的影像学诊断方法，对于后续手术治疗有重要价值。MRI的主要优势是能将T1WI及T2WI上较高的脂肪信号抑制为低信号，具有特异性。B超也可用于马德龙病的辅助诊断，表现为对称性皮下脂肪层增厚，回声均匀，边界不清，其内常可见条索样强回声。根据患者临床表现、病史，再结合影像学辅助检查，诊断马德龙病并不难。但本病需与以下疾病进行鉴别，以减少误诊：①皮质醇增多症；②弥漫性甲状腺肿；③神经纤维瘤病；④脂肪肉瘤；⑤颈部转移性肿瘤；⑥家族性脂肪瘤病。3.4治疗与预后目前马德龙病在国际上尚无标准有效的治疗方法，临床治疗应从3个方面考虑，首先通过手术方法切除异常增生的脂肪组织，改善局部外形及功能障碍；其次，积极治疗合并症；最后经过治疗后，告知患者务必戒酒，以延缓疾病进展、预防复发。本病的手术治疗包括局部脂肪组织切除术及脂肪抽吸术。脂肪抽吸术虽然给患者带来的表面创伤小，但因异常增生的脂肪组织大多较厚且范围较大，抽吸术难以彻底清除，复发率高；而且颈部重要血管神经多，术中、术后易出现严重并发症。因此，对于马德龙病，首选开放性切除。范围较大者，为避免手术时间过长及手术创伤过大，可采用分次切除，临床上常采用类似颈淋巴清扫术的术式进行切除。本病例采用改良颈淋巴清扫术式进行局部分次切除，效果明显。综上所述，马德龙病临床上少见，国内报道的病例更少。本病诊断虽不困难，但由