腹膜透析超滤治疗

关于腹膜透析超滤治疗液体清除1. 血透和腹透中强调了溶质清除目标而忽视 了液体清除2. 透析病人中心血管并发症死亡率高(增加 20倍)提示体液容量和血压的控制十分重要3. 透析病人中高血压的高发生率提示液体清 除是不充分的4. 高转运的CAPD病人由于液体超负荷导致更 高的死亡率第2页,共48页，星期六，2024年，5月ESRD病人死亡原因分析

(加拿大1996)第3页,共48页，星期六，2024年，5月低转运CAPD病人生存率更高第4页,共48页，星期六，2024年，5月超滤的生理学腹膜的三孔理论:大孔,小孔,超小孔超小孔(水通道蛋白)只转运水分子,而无溶质的进出所以与钠的筛选有关由于葡萄糖可以自由地通过小孔,因而葡萄糖主要靠超小孔产生渗透作用.第5页,共48页，星期六，2024年，5月超滤决定因素的生理学1. 渗透梯度(葡萄糖)2. 折反系数(葡萄糖)理想的为1.0,但葡萄糖的非常低，为0.023. 超滤系数(LpA)有效腹膜面积(A)膜的水通透性(Lp)4. 静水压(毛细血管对腹腔内+渗透梯 度)第6页,共48页，星期六，2024年，5月腹腔液体的吸收直接通过淋巴回吸收也可先吸收到组织中，然后通过淋巴组织和毛细血管被清除吸收以上两个过程都是“短时大流量”,由于腹腔内溶质和液体被清除，此过程明显减少第7页,共48页，星期六，2024年，5月PD病人的净超滤净超滤是超滤量减去液体吸收量临床上我们只能通过改变渗透梯度和渗透剂控制病人的净超滤第8页,共48页，星期六，2024年，5月临床实践中超滤的决定因素1. 葡萄糖浓度2.

腹透液存留时间3.

腹膜的转运类型第9页,共48页，星期六，2024年，5月APD-葡萄糖浓度对超滤的影响第10页,共48页，星期六，2024年，5月临床实践中超滤的决定因素1. 腹透液中葡萄糖浓度2.

腹透液存留时间3.

腹膜转运类型第11页,共48页，星期六，2024年，5月超滤的治疗超滤的多少依赖于时间超滤率在每次交换开始时最大，在2-3小时到达最高峰必须平均分配每次交换的时间最长存留时间不能超过8-9小时长时间存留时应用高浓度的葡萄糖腹透液第12页,共48页，星期六，2024年，5月CAPD-

存留时间和浓度对超滤的影响第13页,共48页，星期六，2024年，5月APD-存留时间和浓度对超滤的影响第14页,共48页，星期六，2024年，5月临床实践中超滤的决定因素1. 腹透液中葡萄糖浓度2.

腹透液存留时间3.

腹膜转运类型第15页,共48页，星期六，2024年，5月腹膜平衡试验(PET)

标准化建议

做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位透析液留腹0,2和4小时时取透析液标本,测定透析液中

Ur,Cr,Gl和Na浓度在透析液留腹2小时时,取血标本测定其

Ur,Cr,和

Na浓度4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引流出来,并记录引流量第16页,共48页，星期六，2024年，5月腹膜平衡试验

解释计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的

D/Do值根据4个小时的D/P肌酐值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运、和低转运总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间第17页,共48页，星期六，2024年，5月PeritonealEquilibrationTest第18页,共48页，星期六，2024年，5月腹膜平衡试验

高转运的病人适于用短时间留腹-行APD白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行

CAPD或APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显第19页,共48页，星期六，2024年，5月体液超负荷体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出第20页,共48页，星期六，2024年，5月体液超负荷的原因超滤失败(UFF)顺应性差摄入过量的盐使用的透析液浓度不恰当无尿机械性的原因第21页,共48页，星期六，2024年，5月超滤失败的分型I型超滤失败

腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败腹膜低转运腹膜面积减少第22页,共48页，星期六，2024年，5月超滤失败的分型（续）III型超滤失败高淋巴回流率IV型超滤失败水通道蛋白功能失常第23页,共48页，星期六，2024年，5月超滤失败I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延长而增多II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见III型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确一般来说，失超滤的一年发生率<3%，三年为9.5%，六年中为30%第24页,共48页，星期六，2024年，5月多聚葡萄糖透析液

(7.5%多聚葡萄糖)葡萄糖多聚体分子量为16,800，渗量为285mOsm/kg在胶体渗透压作用下，通过腹膜上的小孔发生超滤作用葡萄糖主要是通过超小孔起作用，因为超小孔没有超滤发生，所以没有钠的筛选因为多聚葡萄糖不弥散入血，所以胶体梯度和超滤作用得以维持第25页,共48页，星期六，2024年，5月多聚葡萄糖透析液

(7.5%多聚葡萄糖)（续）长期存留时效果更明显(如CAPD夜间留腹,

APD白天留腹)因为高转运的病人腹膜面积较大，所以效果最好通过淋巴管吸收(短时大流量)第26页,共48页，星期六，2024年，5月体液超负荷的定义体液超负荷是多种原因引起的临床综合症是不能维持目标体重和无水肿状态的结果目标体重是根据临床确定并经常变化的-根据临床检查，血压评估和实践验证第27页,共48页，星期六，2024年，5月体液超负荷的评估1. 首先要收集病人的病史，询问病人的尿量，液体摄入量，病人每次交换顺应性和体重增加的方式2.然后进行体检，决定体液超负荷的程度，是否存在疝气或渗漏第28页,共48页，星期六，2024年，5月体液超负荷的评估3. 检查PD病人的以往记录，比较病人的体重，所用透析液的浓度和超滤量4.

进行一次短时交换，观察液体灌入和流出的情况，评估导管的功能和超滤量第29页,共48页，星期六，2024年，5月改善PD患者体液调控的12种措施1. 早期开始腹透2.

保护残余肾功能3.

每次用大剂量髓袢利尿剂，保持尿量4.

对病人进行宣教，说明限制盐和水的摄入，控 制水肿和体重增加的意义第30页,共48页，星期六，2024年，5月改善PD患者体液调控的12种措施

(cont)5. 适当使用高浓度的透析液6. 注意病人的腹膜转运功能7. 高转运和高平均转运的病人可考虑使用 APD技术8. 如果CAPD病人发生夜间负超，可使用夜间 交换装置第31页,共48页，星期六，2024年，5月改善PD患者体液调控的12种措施

(cont)9. APD白天短期存留-长时间存留可以达到充 分的清除和短时间存留可达到足够超滤10. 用多聚葡萄糖可以使CAPD和APD达到长期 存 留11. 经常对病人的目标体重进行重新估计12. 当液体清除不能达到降低血压的效果时，才 用抗高血压药物第32页,共48页，星期六，2024年，5月腹膜功能的保护措施避免腹膜炎即时有效地治疗腹膜炎尽可能少用高浓度葡萄糖透析液用生物相容性高的腹透液第33页,共48页，星期六，2024年，5月ISPDADHOC委员会对液体调控的意见1998在

Dr.S.Mujais和Dr.K.Nolph的领导下第一次会晤是一个国际性组织，有16位成员报告正在准备中第34页,共48页，星期六，2024年，5月第35页,共48页，星期六，2024年，5月第36页,共48页，星期六，2024年，5月第37页,共48页，星期六，2024年，5月第38页,共48页，星期六，2024年，5月第39页,共48页，星期六，2024年，5月第40页,共48页，星期六，2024年，5月第41页,共48页，星期六，2024年，5月第42页,共48页，星期六，2024年，5月第43页,共48页，星期六，2024年，5月治疗方法准则第44页,共48页，星期六，2024年，5月病例分析50岁老年女性病人，PET为高转运CAPD4x2.5L透析2年残余肾功能降为0，出现体液超负荷状况和夜间透析液负超。(每天超滤为1.5L)第45页,共48页，星期六，2024年，5月病例分析

cont’d改换透析治疗方式

APD5x2.5L,但清除率低

Kt/V1.8CrCl45L/wk白天增加一次