2015年事故案例分析

事故案例汇编赛尔能源公司二〇一六年二月十八日序言为认真贯彻落实徐矿司党办〔2016〕3号关于开展事故反思大讨论活动的通知要求，深刻吸取事故教训，消除事故隐患，促进安全生产，从现在起至3月底深入开展事故反思大讨论活动，现将集团公司2016年1月-2日重伤、死亡事故进行整理汇编，警示职工关爱生命、遵章作业，坚决刹住事故车。以便基层各单位进行事故案例教育，供广大职工学习。案例1：关于百贯沟公司“1·11”钢丝绳伤人事故案例2：三河尖矿“1·19”车辆伤人事故案例3：张双楼煤矿“1·21”运输事故案例4：关于新安煤业“1·28”移变歪倒伤人事故案例5：关于郭家河煤业1306面掉水事故调查及处理的决定案例6：关于百贯沟公司“1·14”全矿停电事故处理的决定案例一：百贯沟公司“1·11”钢丝绳伤人事故2016年1月一、事故经过2016年1月11日夜班，综采工区在1503工作面回撤支架，1时17分左右拉44二、原因分析1.伤者蔡某在钢丝绳牵引受力时进入绳道，定向滑轮劈开，钢丝绳弹出伤人，是造成事故的直接原因。2．班长唐某在拉架时未严格落实措施中“严禁人员进入绳道内”之规定，违章安排蔡某进入绳道拿侧护板销子，是造成事故的主要原因。3．现场安全管理不到位，领导干部把关不严，职工互监互保、安全联保现场未得到落实，是造成事故的重要原因。4．集团公司文件贯彻落实不到位，机电运输专项整治活动开展不细、不实，是造成事故又一个原因。三、处理决定该起事故发生在集团公司年度工作会议刚刚召开不久、机运专项整治活动期间，充分暴露了该公司对集团公司会议精神贯彻不力，工作落实不到位，现场安全监督管理不到位，职工违章指挥、违章作业等问题。根据《集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司〔2015〕11号）第六条之规定，对相关人员处理如下：1．百贯沟煤业副总经理杜昌要，分管矿井机电运输管理工作，对事故的发生负有直接领导责任，给予通报批评，并罚款5000元。2．驻百贯沟煤业安全监察副处长赵建华，分管矿井安全监察工作，对事故的发生负有监察不到位责任，给予通报批评，并罚款5000元。3．百贯沟煤业总经理朱玲方，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。4．百贯沟煤业董事长、党委书记贾敬新，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。对该起事故负有责任的其他人员，由百贯沟公司根据相关规定进行处理，处理结果报集团公司备案。案例二：关于三河尖矿“1·19”2016年一、自然情况西一轨道下山斜巷长350m，巷道倾角24°，使用JY-5型绞车运输，绳径Φ24.5mm，上滑板变坡点至7128轨道巷甩道160m，规定每勾挂3车，特种车辆每钩1车，由准备二区负责管理使用。二、事故经过1月18日矿生产会安排，19日早班由负责该斜巷管理的准备二区为采煤一区松料。19日早班班前会，采煤一区区长王某安排4名职工将-835车场的材料车松至7128轨道巷。约12时30分，采煤一区挂钩工苏某将上车场分别装有35块金属网、35棵2.8m单体、35棵3.15m单体的3三、事故原因1．伤者董某未在信号硐室内，快速下行的车辆掉道侧翻将董某挤伤，是造成事故的直接原因。2．上车场挂钩工苏某，违反该斜巷运输特种车辆只允许挂1车的规定超挂车，是造成事故的主要原因。3．矿领导对安排的工作落实不到位，明确该轨道斜巷及绞车由准备二区管理、使用，但采煤一区现场人员擅自违章作业，是造成事故的重要原因。四、处理决定2015年8月20日1．三河尖矿副矿长许正强，负责矿井安全生产工作，对事故的发生负有直接领导责任，给予通报批评，并罚款5000元。2．三河尖矿副矿长潘立敏，负责矿井机电运输管理工作，对事故的发生负有管理不到位责任，给予通报批评，并罚款5000元。3．