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捐献角膜信息登记表眼库名称眼库24小时联系固定电话眼库24小时联系手机眼库联系邮箱捐献者当前所在省/直辖市/自治区捐献者所属医院姓名出生日期年月日时分秒年龄性别国籍/地区证件类型证件号码捐献者家属姓名家属与捐献者关系□父母□配偶□子女□其他病人本人同意捐献眼球/角膜□同意□不同意□由于临床或其他原因，无法了解病人本人的捐献意愿病人是否向其家属或其他人表达其捐赠意愿□是□否□未知病人配偶、父母及成年子女是否同意捐献者身故后捐献眼球/角膜□是□否□未知艾滋病病毒抗体(Anti-HIV)□阳性□阴性□不能确定□未检测□未知乙型肝炎表面抗原HBsAg□阳性□阴性□不能确定□未检测□未知Anti-HBs□阳性□阴性□不能确定□未检测□未知抗乙型肝炎核心抗体Anti-HBc□阳性□阴性□不能确定□未检测□未知抗丙型肝炎病毒抗体Anti-HCV□阳性□阴性□不能确定□未检测□未知快速血浆反应素环状卡片试验-性病研究实验室试验（如梅毒）□阳性□阴性□不能确定□未检测□未知现病史□有□无□未知家族史□有□无□未知既往史□有□无□未知个人史□有□无□未知捐献者死亡日期时间年月日时分秒死亡原因□创伤□中毒□脑血管意外□脑肿瘤□低氧性脑损伤□其他（请注明）眼球/角膜获取手术团队单位名称获取材料类型□眼球□角膜获取时间年月日时分秒获取后是否规范冷藏条件下转运□是□否获取后转运保存方式□湿房保存□中期保存□其他获取眼别□双眼□左眼□右眼角膜材料是否已经保存□是□否角膜材料编号保存日期时间角膜保存方式□湿房保存□中期保存□干燥保存角膜评估日期时间年月日时分秒巩膜环宽度（mm）角膜直径（mm）透明区直径（mm）晶体类型□人工晶体眼□无晶体眼□有晶体眼上皮层是否完整光滑□是□否基质层是否清亮□是□否后弹力层有无皱褶及缺损□有□无□未知内皮层有无压力线及缺损□有□无□未知内皮细胞密度个/mm2可应用范围□PK□EK□ALK□治疗性获取的目的□用于人体移植□其他目的（请指明）分配状态□正在匹配中□匹配完成-没有找到合适的等待者□匹配完成-等待回复□分配结束，已分配□分配结束，未分配

强制中止□匹配完成-接受角膜分配通知书后退回处理结果□撤回捐献同意□获得捐献同意，但最终无获取□获得捐献同意，通过系统分配，并已用于人体角膜移植（受者移除等待名单时，系统自动选择）□获得捐献同意，眼球/角膜已获取，但无用于人体移植受体姓名受体国籍/地区受体证

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