医院手术室各类规章制度

医院手术室各类规章制度七、病人知情同意签字制度9十七、麻醉药品第一类精神药品安全管理制度21二十四、输血安全措施制度28*******医院医疗废物监测流程51*******医院院内感染暴发处理流程52*******医院医疗器械分类、清洗质控流程53*******医院外科手术部位感染监测标准操作流程54*******医院感染病例监测处理流程55*******医院职业暴露处理流程56*******医院麻醉精神药品安全管理流程57*******医院护理质量管理流程58*******医院发生输血反应处理流程59*******医院护理不良事件报告流程61*******医院护理投诉及纠纷处理流程62*******医院护理人员紧急调配流程63*******医院护理查房工作流程64*******医院医嘱执行工作流程65*******医院护士长管理工作流程66*******医院输液工作流程67*******医院输血工作流程67*******医院外出进修参观学习工作流程图681、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任人，由具2、工作人员管理接受手术室工作人员的管理和指导不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者手术室负责人有权拒绝其进入手术室并通知有关部3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明签署麻醉知情同意书并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏应从人员值班、操作技术、急救器械、通3.凡麻醉结束后尚未清醒或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的必须达到4分才能离开麻醉恢复室。极查找原因及时处理，并考虑转ICU,以免延五、医嘱制度对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医8、每月25日定为重整医嘱日如遇星期日可提前或延迟一天。六、差错、事故登记报告处理制度3、差错、事故发生后如不及时当即汇报或有意隐瞒，事后发尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季超过48小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防七、病人知情同意签字制度1、病人知情同意书的签署是患者或家属、代理人在知情的前提2、诊疗活动中在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及尸解②有创伤性、危险性可能产生不良后果的检查和治疗；③由于患者体质特殊或病情危重可能产生对患者不良后果和危3、知情同意书中条款要完善意思表示要正确、真实、精确，字4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处③手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委2、执行无菌操作前先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁干7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消只能用24小时，过期重新灭菌。1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行2、医院感染管理科办公室，按照国家有关规定，对拟购入的消3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查对存在问题4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更1、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物的配伍禁忌根2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中应注意监测其耐药性的变化，,密切观察菌群失调的先兆。5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前不得用抗生素，以免6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应7、联合使用抗生素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应8、选用抗生素应严格掌握适应症:9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉滴注时抗生素③风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素药抗生素的预防性应用主要用于手术中组织损伤严重、手术时间次行使用灭菌医疗用品管理制度②查验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭7、对新购或新批号的产品，抽样作细菌培养、热源监测，检测9、使用科室使用前注意检查小包装有无漏气、不洁净等质量问即停止使用并报告总务科处理。由总务科报告业务院长。同时报告好登记放时间不得超过2天。10、对不按本指制度执行者视情节追究相关科室或个人责任。十三、输血科医院感染管理制度1、为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染2、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验室处置室设在污染区办公室设在半清洁区。管理必须严格按卫生部发表的《医疗机构临床用血管理措施(试行)》和《临床输血技术规范》划定的步伐进行管理和操作。保持环境清洁每日清洁桌面、地面被血污染的台面应用高效杀毒剂处理。手套，动手套后洗手.一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类搜集进行无害化处理。做好相关的工作记录和处置记录。十四、消毒隔离制度2、严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩4、无菌物品与非无菌物品应分开放置。无菌物品应有灭菌日期超过有效期7天应重新灭菌，方能使用。5、病人用过的医疗用具要初步侵泡消毒后再与供应室交换一次6、病人的被服定期更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋7、病人用过的便器、面盆应侵泡消毒。