驻三河尖矿矿安监副处长王刚，负责矿井安全监察工作，对事故的发生负有监察不到位责任，给予通报批评，并罚款5000元。4．三河尖矿副矿长（主持工作）孟建兵，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。5．三河尖矿党委副书记（主持工作）胡杰，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。对该起事故负有责任的其他人员，由三河尖矿根据相关规定进行处理，处理结果报集团公司备案案例三：张双楼煤矿“1·21”运输事故2016年1月21日夜班，张双楼煤矿-1000m水平西三采区轨道上山发生一起运输事故，造成一名职工头部和胸部严重受伤，经抢救无效死亡。一、事故概况-1000m水平西三采区轨道上山设计长度342米，倾角21.5°，采用锚喷支护，巷道净宽4.2米、净高3.6米。轨道上口安装一台JYB-60/1.25(90KW)电绞，每钩挂车数量为3辆。斜巷上段安装一套简易架空行人装置，长度150米。事故发生地点位于轨道上口向下257米，耙装机后第二道安全门处。轨道下口信号位于耙装机后躲避硐室处，距离第一道安全门9米。2016年1月21日夜班，区长孙某主持召开班前会，安排-1000m水平西三采区轨道上山喷浆、出矸、锚喷支护。到达施工地点后，副班长韦某带领张某、辛某在上部车场准备喷浆料6车。05:00左右，韦某、辛某一同到耙装机后方喷浆机处，韦某安排辛某把勾，韦某到迎头喷浆。第一次3车喷浆料喷完后，由杜某开耙装机装矸，车辆到达上部车场后，运输第二钩喷浆料，喷完浆后继续装完3车矸石，此时已快到下班时间，现场只有4人，班长韦某与耙装机司机等3人至迎头收拾整理喷浆管路，辛某发送信号运输最后1钩矸石，发送完信号后，违章站在从上向下第2辆与第3辆矿车之间，随同矿车一同向上运行。7:35左右，当第3辆矿车运行至耙装机后第二道安全门处，辛某被安全门与矿车挤压，并摔倒在第二道安全门向下1.5米左右，靠近巷道右帮的底板上，造成头部、胸部严重受伤，经全力抢救无效，于10:50死亡。二、事故原因及性质经初步分析，事故原因及性质如下：（一）事故原因直接原因：辛某违章攀爬运行的车辆，被安全门与矿车挤压，造成头部和胸部严重受伤是事故的直接原因。间接原因：1.班前隐患排查不仔细。第二道安全门由于长期运行，摩擦产生裂纹，安全门上升过程中卡住钢丝绳，造成安全门一端距轨面1.1米，加之发送信号前，未按规定确认安全门是否全部升起，导致矿车运行过程中辛某被安全门卡住。2.岗组联保互保不到位。耙装机司机与信号工互保不力，耙装结束后未监护车辆运行。3.现场监督管理不到位，交接班时段安全管控薄弱。现场安全员（瓦安员）提前1个小时离开岗位，未执行现场交接班制度。4、区队安全管理不力，安全教育不到位。职工安全意识不强，现场违章作业行为未得到有效制止和杜绝。（二）事故性质这是一起现场安全管理不到位、职工严重违章造成的责任事故。三、有关要求（一）各煤矿企业要立即开展事故警示教育，将这起事故的经过、原因、教训传达到所属各矿井，贯彻到每个职工，举一反三吸取事故教训，对照查找自身问题，强化安全管理，杜绝违章蛮干，防止同类事故再次发生。（二）要立即组织开展一次运输系统大检查，对运输系统不健全、设备不完好、安全设施不可靠的一律停止作业，制定整改措施，落实整改责任，并严格追究有关部门或个人的相关责任。（三）要认真贯彻落实各岗位、各工种岗位责任制和操作规程，严格规程措施的现场兑现，严厉打击“三违”行为，加强劳动纪律管理，严格交接班制度，确保正规上岗，规范作业。（四）春节将至，各煤矿企业要高度重视冬季的安全生产工作，加强现场管理，落实防寒防冻措施及年终检修措施，强化领导带班值班和关键岗位的值班值守，确保节日期间矿区的安全平稳。案例四：关于新安煤业“1·28”移变歪倒伤人事故2016年1月一、事故概况1204综采工作面走向长度1070m，面长180m，2015年11月份开始回采，已推进200m。