打扫厕所的清洁用具9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病担80%,个人承担20%。血透室、手术室、ICU、检验科等高危部门十六、毒性药品管理制度十七、麻醉药品第一类精神药品安全管理制度2、对麻醉药品第一类精神药品处方统一编号，计数管理、3、患者不再使用麻醉药品第一类精神药品时，应要求患者或家4、麻醉药品第一类精神药品储存各环节指定专人负责、明确责十八、危险性药品管理制度危险性药品的贮存温度不超过30摄氏度，严禁露天存放。领发危险十九、麻醉药品空安瓿管理制度二十、药品不良反应报告制度2>危及重要生命器官威胁患者生命或造成患者丧失正常生活4>防疫药品引起群体性不良反应的；1>一般病例逐级、定期报告应在发现之日起三个月内完成上报2>药品养护时，经养护人员检查发现并经质管员确认的不合格6、库存进效期药品在即将到有效期15大内提交由质管二十二、输血工作制度3>临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，由科主任成分输血比例应当达到卫生部规定的65%以上。11>所有临床用血必须由市人民医院血库提供，禁止非法、擅自12>医务科加强临床用血质量的监控，发现问题及时反馈并进行二十四、输血安全措施制度2、临床用血由市中心血站提供不擅自采供血液。病人需要输全血的要科主任审批严格履行审批手续消毒隔离制度和无菌技术操作规程防止交叉感染。5、样按一类、二类、三类手术顺序实施手术每一手术顺序实时、一专”,严格交接班。贵重仪器专人保管。器械、物品原则上不9、护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定病情依据：能下床活动，生活可以自理的病人各种疾病及手术后恢复期。轻症慢性病病人正常孕妇或产妇等。据病情适当参加一些室内、外活动。每日巡视病人3次注意观察病情变化。进行健康宣教。入院两周未确诊的，报业务主管部门组织全院相关科室人员讨体医师，需要时请护士长和责任护士参加。讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》,必须有讨论科内会诊科间会诊病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意要求，并将上述情况认真填写在会诊单上并由主治医师签字送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时会诊病人的主管经治医师于下班前一小时，急症例外室进行会诊。会诊时申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。请有关医师参加。一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊二十九、危重病人抢救制度三十、术前讨论制度出结论性意见科主任签字。按照技术职责权限和范围确定手术者、待尸检病理报告后进行但一般不超过二周。主任医师整理后，由经治组住院医师记载在《死亡病诊断明确的急危重及疑难死亡病例讨论，由科主任组织讨诊断不明确的疑难死亡病例讨论由医务部组织院内外专家参临床科室开医嘱、处方或进行治疗时应查对病人姓名、性别、床号、住检验科病理科液。制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。诊断时，查对放射科准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度特殊检查室，心电图、脑电图、超声波、基础代谢等对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。三十三、病历书写规范与管理制度殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次(一般病人可-一-日写一次)重危病人和病情骤然恶化的病人应随计划地进行检查提出同意或修改意见并签字。讨论也应有详细记录并填写死亡病历专页。每晨由负责治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开三十五、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理促进卫生科技进步提高医疗服务质量，保障人民身体健康根据《医疗机构管理条例》等国家有结合我院实际情况制度定本医疗技术准入制度。入制度。新医疗技术分为以下三类专家组成，及科室医疗新技术管理小组，由科室主任及专家_-_人组科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后填写“新技术、新项目申请表”交医务办组织审核和集体评估，新项目为本院《医疗机构执业许可证》申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料，医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件，拟开展新技术项据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估，各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审医院医务办职责：医院医务办负责组织管理全院医疗技术各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项计划实施，定期与主管部门联系确保医疗新技术顺利开展。医疗新名备案。申报医疗新技术成果奖，申报科室于年底将所开展的新技该领域全国知名专家的意见说明等。开展或已评奖的医疗新技术组织医院新技术管理委员会专家进行违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度三十六、临床输血管理制度病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)ALT、电话及口头申请预约不予受理。预定计划2天内有效如需改期需体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和血液发出后受血者和供血者的血样保存于2—8℃冰箱，输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有血不良反应，如出现异常情况应及时处理，脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救并查找原因做好记录。输血科接到有关输血异常情况的通知时输血科医技人员室应做好血袋回收工作，至少保存一天集中处理。三十七、重症监护室护理工作制度任心严格遵守关规章制度。三十八、麻醉科医师职责三十九、手术室护士长职责作四十、手术室护士职责*******医院医疗废物监测流程实施部门感染管理科流程编号单元感染管理科医疗废物放入黄色垃圾袋相关管理部门不定期检查发现有违规情况立即督促整改并上报损伤性废物放入锐器盒注明使用时间满3/4更换。医疗废物回收人员负责收集扎紧封录和签字医疗废物回收人员在运送医疗废物时必须使用周转箱专人负责走指定路线*******医院院内感染暴发处理流程实施部门预防保健科流程编号单元临床科室感染管理科ABCDGH象(3例以上)报告感染管理科报告院领导并于12h内向市卫生局和CDC报告写出调查报告总结经验制定防范措施感染管理科核实流行或暴发对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算其罹患例若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平则证实有流行或暴发同时查找感染源分析调查资料发生以下情形时逐级上报包括对病人进行适当治疗进行正确的消毒灭菌处理隔离病人停止接收新病人医护人员自身防护免疫接种或使用预防用药等对病例的科室分布、径或感染因素结合试行》要求进2、医院感染暴发是指医院、某科室的住院病人中短时间内发生3例以医院医疗器械分类、清洗质控流程实施部门感染管理科流程编号单元消毒供应室节点AABCDE分类浸泡干燥操作者穿防护衣戴手套、面罩评估污染器械器械结构、污染程度、污染种类一般污染、点数复核按科室、器械种类或手术包复核并登记分类放置合适的容器一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥操作者准备穿防护衣戴手套、必要时戴面罩器械消毒选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法器械浸于水面下打开所有关节管腔内注满评价浸泡全过程符合质量要求器械清洁质量达到预期要求操作者准备穿防护衣戴手套、必要时戴面罩器械清洗选择正确的清洗程序和清洗剂操作者准备穿防护衣戴手套、必要时戴面罩评估清洗质量达到要求器械无污垢、血迹粗洗打开器械关节及轴部用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净评价水面无泡沫、器械表面光亮清洁操作者准备洗手穿清洁工作服评估器械漂洗达到质量要求干燥方法干燥柜、热风及自然干燥评价按照质量要求进行器械清洗质量的检查NYNNNNYY实施部门感染管理科流程编号单元外科科室AABCDEFG1、开腹胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术采样指征随访填写切口调查数据表手术后发热提前拆线引流、术后24小时后仍用术后随访30天有移植物的手术随访1年标本采样做涂片和培养怀疑感染无切口感染培片胞培片白细细胞培菌养菌片细据表与科室负责监测工作的医护人员进行交流并密切观察与感染有关的因素体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切1、每天由感控人员对数据进行整理核对并录入汇总表2、每月小结并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通发现问题及时改进3、每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会根据手术代码医院医院感染病例监测处理流程实施部门感染管理科流程编号单元感染管理科AABCDEFGHIJ1、填写医院感染病例登记表2、计算机汇总、统计并绘制图标病房或病案室提供病人动态月报表查阅每日微生物阳性结果资料记录疑似病例追踪散发病例各病区1、查阅每日的体温表4、查阅医护交班本5、查阅病历6、与病房医护人员沟通了解病人与感染有关资料7、实际观察病人特别是切开感染病人特殊理床科室输入网2、做好消毒隔离工作*******医院职业暴露处理流程实施部门感染管理科流程编号单元临床科室感染管理科检验科感染管理科节点ABCDEF发生职业暴露抽血追踪及其它跟踪工作填写检验单科室主任或护士长签字本人送检验单到感染管理科接受暴露者防护知识咨询风险评估作出初检验单签字盖章后送检验科科专人负责标本接受按要求进行检验验结果保存结果存档通知受科咨询、用药、追踪围33、75%酒精或者0.5%碘膜应当反复用生理盐水建档*******医院麻醉精神药品安全管理流程实施部门药剂科流程编号单元药剂科医生门诊住院药房1291负责领用发药货到即验至少双人开箱缩短途中时间防丢、防盗无问题*******医院护理质量管理流程实施部门护理部流程编号单元护理部护理质量管理委员会234567每季度护理质量分析至办法研究年度工作计划形成委员会工作总结年度讨论、研究护理质量管理及落实情况提出护护理质量工作重点考评结果3量管理委员会工作计划形成护理质量作计划内、外科护士长每月全质量一次科室护理质评价一次护士长每日组织实施*******医院发生输血反应处理流程实施部门各临床科室流程编号单元护士医师节点12456789输生输血反应停止输血报告医生接到报告后积极对症治疗、抢救如果患者出现心跳呼吸骤停血器报告护士长总值班质量通知输血科电话程封存血袋血液根据医嘱留取血液标本并送检书写护理记录书写医疗记录患方质疑密切观察病情做好患者及家属的解填写不良事件报告表送质控部、医务部、护理部、感染管理科*******医院护理不良事件报告流程实施部门各临床科室、部门流程编号单元护士护士长12345发生护理不良事件长夜间报告班严重差管领导根据情况相关补救措施填写不良事件报告表交重差错或事故24小时内析论提出防范措施警示全科不良事件分析发生原因情况跟踪事件发展情况报严重差错或事故24小时内将一分析和讨论每半年进行汇总分析每月进行不良事件的防范讨论与分析严重不良事件或事4量管理委员会讨论分析对责任人院领导审定有关物品*******医院护理投诉及纠纷处理流程实施部门各临床科室、部门流程编号单元被投诉科室片区、护理部医务科、党支部23护士长接待、安抚、解释并记录投诉内容科内解决解决未解决组织全科护士讨论吸取教训查找原因协调解决有赔偿问题组织全科护士长讨论吸取教训按法定程序进行3出行政处理意见并交院部审定。*******医院护理人员紧急调配流程实施部门各临床科室、部门流程编号单元突发事件护理部护士长节点A245678积极性减少常休假病假、产加倒班仍不能满足工作需要报告片区护士长。协调护理人员支援书面报不能满足工作需要现场办公全院调配有护理执业资格的行管急诊急救一线支援*******医院护理查房工作流程实施部门各临床科室流程编号单元各护理单元管理查房业务查房教学查房节点12345678规章制度执行情况责任计划落实情况护理文件书写质量抽查护理人员对专科知识的掌握检查毒麻药品、急救器材和药品的管理征求病人对护施落实情况护理技术操作情况护理文件书写质量。基础或专科护理技示总即时反馈护士长、科室理小组主持任护士主持4房制度要求查房资料保管*******医院医嘱执行工作流程实施者护理人员流程编号单元医师办公护士责任(管床)护士节点A123