巷道设计宽4.5m、高3m（当前由于巷道受压变形宽3m、高1.8m）。移变开关列车位于材料道540m处。由于受巷道底鼓变形影响，矿计划于元月311月25日早班，矿生产副总主持召开了移变开关列车卧底、材料道局部不够高地段卧底整道现场会，安排由掘进二区负责，对移变开关列车段卧底（便于移变开关列车起吊复轨），材料道开关列车向外局部不够高地段进行卧底、整理轨道、做挪移泵站前准备工作。于当日16时下发了会议纪要。1二、事故经过1月28日早班，掘进二区副区长（主持工作）欧阳某在现场安排副班长王某和胡某、贾某、孟某4人负责移变处卧底。孟某卧4#组合开关下长度约1.5米，王某卧5#移变下长度约5米，胡某卧6#移变下长度约5米，贾某卧7#移变下长度约5米，合计约16.5米，卧深0.6米。13三、事故原因（一）直接原因吊挂移变的钢丝绳头固定卡子脱落，移变歪倒，挤压到在一侧卧底的王某，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1．规程措施现场不落实。施工措施中要求每台移变使用两对双绳头固定，绳头使用不少于2道卡子固定，现场使用两对单绳头固定，绳头仅用单道卡子固定，且移变卧底悬空后没有按照措施规定及时垫实道板，是造成事故的主要原因。2．现场安全管理不到位，起重吊拉等危险系数较高的工程无跟班干部现场把关，是造成事故的重要原因。3．安全管理人员对现场措施落实情况检查不仔细、不认真，没有及时发现和整改移变稳固不符合措施要求、未按措施规定及时垫实道板等问题，也是造成事故的重要原因之一。四、相关要求这是一起典型的、低级的集体违章事故，同类型事故重复发生，暴露了部分单位对集团公司最近一系列安全要求贯彻落实不到位，没有真正把别人的事故当作自己的事故来吸取教训，现场安全管理不认真，严重违章、集体违章行为屡禁不止等问题。为迅速扭转安全生产被动局面，刹住事故车，特提出如下要求：1．深刻吸取事故教训。各单位要认真传达近期事故通报，组织开展事故大讨论活动，分析事故发生的原因及防范措施，层层签订安全保证书，真正做到一矿出事故、全局受教育。主要领导要专门召开专题会议，认真研究确保“一节两会”期间安全生产的保障措施，刹住事故车。2．由单位主要领导牵头，立即组织全面安全大检查，检查重点向人的方面倾斜，突出各级管理干部和安全员履职、红线、黄线、“三违”指标完成情况及完成质量检查、不安全人员和不放心岗位排查。各类检查方式由静态向动态转变，加强作业过程中的行为管控，严查管理人员不履职和“三违”行为。3．进一步强化起吊装卸重物作业施工。施工前制定好施工措施，对起吊生根点、起吊方式、作业人员位置、起吊装卸注意事项等必须明确规定，同时应采取有效措施，避免或减少重物起吊作业，消除现场安全管理风险。4．加强节日期间安全管理。春节将至，职工思想活跃，各单位强化干部职工思想稳定工作，严格节日期间干部跟带班作业制度和请销假制度，确保安全生产。加强单项工程零活工程管理，严格执行单项工程“四不干”制度，对关键环节、重要施工项目要看紧盯牢，对于个别安全关键地点要进行具体分析，采取针对性措施。案例五：关于郭家河煤业1306面掉水事故调查及处理的决定2016年1月12日一、事故概况1306工作面位于Ι盘区西翼，回采侏罗系3煤层。走向长1905m，面长235m，平均煤厚13.5m，倾角0~16度。该区域地质水文条件较复杂，运输顺槽受向、背斜构造影响，呈波状起伏，在向、背斜轴部构造应力集中区，工作面顶板压力显现明显，并受到顶板离层水威胁。至元月12日止，工作面已推进1010m。按照工作面防治水设计方案，在X2向斜最低点处建有排水基地，水仓规格12×2.5×2m，总排水量500m3/h，安装BQS100-100/75N排沙泵6台(5开1备)，两趟DN219管路至Ⅰ盘区西翼采区泵房，1趟DN108压风管路作为备用管路。工作面推过该排水基地水仓后，将在工作面向外第2个低洼处建立新的排水基地，并在转载机尾处设立临时排水点，排水能力不小于500m3/h，临时排水点随工作面回采逐步回撤。二、事故经过1月8日早班，1306工作面推进至运输顺槽排水基地水仓里口，综采工区跟班区长顾某在现场向生产指挥中心生产副部长王某请示，要求拆除水仓中的水泵，王某随即同意。1月8、9、10日三天，综采工区拆除水仓中的6台水泵及2趟DN219排水管，将水泵及部分管路外移至距工作面约150m的高岗处，转载机尾只留1台22kW水泵。1月12日早班7:40左右，面上90-100#支架处出现底鼓，底鼓量0.6~0.9m，经卧底处理，工作面继续生产。14:35，工作面125-126#架后尾梁出现淋水。至15:50，淋水面积向上扩大到128#支架，涌水量为7--8m3/h，综采工区启动转载机尾22kW水泵进行排水，同时开始恢复DN219排水管及75kW水泵。17:00，1趟DN219管路、2台75kw水泵开始排水。21:10，工作面顶板压力异常增大，78~123#支架前立柱安全阀全部打开，底板出现底鼓，最大底鼓量1.2m，老塘内瓦斯涌出明显增大，上隅角瓦斯抽放管内浓度从2.5%增大到12.5%，118#架至溜尾均有淋水，并从老塘内向外涌水，估算最大涌水量达400-450m3/h。22:30，运输顺槽内水泵及排水管路逐步恢复，但水位仍不断上涨。至1月13日夜班1:00，运输顺槽增加到5台水泵（4台75kW、1台三、事故原因1．从工作面掉水前发生的大面积矿压显现现象（底鼓、顶板压力异常、老塘瓦斯涌出量增大等）分析，初步判断本次涌水为顶板离层水。之前在1306面采取了电法勘探、可疑顶板砂岩富水异常区施工探放水钻孔、加快工作面推进速度等一系列措施，仍未有效防范事故的发生，是本次事故的客观原因。2．工作面顺槽经打钻探测且推至最洼点没有出现任何突水征兆，管理人员思想麻痹松懈，对顶板离层水防治工作重视不够，相关技术人员虽在生产协调会、地测防治水专业例会上提出1306工作面推过老排水基地前必须完善新排水系统的意见，但没有引起各级管理人员的重视，水仓拆除恰逢工作面突水之前，导致排水工作延误，是导致本次水灾事故扩大、抢险时机延误的重要原因。3．水仓拆除工作安排随意，措施落实不到位。措施规定：必须在新排水基地形成，且在转载机尾保留500m3/h临时排水点后方可拆除老水仓水泵。现场水泵及管路已拆移距原水仓150m以外，转载机尾仅保留有一台22kW四、处理决定经调查分析，认定这是一起因矿压显现、顶板离层水的危害性认识不足，防范措施未落实到位造成的责任事故。依据集团公司非伤亡事故定性标准，构成矿井水文地质专业重大事故。结合陕能化公司处理意见，依据《徐矿集团矿处级管理人员“安全黄线”管理办法》（徐矿司〔2015〕3号）和《徐州矿务集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司〔2015〕11号）第11条之规定，对相关责任人处理建议如下：1．郭家河煤业总工程师林来彬，分管矿压、顶板离层水防治工作，对事故的发生负有直接领导责任，触及“安全黄线”第8条，给予“黄牌”警告。2．郭家河煤业副总经理徐基文，代理矿井安全生产管理工作，对事故的发生负有管理不到位责任，给予通报批评，并罚款3000元。3．郭家河煤业总经理周平，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。4．郭家河煤业董事长兼党委书记董正坤，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。5．陕西能化公司总经理兼总工程师杨茂田，对事故的发生负有监督管理不到位责任，给予罚款1000元。对本次事故负有责任的科、区级管理人员由郭家河煤业公司按相关规定进行追查处理，处理结果报集团公司备案。徐矿集团办公室2016案例六：关于百贯沟公司“1·14”全矿停电事故处理的决定2016年1月14日一、事故经过元月14